Ikar ati masi yoktur
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 57

ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR PowerPoint PPT Presentation


  • 147 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR. ASTIMDA YENİ TEDAVİLER. Ayşen Bingöl Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD. ASTIMDA YENİ TEDAVİLER. SUNUM PLANI TEDAVİDE YENİ KLİNİK UYGULAMALAR YENİ İMMUNOLOJİK TEDAVİ STRATEJİLERİ. ASTIM TEDAVİSİNDE YENİ KLİNİK UYGULAMALAR.

Download Presentation

ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Ikar ati masi yoktur

ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR


Astimda yen tedav ler

ASTIMDA YENİ TEDAVİLER

Ayşen Bingöl

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD


Astimda yen tedav ler1

ASTIMDA YENİ TEDAVİLER

SUNUM PLANI

  • TEDAVİDE YENİ KLİNİK UYGULAMALAR

  • YENİ İMMUNOLOJİK TEDAVİ STRATEJİLERİ


Ikar ati masi yoktur

ASTIM TEDAVİSİNDE

YENİ KLİNİK UYGULAMALAR


Ikar ati masi yoktur

NHLBI, Expert Panel Report 3, 2007


Nhale kortikosteroidler ks

İnhale kortikosteroidler (İKS)

  • iKS, persistan astım tedavisinde en etkin tedavi seçeneğidir

  • Ancak çok iyi kontrol altında olan hastalar bile ataklar geçirebilmektedir

  • Hastaların çoğu asemptomatik olunca iKS tedavisini kesmektedirler

  • İKS ile aynı etkiyi gösterebilecek başka tedavi planları olabilirmi?

  • İyi kotrollü prospektif çalışmalarda uzun süreli İKS orta astımda SFT yi düzeltiyor. Ancak bu etkiler geçici ve ilaç kesilince herşey eskiye dönüyor


Nhale kortikosteroidler ks1

İnhale kortikosteroidler (İKS)

  • İKS tedavisine ne kadar geç başlanırsa klinik yanıt o kadar düşüktür

    Agertoft and Pedersen

  • 5-12 yaş hafif-orta astımlı çocuk İKS 4.3 yıl kullansalar bile post-bronkodilatör SFT plasebodan farklı değildir

    CAMP Study


Childhood asthma research and education network care network

Childhood Asthma Research and Education Network (CARE) Network

CARE Network Participants

NIH Funding Agency

National Heart, Lung and Blood InstituteBethesda, MD

Data Coordinating Center

Pennsylvania State UniversityHershey, PA

Clinical Centers

University of New MexicoAlbuquerque, NM - (505) 272-8626

National Jewish Medical & Research CenterDenver, CO - (303) 270-2267

University of WisconsinMadison, WI - (608) 262-7190

Center for Urban Population HealthMilwaukee, WI - (414)219-4084

University of California

Kaiser Permanente California

San Diego, CA - (858) 573-5404Washington UniversitySt. Louis, MI - (314) 286-1178

University of ArizonaTucson, AZ - (520) 626-8834

http://www.asthma-carenet.org/

Astım prevalansı artıyor, ayrıca ekonomik yükü de artıyor

Astımın etkin tedavisini biliniyor ancak hastalığın doğal seyrinin gidişini önleyebilme ile ilgili bilgilerimiz sınırlı.


Ikar ati masi yoktur

Basamak 3

(Orta)

Basamak 2

(Hafif)

Basamak 1

CARE

Klinik Çalışmaları

S

T

E

D P

O

W

N

Basamak 4

(Ağır)

CLIC/PACT

MIST

PEAK

BADGER

MARS

TREXA

İNTERMİTTAN

PERSİSTAN


Peak ali masi p revention of e arly a sthma in k ids

PEAK ÇALIŞMASIPrevention of Early Asthma in Kids

İntermittan wheezing’in persistan astıma gidişi ve solunum fonksiyonlarında bozulma erken ve uzun süreli İKS ile önlenebilirmi?

