1 / 60

Sessió Clínica 2 de març 2005

Sessió Clínica 2 de març 2005. MFE & RAF & JCB. Cas 1 : m otiu de consulta. Neurology 2002; 58: 758-64. Setembre 200 2. Home de 71 anys. Ve acompanyat de la dona... com sempre. Ella explica que des de fa temps (no sap precisar l’inici), te pèrdua de memòria, repeteix molt les coses.

odelia
Download Presentation

Sessió Clínica 2 de març 2005

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sessió Clínica2 de març 2005 MFE& RAF & JCB

  2. Cas 1: motiu de consulta Neurology 2002; 58: 758-64 Setembre 2002 Home de 71 anys. Ve acompanyat de la dona... com sempre. Ella explica que des de fa temps (no sap precisar l’inici), te pèrdua de memòria, repeteix molt les coses.... És important que ho digui la dona, o és més important si la queixa ve de l’interessat?, o potser això no te cap importància?

  3. Cas 1: motiu de consulta Setembre 2002 Se li practica un Mini-Mental en el qual obté 31 punts. Però en la entrevista diu algunes coses no massa coherents. Home de 71 anys. Ve acompanyat de la dona... com sempre. Ella explica que des de fa temps (no sap precisar l’inici), te pèrdua de memòria, repeteix molt les coses.... Quin és el valor predictiu negatiu del Mini-mental? Tenim alguna cosa millor?

  4. Ann Intern Med 2003; 138: 927-37

  5. Guía buena práctica clínica – MSC – OMC - 2004 Normalitat cognitiu-funcional 1-2% any Deteriorament cognitiu lleuger 12-15% any Demència

  6. No tot és cognitiu... • Símptomes • Cognitius • Comportament • Alteracions funcionals

  7. Àrees que cal valorar... • Àrees a explorar • Memòria • Llenguatge • Praxia (construcció) • Gnosis (interpretació sensorial)

  8. Mini-Mental – exploració de la memòria Memòria Memòria

  9. Mini-Mental – exploració del llenguatge Afasia

  10. Mini-Mental – exploració de la pràxia Apraxia

  11. Cas 3: capítol II (deteriorament cognitiu) Actividad ejecutiva

  12. Cas 1: motiu de consulta Hem de fer cribratge de la demència? Setembre 2002 Se li practica un Mini-Mental en el qual obté 31 punts. Però en la entrevista diu algunes coses no massa coherents. Home de 71 anys. Ve acompanyat de la dona... com sempre. Ella explica que des de fa temps (no sap precisar l’inici), te pèrdua de memòria, repeteix molt les coses....

  13. Es port oferir informació de la malaltia i el seu pronòstic Poden planificar aspectes legals Són beneficis que no han estat quantificats Risc depressió i ansietat (impacte de l’etiqueta) La meitat dels positius no ho són finalment > deteriorament cognitiu lleuger USPSTF - Ann Intern Med 2003; 138: 927-37 Hem de fer cribratge de la demència? Beneficis Riscos

  14. Cas 1: ja te diagnòstic... És útil el TAC o RNM en l’estudi de la demència? Desembre 2003 Porta TAC del neurocirurgià: signes d’atròfia cerebral cortico-subcortical difusa. El diagnostiquen com Alzheimer. Fem SPMSQ on puntua 8.

  15. Guía buena práctica clínica – MSC – OMC - 2004 És útil el TAC o RNM en l’estudi de la demència? • hemograma, VSG, glucosa, lípids, creatinina, fetge i ac. Úric • Na+, K+, Ca++ • B12, fòlic, T4 i TSH • serologia lues • TAC o RNM VIH

  16. Cas 1: ... i tractament Tots els anticolinesteràsics van igual, o ni ha un de millor? Desembre 2003 Li han iniciat tractament amb: • exelon® (rivastigmina) • somazina® • piracetam complex®.

  17. Ann Intern Med 2003; 138: 927-37 Tots els anticolinesteràsics van igual, o ni ha un de millor? I això, te alguna rellevància clínica?

