Patientendemonstratie M. Vlooswijk 15 – 2 – 2006

1. Patientendemonstratie M. Vlooswijk 15 – 2 – 2006

2. Patient X, 31 jaar • Second opinion Weert • A: Sinds 6 mnd klachten: • Plots tintelingen / doof gevoel beide voeten • In enkele dagen opgekropen tot a/d taille • Normale kracht, wel snel vermoeide benen (‘verzuren’) • Analyse Weert: • EMG: vertraagde geleiding n. ulnaris / medianus / peroneus communis bdz, passend bij PNP • MRI-ThWK: kleine syrinx Th7-Th9, degeneratieve afwijkingen, geen RIP • Vitamine B12 130 (142-725) • Start vitamine B12 suppletie

3. Vervolg casus • Beloop: na 3 wk vit B12 klachten verminderd • Nu: tintelingen / doof gevoel tenen, mn ‘s avonds last • Mictie / defecatie ongestoord • Geen sicca syndroom, opvliegers, brandend gevoel, impotentie • VG: blanco • Intox: alcohol -, roken-, drugs- • Wel op feestjes lachgas gebruikt … bij navraag: gedurende een jaar; elke zaterdag; 30-40 ballonnen voldoende voor 25-30 inhalaties van enkele seconden

4. Vervolg casus • NO: • Voetheffersparese 4+/4+ • Subjectief doof gevoel tenen / voetrug bdz. Vitale sensibiliteit intact (KPD). Vibratiezin verminderd a/d tenen. • Areflexie armen en benen • Overige geen afwijkingen

5. Vervolg casus • DD snel progressieve sensibiliteitsstoornissen met areflexie • Guillain Barre / CIDP • Polyneuropathie obv vitamine B12 deficientie • Syringomyelie • Demyeliniserende aandoening

6. Vervolg casus • Aanvullend onderzoek: • MRI-WK: kleine syrinx Th7-9 • SSEP: geen centrale sensibele geleidingsstoornis • EMG: • LP: • Leuco’s 1, ery’s 2816, geen bacterien • Normaal glucose en totaal eiwit • Lues – • Geen maligne cellen

9. Vervolg casus • Conclusie: (Axonale) polyneuropathie obv vitamine-B12 deficientie bij lachgas-abusus

10. Vitamine B12 deficientie • Definitie • Symptomen • Etiologie • Pathofysiologie • Differentiaal diagnose • Aanvullende diagnostiek • Beleid • Terug naar casus • Literatuur

11. Definities • Vitamine B12 = (alle biologisch actieve moleculen die gerelateerd zijn aan) cyanocobalamine • Normaalwaarden azM: 150-630 pmol/L

12. Symptomen • Hematologisch • Macrocytaire anemie en megaloblastaire beenmergveranderingen • Gastrointestinaal • Glossitis (‘beefy red’ tongue), soms diarree • Psychiatrisch • Spectrum: depressie / MCI vs dementie • Dementie bij vit B12 deficientie verbetert niet bij suppletie • Neurologisch

13. Symptomen: neurologisch • Paresthesieen, mn benen: vaak in begin • Gecombineerde strengziekte: • Myelopathie mn achter- en zijstrengen • Perifere neuropathie • Klinisch: gestoorde vibratiezin en positiezin, evt ataxie • Zelden: spasticiteit (5%), autonome verschijnselen • Neuritis optica

14. Etiologie • Pernicieuze anemie = gebrek aan intrinsic factor tgv immuungemedieerde destructie parietale cellen v/d maag • Dieet: veganisten, ouderen • Gastro-intestinaal: gastrectomie, gastritis, distale ileum problematiek • Functionele deficientie: inhalatie distikstofmonoxide (lachgas) • Erfelijke / genetische aandoening: mutaties in eiwitten betrokken bij B12-absorptie / mutatie in gen voor intrinsic factor

15. Pathofysiologie • Functies cobalamine: • Cofactor bij omzetting homocysteine in methionine • Nodig bij omzetting methylmalonyl-CoA in succinyl-CoA Dus bij cobalamine-deficientie stijgen homocysteine en methylmalon-zuur (MMA) in het bloed • Hematologische en gastrointestinale problemen: Gebrek aan methionine  gestoorde DNA-synthese in snel delende cellen beenmerg en maagdarmkanaal • Foliumzuur wordt onbruikbaar voor purinesynthese • Blokkeert vorming v/e cofactor in purinesynthese Foliumzuursuppletie maakt hematologische en GI effecten ongedaan

16. Vervolg pathofysiologie • Neurologische problemen • Omgekeerd evenredige correlatie met ernst van anemie en macrocytose • Mechanisme niet geheel bekend, twee hypothesen: • Gestoorde methioninesynthese  tekort S-adenosymethionine nodig voor synthese myeline fosfolipiden • Ophoping van precursors van succinyl-CoA  abnormale incorporatie in ‘branched-chain’ vetzuren  abnormale myelinisatie

17. Differentiaal diagnose • Alle aandoeningen met subacute-chronische neuropathie of myelopathie: • Multipele sclerosis • Neuroborreliose • Neurolues • HIV

18. Aanvullende diagnostiek • Lab: • Serum vitamine B12 • Neurologisch significante deficientie kan reeds bij laag-normale waarden • Gemeten wordt totale hoeveelheid; transcobalamine II gebonden fractie is fysiologisch belangrijker • Bij twijfel: serum homocysteine en methylmalonzuur (verhoogd) • Via internist: evt Schilling test • EMG: motorische en sensibele axonopathie • Sensorisch > motorisch • Distaal > proximaal • Normale geleidingssnelheden

19. Beleid • Bij neurologische verschijnselen: minimaal 4 I.m. injecties met 1000ug cyanocobalamine in twee weken • Pernicieuze anemie: • 1000 ug cyanocobalamine i.m. elke 1-3 mnd • Dagelijkse orale suppletie

20. Terug naar onze casus • Lachgas (N2O) inactiveert cobalamine irreversibel • Blootstelling aan lachgas bij (borderline) vit. B12 deficientie kan binnen dagen – weken neurologiche verschijnselen geven • Chronisch gebruik als recreatiedrug kan ook neurologische symptomen van vit. B12 deficientie geven, ondanks normale vit. B12 waarden • In dierexperimenten naar vit. B12 deficientie wordt lachgas gebruikt om deze te induceren • Prognose: meestal neurologische verbetering < 3 mnd, daarna nog verdere verbetering mogelijk. Bij ernstige aandoening kunnen forse restverschijnselen blijven bestaan.

21. Literatuur • P.J. Bosque. Vitamin B12 deficiency. Www.medlink.com • M.S. Duffield. Demyelinisation in the spinal cord of vitamin B12 deficient fruit bats. Comp. Biochem. Physiol. 1990 Vol. 96C:291-97 • D.G. Savage, et.al. Neurological complications of acquired cobalamin deficiency: clinical aspects. Baillieres Clin Haematol. 1995 Sep; 8(3):657-78 • R.T. Louis-Ferdinand. Myelotoxic, neurotoxic and reproductive adverse effects of nitrous oxide. Adverse Drug React Toxicol Rev. 1994;13(4):193-206