2 yıl, Randomize, DBPC çalışma

2-3 yaş, API (+) wheezing 280 çocuk

Fluticasone (FP) ve Placebo (PL) karşılaştırılmış

SFT ve ENO ölçülmüş

Guilbert TW, Controlled Clinical Trials 2004; 25: 286-310


Peak p revention of e arly a sthma in k ids

PEAK Prevention of Early Asthma in Kids

İki tedavi modeli:

Daily FP (2x88 mcg + Aerochamber)

Daily PL

1. değerlendirme: Ataksız gün sayısı

2. değerlendirme: Astım atak sayısı, kullanılan ilaç miktarı ve solunum fonksiyonları

Guilbert TW, Controlled Clinical Trials 2004; 25: 286-310


Ikar ati masi yoktur

PEAK

Prevention of Early Asthma in Kids

Guilbert TW, Controlled Clinical Trials 2004; 25: 286-310


Peak p revention of e arly a sthma in k ids1

İKS grubunda FEV1/FVC ve FEF 25-75 PL grubundan anlamlı olarak daha iyi

Semptomsuz gün sayısı daha fazla ve kullanılan ilaç daha az

Tedavi kesildikten iki yıl sonra klinik durumlarında PL ile fark yok, astım remisyonu sağlanamamış

İKS grubunda Height velocity azalmış

İlk 2 yıl: 1.1 cm

3. yıl : 0.7 cm

4. yıl: 0.5 cm

Atopik olanlarda semptomlar daha fazla

PEAK Prevention of Early Asthma in Kids

Guilbert TW, Controlled Clinical Trials 2004; 25: 286-310


Trexa ali masi tr eating children to prevent ex acerbations of a sthma

TREXA ÇALIŞMASITReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma

  • 44 Hafta, Randomize, DBPC çalışma

  • 5-18 yaş, 288 hafif persistan astımlı çocuk

  • Beclomethasone (BDP), Albuterol (2), Placebo (PL)

  • İçeren dört tedavi seçeneği karşılaştırılmış

CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7


Trexa tr eating children to prevent ex acerbations of a sthma

TREXA TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma

  • Dört tedavi modeli:

    • Daily BDP – rescue 2 + BDP (combined group)

    • Daily BDP – rescue 2 + PL (daily BDP group)

    • Daily PL – rescue 2 + BDP (rescue BDP group)

    • Daily PL – rescue 2 + PL (PL group)

  • 1. değerlendirme: Oral steroid gerektiren atağa kadar geçen süre

  • 2. değerlendirme: Lineer büyümenin ölçümü

CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7


Ikar ati masi yoktur

TREXA

TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma

Düşük doz İKS ile Run-in

ve kontrol sağlama

CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7


Trexa tr eating children to prevent ex acerbations of a sthma1

TREXA TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma

CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7


Ikar ati masi yoktur

TREXA

TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma

CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7


Trexa tr eating children to prevent ex acerbations of a sthma2

TREXA TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma

CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7


Trexa tr eating children to prevent ex acerbations of a sthma3

TREXA TReatingChildren to PreventEXacerbationsofAsthma

SONUÇLAR

  • Hafif persistan astımlı çocuklar sadece 2 ile tedavi edilmemelidir

  • Atakları önlemede en etkin tedavi sürekli günlük İKS tedavisidir

  • İyi kontrole sahip astımlı çocuklarda en iyi step-down stratejisi ise sadece ataklarda İKS + 2 kullanımıdır

  • Böylece günlük İKS tedavisinin oluşturacağı büyüme geriliği gibi yan etkilerden korunulabilir

CARE Network , NHLB, Martinez FD, Lancet 2011, 377: 650-7


Ikar ati masi yoktur

Glover DW, History of Respiratory Therapy


Mist ali masi m aintenance vs i ntermittent inhaled s teroids in wheezing t oddlers

MIST ÇALIŞMASIMaintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers

  • Asthma prediktif indeksi (API) (+) infantlarda günlük İKS önerilmektedir. Ancak tedaviye uyum ve büyüme geriliği sorunları mevcuttur

  • Bu çalışmada günlük düşük doz ve intermittan 7 günlük yüksek doz İKS tedavilerinin etkinliği karşılaştırılmıştır.

