1 / 55

G üncel ESA Uygulamaları

G üncel ESA Uygulamaları. Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi. Hedef. Kronik böbrek hastalığı (KBH) anemisi ve tedavisinin klinik sonuçlara etkisini bilmek, KBH anemisinin ESA’larla tedavisine kanıta dayalı tıp uygulamaları temelinde yaklaşımı öğrenmek. Plan.

onslow
Download Presentation

G üncel ESA Uygulamaları

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Güncel ESA Uygulamaları Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. Hedef • Kronik böbrek hastalığı (KBH) anemisi ve tedavisinin klinik sonuçlara etkisini bilmek, • KBH anemisinin ESA’larla tedavisine kanıta dayalı tıp uygulamaları temelinde yaklaşımı öğrenmek.

  3. Plan • Epidemiyoloji / Fizyopatoloji • ESA tedavisinin sonuçları • Klinik kılavuzlar/öneriler • Güncel uygulamalar

  4. KBH’de anemi sıklığı Levin A. Kidney Int 61 (Suppl 80):S35-S38, 2002.

  5. KBH’de anemi sıklığı Yeni HD hastaları %37.9 %35.1 %17.1 %9.9 <8.0 8.0-9.9 10.0-11.9 >12.0 TND Kayıt Sistemi verileri. Registry, 2008.

  6. Anemi etyolojisi • Kemik iliği baskılanması Göreceli EPO yetersizliği / direnci İnflamatuvar sitokinler Apopitozis / eritroid öncülerde azalma • Demir yetersizliği Malnütrisyon Absorpsiyon azalması GIS kayıpları (ASA, NSAID) İyatrojenik (sık kan örneklemesi) • Hemodilüsyon(su ve sodyum retansiyonu) Rao M and Pereira BJG. Kidney Int 68:1432-38, 2005 Lewis BS, et al. Nephrol Dial Transplant 20(Suppl 7):vii3-6, 2005

  7. Aneminin sonuçları Depresyon Angina LVH KKY Miyopati KBH progresyonu Morbidite Mortalite Egzersiz kapasitesi Koagülasyon İmmün yanıt Kognitif fonksiyon Seksüel fonksiyon İştah/Nütrisyon Gelişme (çocuk) Yaşam kalitesi Gomez JML and Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002

  8. Aneminin klinik sonlanımlara etkisiGenel toplum >1 Milyon Medicare bireyi( >67y ) 1-yıllık mortalite Anemi % 8 KBH % 8 KKY %13 Hiçbiri%4 Hepsi %23 Herzog CA, et al. J Card Fail 10:467-72, 2004

  9. Aneminin klinik sonlanımlara etkisiKBH-diyaliz öncesi • Risk artışı: Mortalite KVH(SVH, SVD, KKY) KBH progresyonu

  10. Aneminin klinik sonlanımlara etkisiKBH-diyaliz öncesi • 246 hasta, 12 ay izlemde, >%20 SVKİ artışı OR Hb 0.5 g/dL 1.32 • 853 erkek hasta, Mortalite and SDBY Hb<12 g/dL 1.97 Hb<11 g/dL 2.57 Levin A, et al. Am J Kidney Dis 27:347-54, 1996 Kovesdy CP, et al. Kidney Int 69:560-64, 2006

  11. Aneminin klinik sonlanımlara etkisiKBH-diyaliz öncesi (RENAAL) Shahinfar S, et al. Kidney Int 67(Suppl 93):S48-S51, 2005

  12. Aneminin klinik sonlanımlara etkisiSDBY Mortalite • 432 hasta Hb 1 g/dL %14 Foley RN, et al. Am J Kidney Dis 28:53-61, 1996. • 93.087 hasta Hb (g/dL) <10 %64 Hb (g/dL)12-13 %21 Roberts TL, et al. Nephrol Dial Transplant 21:1652-62, 2006.

  13. Aneminin klinik sonlanımlara etkisiSDBY 12.733 hastaMortalite HR (%95 CI) • Beyazlar Hb (g/dL) <10 1.32 (1.16-1.48) • AA’lar Hb (g/dL) <10 1.50 (1.27-1.76) 10-11 1.60 (1.37-1.84) Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 54:498-510, 2009.

  14. Aneminin klinik sonlanımlara etkisiSDBY • Hedef Hb düzeylerine geç ulaşma HR (%95 CI) Hospitalizasyon 1.15 (1.12–1.19) Mortalite 1.26 (1.20–1.33) Ishani A, et al. Nephrol Dial Transplant 22:2247-55, 2007. • Hedefin altında kalış süresinde uzama RR (%95 CI) Hospitalizasyon 1.70 (1.63–1.76) Mortalite 2.48 (2.28–2.69) Ishani A, et al. Nephrol Dial Transplant 23:1682-89, 2008.

