Pancreatitis aguda

1. Pancreatitis aguda Dr. Rubén Aguilar Zapag

4. Pancreatitis aguda • Es una enfermedad inflamatoria del páncreas con una incidencia variable en diferentes zonas geográficas. • En la mayoría de los casos es una enfermedad autolimitada, pero en los casos graves puede presentarse shock, falla multiorganica y muerte.

5. Pancreatitis aguda • La mortalidad temprana (primeras 2 semanas corresponde entre 5 y 50% de todas los fallecimientos por pancreatitis aguda)y la mayoría de las causas de morbilidad posterior al alta son causadas por la respuesta inflamatoria sistémica y la subsecuente falla multiorgánica. • La mortalidad tardía es causada por sepsis y sus consecuencias. • Funcionalidad: endocrina de rápida recuperación, exócrina puede tardar por encima de 1 año.

6. Pancreatitis aguda • Etiologías: • Alcohólica y por litiasis vesicular en más del 80% • Otras: hiperlipemia, hipercalcemia, trauma, medicación, infecciones virales, disfunción del esfínter de Oddi, patologías congénitas como el páncreas divisum y el veneno de escorpión Solo 3 a 7% de los pacientes con litiasis, 10% de los alcohólicos y un porcentaje menor de los que tienen hipercalcemia desarrollan pancreatitis.

7. Pancreatitis aguda • Puede clasificarse en dos formas evolutivas determinadas claramente en el Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda , en Atlanta (EE.UU.) del 11 al 13 de Septiembre de 1.992. • Pancreatitis aguda leve. Que es la forma edematosa o intersticial y que presenta disfunción mínima de otras regiones tisulares u órganos a distancia.

8. Pancreatitis aguda • Pancreatitis aguda grave. Definida por falla múltiple de órganos y/o complicaciones locales: necrosis pancreática , absceso pancreático y psedoquiste agudo del páncreas. Se entiende por falla múltiple de órganos , las siguientes alteraciones: • Shock o alteraciones hemodinámicas , definida por una tensión arterial sistólica menor a 90 mm Hg.

9. Pancreatitis aguda • Insuficiencia pulmonar, con una Po2 <a 60 mmHg. • Falla renal luego de una rehidratación adecuada. • Hemorragia gastrointestinal > a 500cc./dia. • Otras complicaciones sistémicas la constituyen: CID, con niveles de plaquetas de 100.000 mm3 o menor; fibrinógeno menor a 1 g/l y PDF (producto de degradación del fibrinógeno) mayores a 80 ug/mlt y disturbios metabólicos severos , sobre todo calcemias menores a 7,5 mg/dl y alteraciones de la glicemia entre otros.

10. Pancreatitis aguda • Hallazgos esenciales para el diagnóstico: • Dolor en epigastrio de inicio brusco, asociado frecuentemente con dolor dorsal (en barra) • Nauseas y vómitos • Amilasa sérica elevada • Colelitiasis o alcoholismo (en la mayoría de los casos)

11. Pancreatitis aguda • Hallazgos clínicos: síntomas y signos • Antecedente de una ingesta copiosa • Dolor abdominal en epigastrio con irradiación • Nauseas y vómitos • Abdomen: dolor en epigastrio o en todo el abdomen, RHA disminuidos o ausentes. Signo de Grey-Turner (equimosis en flancos), signo de Cullen (zona periumbilical). • Tórax: derrame pleural (izq)

12. Pancreatitis aguda • Laboratorio: • HTO elevado o baja, leucocitosis • Perfil hepatico normal o puede haber alteración de las enzimas hepáticas (GPT, GOT) y de la bilirrubina. • Amilasa sérica elevada 3 a 4 veces el valor. Amilasuria elevada(>5000/día), lipasa elevada (x2). • PCR cuantitativa (>120, muy variable de acuerdo a la escuela, 150?) • Otros (calcio).

13. Pancreatitis aguda • Diagnóstico por imágenes. • Radiología. Los signos radiográficos sugestivos de pancreatitis aguda incluyendo radiografía de tórax y abdomen son: íleo segmentario de intestino delgado (asa centinela), dilatación colónica, margen del psoas alterado. Efusión pleural, calcificación pancreática, entre otros. • 2/3 de las Rx de abdomen son normales.

