D finitions
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Définitions…. Crise d’épilepsie: symptôme d’un dysfonctionnement cérébral lié à une décharge neuronale excessive Epilepsie: maladie caractérisée par la récurrence de crises d’épilepsie, dites spontanées. Traitement antiépileptique. Disparition totale des crises Monothérapie +++

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Presentation Transcript


D finitions

Définitions…

  • Crise d’épilepsie: symptôme d’un dysfonctionnement cérébral lié à une décharge neuronale excessive

  • Epilepsie: maladie caractérisée par la récurrence de crises d’épilepsie, dites spontanées


Traitement anti pileptique

Traitement antiépileptique

  • Disparition totale des crises

  • Monothérapie +++

  • Pas d’effets secondaires

  • Vie sociale normale

  • Choix du traitement fonction de :

    • Mode d’action

    • Profil pharmacocinétique (métabolites, interactions, dosages…)

    • Formes galéniques

    • Efficacité par rapport au type de crise ou d’épilepsie

    • Effets indésirables (doses dépendants? Tératogénicité? Chroniques?...)

    • Du terrain, du contexte, du médecin

OBJECTIFS


Mode d action des m dicaments anti pileptiques mae 1

Mode d’action des médicaments antiépileptiques MAE (1)

  • Mécanismes de l’épileptogenèse

    • Hyperexcitabilité neuronale intrinsèque

      • Anomalies innées ou acquises au niveau de la membrane cellulaire, des canaux ioniques voltage dépendants

    • Phénomènes interneuronaux

      • Défaut d’inhibition synaptique GABA-ergique

      • Augmentation de l’excitation synaptique (glutamate)


Mode d action des m dicaments anti pileptiques 2

Mode d’action des médicaments antiépileptiques (2)

  • Les MAE ont plusieurs modes ou sites d’action au niveau neuronal ou interneuronal

    • Modification des flux ioniques (canaux Na, Ca voltages dépendants)

    • Modulation activité synaptique (quantité de neurotransmetteur disponible, interaction avec le récepteur spécifique)


Mode d action des m dicaments anti pileptiques 3

Mode d’action des médicaments antiépileptiques (3)

  • Diminuer les phénomènes excitateurs

    • Blocage des canaux Na

      • Ex : acide valproïque (DEPAKINE)

    • Blocage des canaux Ca T

      • Ex : ethosuximide (ZARONTIN)

    • Diminution de la libération des acides aminés excitateurs

      • Ex : lamotrigine (LAMICTAL)

    • Modulation des canaux calciques


Mode d action des m dicaments anti pileptiques 4

Mode d’action des médicaments antiépileptiques (4)

  • Renforcer les phénomènes inhibiteurs

    Neurotransmission GABA-ergique :

    • Augmenter le contenu cérébral en GABA

      •  synthèse DEPAKINE

      •  dégradation vigabatrin (SABRIL)

    • Action au niveau du récepteur post-synaptique

      GABA-A

      • Ouverture du canal chlore (+ affine, + fréquente, et + longue) : BZD, Phénobarbital (GARDENAL)…


Strat gie th rapeutique

Stratégie thérapeutique

  • Abstention de ttt?

  • Débuter par une monothérapie

  • Choix ttt fonction du syndrome épileptique

  • Si inefficacité ou intolérance :

    • Changer de monothérapie

    • Mettre en place une bithérapie

  • Pharmacorésistance

    • Différent de pharmacodépendance +++

      • Epilepsie incomplètement contrôlée par un ttt médical adapté et bien conduit

      • Persistance de crises invalidantes

      • Ou épilepsies contrôlées au prix d’effets indésirables inacceptables

      • 20% de l’ensemble des épilepsies et 50% des épilepsies partielles


Mae en fonction du type de crise

MAE en fonction du type de crise

  • Epilepsie généralisée

    • Monothérapie : DEPAKINE, LAMICTAL, KEPPRA

    • Si bithérapie : BZD, EPITOMAX

  • Epilepsie partielle

    • Monothérapie : TEGRETOL, DEPAKINE, LAMICTAL, NEURONTIN, KEPPRA

    • Bithérapie : EPITOMAX, SABRIL LYRICA…

  • Epilepsie indeterminée

    • Monothérapie : DEPAKINE, LAMICTAL


Les anciens mae 1 anti pileptiques majeurs

Les anciens MAE (1) « Antiépileptiques majeurs »

  • Acide valproïque DEPAKINE

    • Actif sur tous les types de crises

    • Bonne tolérance

    • Peu d’interactions médicamenteuses

    • Formes LP: 1 prise par jour possible!!