  15. Yarar Yaşam kalitesinde artış SVKİ’de azalma Progresyonda yavaşlama Hospitalizasyonda azalma Sağkalımda düzelme Risk Hipertansiyon Thromboz Mortalite artışı KBH anemisinin ESA’lar ve demir ile tedavisinin olası sonuçları ? ?

  16. Tedavinin etkisiKBH-diyaliz öncesi (RCT) • Egzersiz kapasitesi artışı • Yaşam kalitesi artışı Teehan BP, et al. Am J Kidney Dis 18:50-9, 1991. Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis 25:548-54, 1995. Ritz E, et al. Am J Kidney Dis 49:194-207, 2007.

  17. Tedavinin etkisiKBH-diyaliz öncesi (RCT) • SVKİ’de azalma 101 hasta, Hb 11.3 vs. 9.1g/dL Ayus JC, et al. Kidney Int 68:788-95, 2005. • SVKİ’ye etkisiz 155 hasta, Hb 12.1 vs. 10.8 g/dL Roger SD, et al. JASN 15:148-56, 2004. • SVKİ’ye etkisiz, Yeni SVH önlenmesi 172hasta, DM Tip 1 ve 2, Hb 13.5 vs.12.1 g/dL Ritz E, et al. AJKD 49:194-207, 2007.

  18. Tedavinin etkisiKBH-diyaliz öncesi (RCT) CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epo beta) TREAT(Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) Kardiyovasküler ve renal yarar yok Yüksek Hb hedeflerinde olumsuz sonuçlar Singh AK, et al. N Engl J Med 355, 2006. Drüeke TB, et al. N Engl J Med 355, 2006. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.

  19. Tedavinin etkisiKBH-diyaliz öncesi (TREAT) Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.

  20. Tedavinin etkisiKBH-diyaliz (RCT) • Mortalite artışı (1.236 hasta, Hb 14 vs. 10 g/dL) Besarab A, et al. N Engl J Med 339, 584-90, 1998. • SVKİ’ye etki yok, Yeni SVD önlenmesi(146 hasta, Hb 13 vs. 10 g/dL) Foley RN, et al. Kidney Int 58:1325-35, 2000. • SVKİ’ye etki yok, Yaşam kalitesi artışı(596 hasta, Hb 13.3 vs. 10.9 g/dL) Parfrey PS, et al. J Am Soc Nephrol 16:2180-89, 2005.

  21. Tedavinin etkisi-SVKİ(KBH, diyaliz+diyaliz öncesi) (Metaanaliz) A: Ağır anemi-düşük Hb hedefi. B: Orta düzeyde anemi-düşük Hb hedefi. Parfrey PS, et al. CJASN 4:755-62, 2009.

  22. Tedavinin etkisi-Mortalite(KBH-diyaliz+diyaliz öncesi) (Metaanaliz) Ulaşılan Hb Yüksek Düşük 12.7-13.3 10.0 12.3 10.4 14.3 11.3 13.1 10.8 12.6-13.0 11.5-11.7 ? ? 12.6 11.3 ? ? Phrommintikul A, et al. Lancet 369:381-88, 2007.

  23. Yüksek Hb mi, ESA dozu mu? Goodkin DA. Semin Dial 22:495-502, 2009.

  24. Yüksek Hb mi, ESA dozu mu? Regidor DL, et al. JASN 17:1181-91, 2006.

  25. Yüksek Hb mi, ESA dozu mu? Mortalite HR (95% CI) Beyazlar EPO dozu (UI/hft) <4,500 0.82 (0.72-0.93) AA’lar EPO dozu (UI/hft) >20,000 1.32 (1.12-1.53) Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 54:498-510, 2009.

  26. Yüksek Hb mi, ESA dozu mu? Szczech LA, et al. Kidney Int 74:791–98, 2008.

  27. Yüksek Hb mi, ESA dozu mu? Szczech LA, et al. Kidney Int 74:791–98, 2008.

  28. Klinik uygulama kılavuzları / önerileri ERBP ERBP EBPG KDOQI Tanı/Değerlendirme/Hedef Hb/ESA-Demir kullanımı/Direnç

  29. Anemi tanısı • KBH’li tüm hastalarda (etyoloji ve evresi ne olursa olsun)Hb düzeyi yılda en az bir kez ölçülmelidir • Anemi: ♂<13.5 g/dL ♀<12.0 g/dL

  30. Aneminin değerlendirilmesi • Hb, BK, Trombosit sayımı • Eritrosit indeksleri ortalama eritrosit hacmi [MCV] ortalama eritrosit hemoglobini [MCH] ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu [MCHC]) • Mutlak retikülosit sayısı • Serum ferritin • Serum TSATveyaRetikülosit Hb içeriği (CHr)

  31. Hedef Hb düzeyleri Hb 11-12 g/dL olmalı, > 13 g/dL amaçlanmamalı.

  32. ESA kullanımı • Aneminin diğer sebepleri dışlandığında, iki hafta ara ile yapılan ölçümlerde Hb < 11 g/dL ise ESA başlanmalıdır.