  • Tekrarlayan wheezing ve API (+) 278 infant

  • 12-53 ay

CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001


Ikar ati masi yoktur

2 hafta

52 hafta

MIST

Kohort:

yaş 12-53ay,

tekrarlayan wheezing,

+ API ve

Son yıl içinde ciddi atak

A

Run-in

Randomizasyon

B

sistemikkortikosteroid gerektiren ataklara etki

* İdame tedavisineher solunum yolu hastalığında devamedildi

‡ Konvansiyonelatak tedavisi: albuterol qid x 2 gün, prn ve LH, oral steroid

CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001


Mist m aintenance vs i ntermittent inhaled s teroids in wheezing t oddlers

MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers

CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001


Mist m aintenance vs i ntermittent inhaled s teroids in wheezing t oddlers1

MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers

CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001


Mist m aintenance vs i ntermittent inhaled s teroids in wheezing t oddlers2

MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers

CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001


Mist m aintenance vs i ntermittent inhaled s teroids in wheezing t oddlers3

MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers

CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001


Mist m aintenance vs i ntermittent inhaled s teroids in wheezing t oddlers4

MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers

CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001


Mist m aintenance vs i ntermittent inhaled s teroids in wheezing t oddlers5

MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers

CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001


Mist m aintenance vs i ntermittent inhaled s teroids in wheezing t oddlers6

MIST Maintenancevs Intermittent Inhaled Steroids In Wheezing Toddlers

  • Günlük düşük doz İKS, infantlarda atakları önlemede intermittan verilen yüksek doz İKS tedavisine üstün değil

  • Bir yıl boyunca sürekli düşük doz İKS verildiğinde Budesonide maruziyeti oldukça yüksek (104 mg daha fazla)

CARE Network , NHLB, Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990-2001


Ikar ati masi yoktur

Basamak 3

(Orta)

Basamak 2

(Hafif)

Basamak 1

CARE

Klinik Çalışmaları

S

T

E

D P

O

W

N

Basamak 4

(Ağır)

CLIC/PACT

MIST

PEAK

BADGER

MARS

TREXA

İNTERMİTTAN

PERSİSTAN


Clic pact al mas c haracterizing the response to a l tra and ic s

CLIC/PACT ÇalışmasıCharacterizing the Response to a LTRA and ICS

  • Üç farklı tedavi rejiminin astım kontrolüne etkisi

  • Paralel, DB, randomize

  • Bir yıl süreli

  • 6-14 yaş, hafif-orta astımlı çocuk

Knuffman JE, JACI, 2009; 123 (2): 411-16

Rabinovitch N JACI2010;126(3):545-51


Clic pact c haracterizing the response to a l tra and ic s

CLIC/PACT Characterizing the Response to a LTRA and ICS

  • Üç tedavi modeli

    • Fluticasone propionate (FP) 100 mcg 2x1

    • Fluticasone propionate (100 mcg)/salmeterol (50 mcg) 2x1

    • Montelukast (LTRA) 5 mg 1x1

      Tek değerlendirme ölçütü: Astım kontrolü

Knuffman JE, JACI, 2009; 123 (2): 411-16

Rabinovitch N JACI2010;126(3):545-51


Clic pact c haracterizing the response to a l tra and ic s1

CLIC/PACT Characterizing the Response to a LTRA and ICS

  • SONUÇLAR

  • FP den yararlanan hastaların

    • eNO seviyeleri yüksek

    • PC20 düzeyleri düşük

    • SFT değerleri düşük

    • 2 cevapları yüksek

    • ECP düzeyleri yüksek

  • LTRA den yararlanan hastaların

    • İdrar LTE(4) / FE(NO) düzeyleri yüksek

Knuffman JE, JACI, 2009; 123 (2): 411-16

Rabinovitch N JACI2010;126(3):545-51


Clic pact c haracterizing the response to a l tra and ic s2

CLIC/PACT Characterizing the Response to a LTRA and ICS

  • FP, LTRA ile karşılaştırıldığında

    • Astımın kontrol altında olduğu gün sayısını

    • İlk atağa kadar geçen süreyi anlamlı derecede artırıyor

    • Solunum fonksiyonlarında anlamlı düzelme sağlıyor

  • Ancak FP tedavisi altındaki hastaların

    • %50 sinde astım kontrolü sağlanamıyor

    • Hastaların %39 u 48 hf içinde en az bir kez sistemik steroid kullanmak zorunda kalıyor