    • EI : prise de poids parfois importante, perte de cheveux, tremblements, nausées, vomissements, hépatite (rare), tératogène (!!)…


Les anciens mae 2

Les anciens MAE (2)

  • Carbamazepine TEGRETOL

    • Actif sur tous les types de crises sauf absences typiques

    • Bonne tolérance

    • Formes LP : 1 à 2 prises par jour possible

    • Nombreuses interactions médicamenteuses (dont dextropropoxyphène (DIANTALVIC)

    • EI: sensation de malaise général, lassitude, difficultés de concentration (début de ttt) et aussi : réactions cutanées, troubles digestifs, somnolences, vertiges, anomalies des lignées sanguines...


Les anciens mae 3

Les anciens MAE (3)

  • Phénobarbital GARDENAL

    • Actif pour toutes les formes d’épilepsie sauf le « petit mal » (absences typiques)

    • Efficace +++

    • Une prise par jour

    • Effets indésirables : somnolence, fatigue, dépression, troubles cognitifs, hépatites (rare)

    • Nombreuses interactions médicamenteuses : surveillance+++,

    • Risque de recrudescence des crises à l’arrêt du ttt


Les anciens mae 4

Les anciens MAE (4)

  • Phénitoïne DI-HYDAN

    • Actif pour toutes les formes d’épilepsie sauf le « petit mal » (absences typiques)

    • Efficace en IV pour les états de mal convulsifs

    • Marge thérapeutique étroite : surveillance

    • Effets indésirables fréquents : hypertrophie gingivale, hirsutisme, nausées, vomissements, signes comportementaux, signes cutanés

    • Interactions médicamenteuses +++ surveillance

    • Difficile à manier


Les nouveaux mae 1

Les nouveaux MAE (1)

  • Mis sur le marché en 1994 pour les premiers, jusqu’en 2004 pour le dernier….

  • Efficacité au moins comparable aux anciens MAE

  • Dans l’ensemble mieux tolérés

  • Élargissement des moyens thérapeutiques

  • Beaucoup moins d’interactions médicamenteuses +++


Les nouveaux mae 2

Les nouveaux MAE (2)

  • SABRIL (vigabatrin)

    • En association ++

    • Ttt des E. partielles résistantes si pas d’autres alternative

    • Prise de poids +++, troubles du champs visuel

  • NEURONTIN (gabapentine)

    • En monothérapie de 1ère intention ou substitution

    • En association si monothérapie insuffisante

    • Ttt des E. partielles

    • Fatigue, somnolence, prise de poids, troubles digestifs

    • peu d’interactions avec MAE mais surveillance si IR


Les nouveaux mae 3

Les nouveaux MAE (3)

  • LAMICTAL (lamotrigine)

    • En monothérapie de 1ère intention ou substitution

    • En association si monothérapie insuffisante

    • Ttt des E. réfractaires

    • Nausées, vomissements, rash cutané, céphalées, vertiges, sd de Stevens-Jonhson

  • KEPPRA (lévétiracétam)

    • En monothérapie de 1ère intention ou substitution

    • En association si monothérapie insuffisante

    • Ttt d’appoint en association avec d’autres MAE des crises partielles

    • existe en forme injectable si prise orale impossible

    • Somnolence, céphalées, irritabilité...


Les nouveaux mae 4

Les nouveaux MAE (4)

  • LYRICA (prégabéline)

    • Ttt des E. partielles en addition à d’autres MAE, lorsque ceux-ci sont insuffisamment efficaces

    • Somnolence, vertiges, prise de poids

  • GABITRIL (tiagabine)

  • EPITOMAX (topiramate)

  • TRILEPTAL (oxcarbamazépine)


Interactions m dicamenteuses 1

Interactions médicamenteuses (1)

  • MAE et contraception

    • pas de modification de l’activité des contraceptifs oraux

      DEPAKINELAMICTAL

      NEURONTINSABRIL

      GABITRILZARONTIN

    • diminution de l’activité des contraceptifs oraux

      GARDENALDI-HYDAN

      TEGRETOLEPITOMAX

      TRILEPTALMYSOLINE


Interactions m dicamenteuses 2

Interactions médicamenteuses (2)

  • MAE entre eux (quelques exemples…)

    • GARDENAL :

      • son taux est augmenté par DEPAKINE,

      • il diminue l’efficacité de tous les MAE

    • DI-HYDAN :

      • action réciproque avec TEGRETOL et GARDENAL (diminution de chacun)

      • diminue l’efficacité des autres MAE

    • DEPAKINE :

      • augmente les taux de GARDENAL, LAMICTAL, TEGRETOL

    • TEGRETOL :

      • action réciproque avec DI-HYDAN et LAMICTAL


Interactions m dicamenteuses 3

Interactions médicamenteuses (3)

  • MAE et autres médicaments :

    • GARDENAL diminue l’efficacité des psychotropes, des antivitamines K, contraceptifs oraux

    • Di HYDAN diminue l’efficacité des antivitamines K, contraceptifs oraux

    • DEPAKINE voit son efficacité diminuée par la méfloquine (antipaludéen)

    • TEGRETOL interagit avec le dextroproxyphene, les macrolides (antibiotiques), les antivitamines K, les conntraceptifs oraux, le lithium, la clozapine, certains antidepresseurs (PROZA? DEROXAT), certains antihypertenseurs (diltiazem, vérapamil)

    • Aprmi les nouveaux antiépileptiques, seuls EPITOMAX (topiramate) et TRILEPTAL (oxcarbamazepine) présentent une interaction majeure avec les contraceptifs oraux.