  33. ESA kullanımı • Başlangıç dozu ve doz ayarlamaları: Hastanın Hb düzeyi Hedef Hb Hb düzeyinde gözlemlenen artış • Hb düzeyi ayda bir kez ölçülmelidir.

  34. ESA kullanımı • Hb düzeylerinin 1-2 g/dL/ay artışı amaçlanmalıdır. • ESA doz değişiklikleri uygulanan dozun %25’i kadar olmalıdır.

  35. ESA kullanımı • ESA uygulama yolu ve sıklığı Diyaliz öncesiSubkutan HD hastalarıSubkutan (İV) • Özellikle diyaliz öncesi hastalarda daha seyrek uygulama tercih edilmelidir.

  36. ESA tipi • Epo-alfa • Epo-beta • Darbepoetin Yeni ESA’lar • Epo-delta • CERA (Modifiye rHuEpo) • Epo-zeta (EPO-alfa biyobenzeri)

  37. Demir kullanımı • Demir durumu kontrolü: ESA almayanlar 3 ayda bir Başlangıç ESA tedavisi Ayda bir İdame ESA tedavisi 3 ayda bir • Hedefler: TSAT >%20 ve Serum ferritin >200 ng/mL (HD)>100 ng/mL (Diyaliz öncesi, PD) • Ferritin üst sınırı? (<500 ??)

  38. Transfüzyon • Transfüzyon endikasyonu doğuran özgül bir Hb düzeyi yoktur.

  39. Yanıtsızlık • Tanım Sabit bir Hb hedefini sağlamak için ESA dozunda anlamlı artış gereksinimi, > 500 IU/kg/hft epo dozuna eşdeğer ESA’ya karşın Hb > 11 g/dL olmaması. • Sebep Demir eksikliği Hiperparatiroidizm İnfeksiyon /İnflamasyon Kateter uygulamaları Hipoalbüminemi /CRP yüksekliği Aplastik anemi / Hemolitik anemi Kanser / Kemoterapi / Radyoterapi AIDS

  40. Yanıtsızlık Demir eksikliği Kalantar-Zadeh K, et al. AJKD 53:823-34, 2009.

  41. Yanıtsızlık Hiperparatiroidizm yüksek dönüşümlü kemik hastalığı Kalantar-Zadeh K, et al. AJKD 53:823-34, 2009.

  42. Güncel pratikDOPPS Locatelli F, et al. Am J Kidney Dis 44(Suppl 2):S27-S33, 2004.

  43. Güncel pratikUSRDS 2006 Foley RN and Collins AJ. JASN 18:2644-48, 2007.

  44. Güncel pratikTürkiye, 2008 TND Kayıt Sistemi verileri. Registry, 2008.

  45. Kılavuzlar yararlı mı? KDOQI kılavuzlarının sağlanması ve mortalite riski: (Hematokrit, Serum albumin, Fosfor, Kalsiyum, PTH, and spKt/Vüre) Sıklık:%1 HR (%95 CI) 0.11 (0.06-0.19) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Hematokrit SıklıkMortalite (33 - 36%) (%) HR (%95 CI) ------------------------------------------------------------------------------------------------ 0 / 3 28.1 1.00 1 / 3 36.5 0.88 (0.82 to 0.94) 2 / 3 25.4 0.81 (0.75 to 0.87) 3 / 3 10.0 0.68 (0.61 to 0.76) ------------------------------------------------------------------------------------------------ Tentori F, et al. JASN 18:2377-84, 2007.

  46. Hb>13 g/dL iken rHuEPO uygulaması %2.0 -%16.7 Aylık rHuEPO dozu 38,687 - 54,299 UI Pratik / Kılavuzlar Collins AJ, et al. Am J Kidney Dis 49:135-42, 2006.

  47. Pratik / Kılavuzlar Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 54:498-510, 2009.

  48. AÜTF-HD ünitesi uygulaması • ESA kullanımı %65 • Hemoglobin ortalaması 11 g/dL • EPO uygulaması SC, 3/hafta • EPO dozu 6000 UI/hafta • Darbepoetin dozu 40 mcg/hafta

  49. FDA / Kılavuzlar ……ESA dozu kan transfüzyonunu önleyecek en düşük hemoglobin düzeyleri hedeflenerek ayarlanmalıdır. Hekimler ve hastalar kan transfüzyonunun ve ESA tedavisinin olası risklerini dikkatle değerlendirmelidir. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2007/ucm108864.htm (Ulaşım tarihi: 15 Kasım 2009).

  50. Pratik / FDADiyaliz-Medicare En az bir kez transfüzyon uygulanan hasta yüzdesi (sol Y aksisi) Ortalama Hb düzeyi (sağ Y aksisi) Coyne DW and Brennan DC. Semin Dial 22:590-91, 2009.

More Related