Knuffman JE, JACI, 2009; 123 (2): 411-16

Rabinovitch N JACI2010;126(3):545-51


Badger al mas b est ad d on therapy g iving e ffective r esponses

BADGER ÇalışmasıBest Add-on Therapy Giving Effective Responses

  • Düzenli olarak düşük doz İKS alırken kontrol altında olmayan astımlı hastalarda hangi step-up tedavisi en uygundur?

  • Üç kollu, cross-over , randomize, DB çalışma

  • 48 hf

  • 6-17 yaş, hafif-orta astımlı 157 çocuk

CARE Network , NHLB, Lemanske RF, N Engl J Med 2010; 18: 362: 975-85


Badger b est ad d on therapy g iving e ffective r esponses

BADGER Best Add-on Therapy Giving Effective Responses

  • Üç tedavi modeli

    • FP 250 mcg, 2x1 (İKS step-up )

    • Fluticasone propionate (100 mcg)/salmeterol (50 mcg) 2x1 (LABA step-up)

    • Fluticasone propionate 100 mcg, 2x1 + LTRA 5 mg 1x1 (LTRA step-up)

  • Değerlendirme ölçütleri

    • Astım alevlenmesi

    • Astımın kontrol altında olduğu gün sayısı

    • FEV1

    • Spesifik temel özellikler

CARE Network , NHLB, Lemanske RF, N Engl J Med 2010; 18: 362: 975-85


Badger b est ad d on therapy g iving e ffective r esponses1

BADGER Best Add-on Therapy Giving Effective Responses

CARE Network , NHLB, Lemanske RF, N Engl J Med 2010; 18: 362: 975-85


Badger b est ad d on therapy g iving e ffective r esponses2

BADGER Best Add-on Therapy Giving Effective Responses

SONUÇLAR

  • Her üç step-up tedavisi (İKS, LABA, LTRA) astım kontrolünde anlamlı düzelme sağlıyor.

  • LABA step-up diğer lerinden daha fazla düzelme sağlıyor. Ancak uzun dönem risk?

  • Step-up uygulanan her üç grupta da astım alevlenmeleri önlenememiş

CARE Network , NHLB, Lemanske RF, N Engl J Med 2010; 18: 362: 975-85


Mars al mas m ontelukast or a zithromycin for r eduction of ic s

MARS ÇalışmasıMontelukast or Azithromycin for Reduction of ICS

  • Azithromisin veya LTRA İKS dozunu azaltmada faydalı olabilirmi

  • Orta-yüksek doz İKS (800-1600 mcg/gün) ile astım kontrolü sağlanmış Orta-Ağır astımlı 55 çocuk hasta

  • 6-18 yaş

  • Step-down için üç tedavi modeli

    • LTRA grubu (5-10 mg/gün)

    • Azitromisin grubu (250-500 mg/gün)