Effets ind sirables 1

Effets indésirables (1)


Effets ind sirables 2

Effets indésirables (2)


Surveillance du traitement 1

Surveillance du traitement (1)

  • Surtout clinique

    • Nombre de crises?

    • Effets indésirables??

  • Dosages plasmatiques

    • Utiles pour adapter la posologie (initiation de TTT, changement de thérapie, interaction médicamenteuse…)

    • Utiles pour vérifier les dosages en cas de marge thérapeutique étroite

    • Et pour vérifier l’observance du patient (qd persistance des crises malgré ttt bien prescrit)


Surveillance du traitement 2

Surveillance du traitement (2)

  • Surveillance biologique en fonction des MAE:

    • NFS, plaquettes, bilan hépatique….

  • EEG

    • Environ 1 mois après l’instauration du ttt, puis une fois par an

  • Arrêt du ttt:

    • Peut être proposé quand pas de crises depuis 2 à 5 ans et au mieux avec EEG normal

    • Toujours progressif +++ (plusieurs mois)

    • si récidive : reprise ttt antérieur possible, qui reste efficace


Grossesses et enfants

Grossesses et enfants

  • Grossesse

    • Si pas de crises depuis plusieurs années

    • Modifier TTT?

      • Certains MAE sont tératogènes

      • Éviter DEPAKINE (spina bifida)

    • Monothérapie

    • Posologie minimale efficace le 1er trimestre

    • Fragmentation des doses, utilisation des formes retard

    • Surveillance échographique

  • Enfant

    • Epilepsies généralisées : MICROPAKINE

    • Epilepsies partielles : TRILEPTAL, EPITOMAX, NEURONTIN

    • hors AMM...


La crise convulsive

La crise convulsive

  • Les traitements injectables :

    • BENZODIAZEPINES, voir les propriétés dans les diapo suivantes

      • VALIUM

      • RIVOTRIL

    • GARDENAL : utilisé en complément des benzodiazépines pour son action plus prolongée

    • PRODOLANTIN (fosphénytoïne sodique, précurseur de la phénitoïne (DI-HYDAN)) utilisé en complément des benzodiazépine pour son action plus prolongée

      Cf les diapo précédentes pour les propriétés de GARDENAL et PRODILANTIN (mêmes propriétés que DI-HYDAN).


Crise convulsive et benzodiaz pines 1

Crise convulsive et Benzodiazépines (1)

  • VALIUM (diazépam) - RIVOTRIL (clonazépam)

  • Indications :

    • État de mal épileptique (avec relais d’un antiépileptique d’action prolongée type phénobarbital, phénitoïne car efficacité diminue après plusieurs mois)

    • Crise d’épilepsie

    • Agitation, prévention des convulsions hyperthermiques pour RIVOTRIL

  • Propriétés :

    • Benzodiazepines ayant un effet anticonvulsivant, anxiolytique, sédatif, myorelaxant

    • Utilisés en 1ère intention dans l’état de mal épileptique et la crise d’épilepsie pour leur action rapide+++


Crise convulsive et benzodiaz pines 2

Crise convulsive et Benzodiazépines (2)

  • Effets indésirables

    • Fonction de la poso et de la sensibilité individuelle:

      Somnolence, troubles de la concentration, sensations ébrieuses…

    • Si utilisation prolongée ou forte dose:

      Développement d’une tolérance, risque de dépendance psychique et physiques avec Sd de sevrage à l’arrêt du TTT

    • Surdosage :

      • État ébrieux, somnolence, coma, dépression respiratoire

      • Antidote : flumazenil(ANEXATE)


Crise convulsive et benzodiaz pines 3

Crise convulsive et Benzodiazépines (3)

  • Précautions d’emploi

    • Prudence si insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire…

    • Avoir matériel de réanimation respiratoire

    • Grossesse :

      • éviter, sauf nécessité absolue au 1er trimestre (risque tératogène faible)

      • Eviter les fortes doses au 3è trimestre (risque de détresse respiratoire du nouveau-né)

    • Allaitement: éviter

  • Interactions médicamenteuses

    • Peu nombreuses


Crise convulsive et benzodiaz pines 4

Crise convulsive et Benzodiazépines (4)

  • Modalités d’administration :

    • Administration intra-rectale :

      • VALIUM : action plus rapide (en 2 à 3 minutes), préférer cette voie pour le ttt de la crise convulsive du nourrisson, de l’enfant

    • Administration IV Lente, IM

      • VALIUM (délai d ’action : 5 min)

      • RIVOTRIL (délai d ’action : 5 min)

      • Voie IM douloureuse


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