  18. JAMA 2005; 293: 596-608 Malgrat que la significació estadística apareix en la majoria dels estudis la rellevància clínica només sembla tenir un possible impacte en els estudis de donepezilo (aricept®) i memantina (axura®, evixa®) I això, te alguna rellevància clínica?

  19. Cas 1: seguint la seva evolució... Cal seguir amb els anticolinesteràsics per sempre? • Ja només pren l’exelon®, està si fa o no fa Abril 2004 • Convé avaluar als pacients cada 2-4 mesos i només mantenir el tractament si s’objectiva millora o al menys no empitjorament del Mini-Mental. • Si el Mini-Mental baixa per sota de 12 normalment no s’hauria de seguir amb el fàrmac, excepte que al retirar-ho es notés un canvi aparent. NICE GPC 2001

  20. Cas 1: seguint la seva evolució... A banda de la possible utilitat pel cuidador no, hi ha dades sobre l’efectivitat d’aquests tipus d’intervencions • Ja només pren l’exelon®, està si fa o no fa Abril 2004 • Li han afegit paroxetina • Està pitjor. No pren paroxetina. Anirà al centre de dia Juny 2004 Octubre 2004 És útil pel pacient anar al centre de dia?

  21. Cas 1: seguint la seva evolució... • Ve la dona. Deteriorament sobtat, agitació, no febre. • Demana receptes risperdal® i haloperidol® (primer li donaven el risperdal però l’han canviat per 10 gotes d’haloperidol). Gener 2005

  22. Cas clínic- 1ª visita • Home de 85 anys • AP: • HTA • MC: - El porta la família per deteriorament de l’EG de 7-10d d’ev. Ell no ho veu així. No fàrmacs - EF: Pèrdua de pes (7 Kg) - MINIMENTAL: det. cognitiu moderat • Es demana: • Anàlisi (estudi demències) • TAC craneal

  23. Cas clínic – 2ª visita • Persisteix deteriorament cognitiu i quadre tòxic sense altra clínica • Exploracions complementàries: • TAC craneal:normal • Analítica: • Lues, VIH, B12-Fòlic, TSH normal • VSG 53 • Leuco 11,6 • Cr, ionograma i funció hepàtica normal

  24. Cas clínic – 3ª visita • Empitjorament clínic, el porta la família • EF: • teste E augmentat de mida (10x6 cm) discretament dolorós • Es sol·licita: • Ecografia abdominal • RX tòrax • Ecografia testicular • es repeteixl’anàlisi

  25. Cas clínic – 4ª visita • Ecografia abdominal • normal • RX tòrax • canvis crònics • Ecografia testicular • Tumoració de 6x5 cm, heterogènia amb zones anecogèniques compatible amb procés neoformatiu • Pendent del’anàlisi

  26. Cas clínic – 3ª visita OD: • Quadre tòxic d’origen NEOPLÀSIC TESTICULAR? • Quadre tòxic d’origen INFECCIÒS TESTICULAR? • Quadre tòxic sense relació amb el testicle? • Quadre confusional? • Demència?

  27. Cas clínic – Urgències • Augment del dolor testicular i de l’afectació de l’ EG • No febre • La família el porta aURGÈNCIES: • Orquiectomia E • AP: orquitis granulomatosa amb necrosi caseosa (BK neg) • Pendent de cultiu per tuberculosi ...els cirurjans l’han curat

  28. Quadre confusional agut: concepte • Trastorn transitori,potencialment reversible del coneixement i de l’atenció acompanyat de trastorn de la son i de l’actitud psicomotora

  29. Quadre confusional agut: DSM-IV • Alteració de la conciènciaamb disminució de la capacitat per centrar, mantenir o dirigir l’atenció • Canvi de les funcions cognoscitives(dèficit de memòria, desorientació, alteració del llenguatge) • Es presenta en un període detemps curt(habitualment en hores o dies) itendeix afluctuaral llarg del dia • Demostració mitjançant la història, l’EF o EC que és unefecte fisiològic directed’una malaltia