    • Plasebo grubu

CARE Network , NHLB, Strunk RC, JACI 2008;122: 1138-44


Mars m ontelukast or a zithromycin for r eduction of ic s

MARS Montelukast or Azithromycin for Reduction of ICS

CARE Network , NHLB, Strunk RC, JACI 2008;122: 1138-44


Mars m ontelukast or a zithromycin for r eduction of ic s1

MARS Montelukast or Azithromycin for Reduction of ICS

  • Hiçbir tedavi etkin olarak astım kontrolünü sağlamada faydalı olmamış

    • LTRA grubunun % 68’i

    • Azitromisin grubunun %65’i

    • PL grubunun %58’i tedavi başarısızlığı gösterdi

CARE Network , NHLB, Strunk RC, JACI 2008;122: 1138-44


Ikar ati masi yoktur

  • A. 8

  • B. 13

  • C. 16

  • D. 19

  • E. 29


Ikar ati masi yoktur

ASTIM TEDAVİSİNDE

YENİ İMMUNOLOJİK STRATEJİLER


Ikar ati masi yoktur

Adaptif

immunite

rezolüsyon

tamir

Treg<>Th17

ASM

AHR

FEV1

Innate

immunite

remodeling

BMI

Beslenme

In utero

+

inflamasyon

sigara

çevre

Symptomlar/

Kontrol

Alevlenme

Algılama

Immun effektör yollar

BMI, Beslenme In utero

AC fonks

Immun supresyon ve tolerans

Rezolüsyon ve tamir

Alevlenme, sigara, çevre

Inflammo-patoloji

Dispnenin algılanması


Astim subt pler ve mmun s stem homeostazi

ASTIM SUBTİPLERİ VE İMMUN SİSTEM HOMEOSTAZI

  • Modern şehirleşme, epigenetik regülasyon, çeşitli extrinsik faktörler, ve gen-antijen ilişkisi immun sistemde konfüzyona neden oluyor.


Th2 strate jisi terap tik bir fayda sa lam yor

TH2 stratejisi terapötik bir fayda sağlamıyor

İmmun modülatörler

hastalığın erken döneminde

Yarar sağlayabilir

Memory/effektörler

İmmun deviasyona şiddetle

karşı koyuyorlar

Anderson, Coyle, 1995


Ikar ati masi yoktur

Ağır astım,

Alevlenmeler,

Heterojenite!!!.......


Astim subt pler ve mmun s stem homeostazi1

ASTIM SUBTİPLERİ VE İMMUN SİSTEM HOMEOSTAZI

İmmunolojideki gelişmeler tam bir astım kontrolünü sağlamaya yardımcı olmakla birlikte astım kürünü sağlamıyor.

Bu nedenle araştırmacılar spesifik inflamatuar astım subtiplerine yöneldi.


Eri kin ast m n n k lini k f enot ipleri

Erişkin Astımının KlinikFenotipleri

P. Haldar et al AJRCCM, 2008


Balgam ncelemesine dayal nflamat uar fenotipler

Balgam İncelemesine Dayalı İnflamatuarFenotipler

Eos Neut Mixed Pauci Healthy

J Simpson et al, Respirology, 2006


Ikar ati masi yoktur

  • Eosinofilik: Mepolizumab, Omalizumab, İmatinib, anti-CCR3, anti-IL-13, anti-TSLP

  • Nötrofilik: Makrolidler, anti-CXCR2, anti-elastaz, anti-LTB4/FLAP antagonistleri

  • İnflamasyon olmaksızın hiperreaktivite: Bronşial termoplasti, anti TNF, anti-mast cell


Ocukluk ast m nda fenotip endotip

Çocukluk Astımında Fenotip→Endotip

  • Erişkin kadar kolay değil

  • Bronkoskopi gerekli

  • 12-24 ay havayolu eosinofilisi saptanamıyor

  • 2-5 yaş arası astımlı çocuklarda nötrofilik inflamasyon gösterilebiliyor.

  • Erken başlangıçlı ağır astım?

  • İdrar LT E4, vitamin D analizi,…

Fitzpatrick AM, Curr Opin All Imm 2012; 12: 193-201

TENOR study, Dolan CM, Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 32-9

SARP study, Fitzpatrick AM, P Allergy Immunol 2010; 23: 131-38


Ki iye zg ast m tedavisi

Kişiye Özgü Astım Tedavisi ??

Yeni bilimsel veriler yeni klinik algoritmler belirliyor ve rehberler de ilaç seçimi ve dozları konusunda yararlı bir çerçeve sağlıyor ise de; hiçbiri hastaya bireysel yaklaşımda klinisyenin değerlendirmesinin yerini alamamaktadır.

Bu nedenle “Kişiye Özgü Astım Tedavisi”nin temelini tüm bu bilimsel gelişmelerin ışığında; hastanın hekiminin o hasta için yapacağı klinik değerlendirme oluşturacak gibi görünmektedir.


Ikar ati masi yoktur

TEŞEKKÜRLER…


  • Login