14. Pancreatitis aguda • Ecografía. La importancia de la ecografía abdominal radica en que puede mostrarnos la vesícula y el árbol bilar intra y extra-hepático. La presencia de litiasis vesicular y un colédoco dilatado nos orienta en una probable etiología biliar. La ecografía abdominal podría demostrar además estado anatómico del páncreas: como ser tamaño, forma, limites, etc. La determinación de fluidos líquidos abdominales y peri-pancreáticos también podría ser determinado por éste estudio. MAYOR SENSIBILIDAD EN LAS PRIMERAS 48 HS.

15. Pancreatitis aguda • TAC abdominal. desempeña un rol diagnóstico importante brindando información morfo-estructural del páncreas. La TAC ideal, debe ser con contraste VO y EV sobre todo, mejor si se la realiza 72 hs posterior al INICIO del cuadro. La clasificación de Balthazar correlaciona su probable evolución y complicaciones y es la siguiente:

16. Pancreatitis aguda • A:Páncreas normal. • B: Páncreas aumentado de tamaño difusa o focalmente. • C: Páncreas con compromiso inflamatorio de la grasa peri-pancreática. Necrosis de hasta el 30 % de la glándula. • D: Colección pancreática o peri-pancreática única. Necrosis entre un 30 al 50 % de la glándula. • E: Más de una colección peri-pancreática y/o presencia de gas peri-páncreas. Necrosis mayor del 50 % de la glándula del páncreas

18. Pancreatitis aguda • Criterios pronósticos indicadores de pancreatitis grave: CRITERIOS DE RANSON • menor a 3 puntos : 0 – 1 % de mortalidad. • 3 – 5 puntos : 10 – 20 % de mortalidad. • mayor a 6 puntos : igual o mayor a 50 % de mortalidad.

19. Pancreatitis aguda • CLASIFICACION DE GLASGOW. Ideada por Imrie y modificada por Osborne , incluye: • edad superior a 55 años - leucocitosis mayor a 15.000 • glicemia mayor a 180 mg % - urea superior a 5 mg%, • calcemia inferior a 8 mg% - albúmina inferior a 3,3 g/dl -GOT y GPT mayores a 200UI/l -LDH mayor a 6.000 UI/l - pO2 menor a 60 mm Hg. La mortalidad para los que tenían menos de tres puntos era de 2,5 % y la mortalidad para los mayores de tres puntos calculada en un 25 % aproximadamente.

20. Pancreatitis aguda • CLASIFICACION DE APACHE II. ideada para pacientes con infecciones severas, incluye una serie de elementos clínicos y laboratoriales; utilizada principalmente en la áreas de cuidados intensivos, y se basa en los siguientes factores: temperatura rectal, presión arterial media (PAM), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, oxigenación (pO2), pH arterial, sodio sérico, potasio sérico, creatinina sérica, hematocrito, recuento de glóbulos blancos, score de coma (Glasgow).

21. Pancreatitis aguda El Total de Acute Physiology Score, esta dado por (a)los puntos que incluyen la suma de las 12 variables, más (b) puntos por edad, más (c) puntos por enfermedad crónica. La ventaja de APACHE II, es que puede realizarse desde el primer minuto que llega el paciente hasta nosotros, se puede puntuar en cualquier momento del día y puede repetirse todas las veces que fuere necesario, tomándose el peor puntaje como el más representativo. Nueve o más puntos de APACHE II nos habla de formas graves de pancreatitis aguda y a mayor puntaje mayor severidad de la patología.

22. Pancreatitis aguda • Diagnósticos diferenciales: • Patologías generales con repercusión abdominal. Tétanos, rabia, fiebre tifoidea, tuberculosis, etc. • Patologías torácicas de repercusión abdominal. Neumonía, derrame pleural, atelectasia pulmonar, tuberculosis pulmonar, hemotórax coagulado y retenido, infectado o no, isquemia aguda del miocardio.

23. Pancreatitis aguda • Patologías abdominales de tratamiento médico. Gatroenteritis aguda, salmonelosis, tuberculosis intestinal, infecciones de las vías urinarias, etc. • Patologías abdominales de tratamiento quirúrgico. Apendicitis aguda, colecistitis aguda, isquemia aguda intestinal, hernias abdominales complicadas, obstrucción intestinal completa o incompleta, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, etc.

24. Pancreatitis aguda • Tratamiento. Cirugía: NO, mantener a la pancreatitis lejos del quirófano. Médico: Analgesia, control del medio interno, reposo gástrico? protector gástrico? Nutrición? ATB? ERCP?