  30. Quadre confusional agut: desencadenants EN JOVES: • Processos neurològics (tumors) • Alteracions metabòliques (Hipertiroidisme) • Abús de tòxics (cocaïna, anfetamina) EN GRANS: • Plurietiologia (símptomes atípics) • Infeccions (sense febre) • Insuf renal pre-renal (deshidratació) Neurology 2001;56:1143-1153

  31. Quadre confusional agut: Diagnòstic Mètode d’avaluació de la confusió (CAM) 1 i 2, i 3 o 4 Ann Intern Med 1990; 113

  32. Causes de demència reversible • Prevalença de causes potencialment reversibles: 0-30% (segons estudis) • L’existència d’una causa reversible i el seu tractament no es correlaciona amb la milloria de la demència Contemp Clin Neurol 1993; 77:215-30 N Engl J Med 2004;351:56-67

  33. Causes de demència reversible CMAJ 1998;159:657-62

  34. Causes de demència reversible CMAJ 1998;159:657-62

  35. En el nostre cas... OD: • Quadre confusional d’origen infecció (orquitis) VS • Orquitis + Demència

  36. Cas clínic ...1 mes després d’IQ, No febre Pendent d’anàlisi MINIMENTAL=15 (dèficit cognitiu moderadament greu) Pos va a ser que no!

  37. Cas 3: antecedents patològics Diabetes Mellitus tipus 2 ben controlada amb glicades de 4,5. Sense tractament farmacològic. HTA ben controlada amb Iricil 20 mg i Higrotona 50 mg. També AAS 100 mg. Home de 86 anys

  38. Cas 3: mes 1 Maig 2004 Clínica: Restrenyiment. Pèrdua de 3kg de pes de 68kg. Anorèxia. Exploració física: normal.

  39. Cas 3: mes 1 Orientació diagnòstica: síndrome tòxic. Exploracions complementàries: Colono normal. Analitica normal. Orientació diagnòstica?

  40. Cas 3: mes 1 Restrenyiment funcional Tractament: Cidine. Evolució: no li va bé, ara li ha augmentat el ritme deposicional. Comença a obsessionar-se amb el tema del restrenyiment.

  41. Cas 3: mes 2 Juny 2004 Clínica: • ‘Estoy muy mal, doctor, me muero’ • Decaiment i ansietat. No surt de casa. • Anorèxia i pèrdua de pes. Exploració física: • Canvi de caràcter. • Dubtós edema de papil·la. Orientació diagnòstica?

  42. Cas 3: mes 2 No sabem, però intentem ‘descartar organicitat’ Exploracions complementàries: • TAC urgent ok. • Analitica general ok. • RX tòrax ok.

  43. Cas 3: mes 2 Depressió vs se’ns està escapant alguna cosa? Tractament: Bromazepam (Lexatin®) 3 mg 0-0-1 i paroxetina 1-0-0. Evolució: Milloria lleu. S’ha afeitat, ha augmentat de pes... Afegim Dogmatil® (sulpiride). ¿?

  44. Cas 3: mes 3, 4 i 5 Continua igual. Deixa la medicació. Tampoc millora. Juliol 2004 Somnolència diürna. Desorientació nocturna. Reintroduïm medicació. Agost 2004 Tristesa. Pèrdua de memòria (SP 8P). Retirem medicació. Setembre 2004

  45. Cas 3: diagnòstic diferencial Com diferenciemla demència de la depressió? Síndrome tòxic d’etiologia desconeguda Demència Depressió Pèrdua de pes Anorèxia Restrenyiment EC normals Pèrdua de memòria Alteracions conductuals Tristesa Ansietat No surt de casa No millora amb tto Minimental !!!

  46. Cas 3: demència vs depressió • AMP 1998 • J Am Geriatr Soc 2000 May • J Nerv Ment Dis. 1994 Jan

  47. Cas 3: mes 9 Gener 2005 Ell incia un quadre de somnolència, pèrdua de capacitats cognitives, alteració del comportament (clínica psicòtica amb al·lucinacions i deliris).

More Related