Pancreatitis aguda
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PANCREATITIS AGUDA. DR. J. FRANCISCO ESCOBEDO SOTO CIRUGIA GENERAL C.M.N. 71 TORREON COAH. PANCREATITIS AGUDA. PANCREATITIS AGUDA GRAVE BACTERIAS HALLADAS EN LA NECROSIS INFECTADA a) E. Coli 26% b) Pseudomonas spp 16% c) Anaerobios 16% d) Staph. Aureus 15% e) Klebsiella spp 10%

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PANCREATITIS AGUDA

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Presentation Transcript


Pancreatitis aguda

PANCREATITIS AGUDA

DR. J. FRANCISCO ESCOBEDO SOTO

CIRUGIA GENERAL

C.M.N. 71 TORREON COAH


Pancreatitis aguda1

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

BACTERIAS HALLADAS EN LA NECROSIS INFECTADA

a) E. Coli 26%

b) Pseudomonas spp 16%

c) Anaerobios 16%

d) Staph. Aureus 15%

e) Klebsiella spp 10%

f) Proteus spp 10%

g) Streptococcus faecalis 4% y Enterobacter spp 3%


Pancreatitis aguda2

PANCREATITIS AGUDA

¿ SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO PANCREATICO NECROTICO ?

  • Punción con aguja fina guiada por TAC o USG.

  • Detección en sangre del ADN bacterino mediante la RCP.


Pancreatitis aguda3

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS

- Se deben usar solamente en la forma grave

- Solo usar antibioticos que penetren al pancreas

- El IMIPENEM es el antibiotico de elección

- Los animoglucósidos y ampicilina no penetran al pancreas

- Es útil la Nistatina via oral

- La descontaminación selectiva del colon se realiza con: Norfloxacina, Anfotericina, Colistina


Pancreatitis aguda4

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE

  • Reposo Digestivo y aspiración nasogástrica

  • Analgésicos ( Pentazocina, Meperidina)

  • Inhibidores de la secreción pancreática

  • Inhibidores H2

  • Antibióticos.- No son útiles en la PAL

  • Hidratación y reposición hidroelectrolitica


Pancreatitis aguda5

PANCREATITIS AGUDA


Pancreatitis aguda6

PANCREATITIS AGUDA


Pancreatitis aguda7

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICION

  • Proceso inflamatorio agudo y reversible de autodigestión del pancreas, que puede comprometer por contiguidad otros órganos y tejidos o inducir falla órganica múltiple


Pancreatitis aguda8

PANCREATITIS AGUDA

  • EPIDEMIOLOGIA

  • Frecuencia 5-20 casos/año/100,000 hab.

  • Edad promedio entre 50 y 75 años

  • Sexo variable según la causa

  • mortalidad: leve (5-10%); Grave (50-90%)

  • Representa el 0.15-1.5% de todos los ingresos hospitalarios


Pancreatitis aguda9

PANCREATITIS AGUDA

ETIOLOGIA

  • FENOMENOS A NIVEL CELULAR

    a) Inrrupción de la salida de las proenzimas a los conductos secretores

    b) Alteración del trafico intracelular

    c) Autoactivación de las proenzimas por hiperestimulación de KCC

    d) Escape de enzimas hacia el intersticio


Pancreatitis aguda10

PANCREATITIS AGUDA

ETIOLOGIA

  • FENOMENOS QUIMICOS

    a) Activación de tripsina

    b) Liberación de lipasas y fosfolipasas que activan triglicéridos con formación de ac. Grasos libres tóxicos para las membranas celulares

  • ISQUEMIA

    Daño a la microcirculación páncreatica y trombosis


Pancreatitis aguda11

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO CLINICO

  • Interrogatorio

    a) Antecedente de litiasis, ingesta excesiva de alcohol, enf metabolicas, ingesta de grasas,etc.

    b) Inicio de los sintomas (dolor)

    c) Vomitos, presentes en el 80% de los casos


Pancreatitis aguda12

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO CLINICO

  • Exploración fisica

    a) Dolor abdominal (92-97% de los casos)

    b) Distensión abdominal e ileo (80% de los casos)

    c) Masa abdominal palpable (10% de los casos)

    d) Ictericia (1/3 de todos los casos)

    e) Signo de Cullen (equimosis periumbilical)1-3%

    f) Signo de Gray Turner(equimosis de los flancos)

    g) Taquicardia, fiebre y vomitos


Pancreatitis aguda13

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

  • AMILASA SERICA. Se eleva de 3-5 veces lo normal, se eleva inmediatamente y desciende hacia el 3er dia, no significando mejoria clinica

    - Sensibilidad del 95% - Especifcidad < 30%

  • AMILASA URINARIA. Se eleva a partir de 4to dia

  • LIPASA SERICA. Se mantiene elevada mas tiempo que la amilasa sérica.

  • LEUCOCITOSIS. 15-20,000


Pancreatitis aguda14

PANCREATITIS AGUDA

HIPERAMILASEMIA SIN PANCREATITIS

-Parotiditis - Insuficiencia renal - Ca de mama

-Hepatitis - Enfermedad biliar - Apendicitis

-Salpingitis - Trauma cerebral -Quemaduras

-Embarazo - Ca de páncreas - Ca de pulmón

-Postoperatorio - Post CPRE - Neumonia

-Emb Ectópico - Ca de ovario - Cetoacidosis D.

-Opiáceos - Macroamilasemia - IAM

- Ileo - Embolia pulmonar -Isquemia


Pancreatitis aguda15

PANCREATITIS AGUDA

FARMACOS ASOCIADOS A PANCREATITIS

ASOCIACION DEFINITIVA ASOCIACION PROBABLE

- 6-Mercaptopurina - Furosemida

- L-asparaginasa - Tiazidas

- Pentamidina - Sulfonamidas

- Dianosina - Tetraciclinas

- Azatioprina - Ac valproico

- Estrógenos


Pancreatitis aguda16

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

RX SIMPLE DE ABDOMEN: a) Signo del colon cortado

b) Ileo o asa centinela

ULTRASONOGRAFIA:

a) Cambios en la ecogenicidad del pancreas

b) Compresión de la vena esplénica

c) Colecciones liquidas en transcavidad de

los epiplones


Pancreatitis aguda17

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

TAC DINAMICA (Tomografia computada con contraste oral y endovenoso en bolo)

a) - Sensible 80% - Especifica 98%

b) Tiene valor Dx y pronostico

c) Contraindicaciones: - Creatinina >2mg/dl

- TA sistólica <80mmHg


Pancreatitis aguda18

PANCREATITIS AGUDA

CLASIFICACION TOMOGRAFIA DE LA INFLAMACION PANCREATICA

  • GRADO A.- Pancreas de aspecto normal

  • GRADO B.- Agrandamiento focal o difuso del pancreas sin

    afección periglandular y diltación del Wirsung

  • GRADOC.- Grado B mas afección de grasa peripancreática

  • GRADO D.- Colección liquida aislada

  • GRADO E.- Dos mas colecciones líquidas poco definidas o

    presencia de gas intra o peripancreático

    Ranson y Balthazar 1985


Pancreatitis aguda19

PANCREATITIS AGUDA

INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA

  • GRADO A: 0 Ausencia de necrosis pancreática: 0

  • GRADO B: 1 30% de necrosis pancreática: 2

  • GRADO C: 2 50% de necrosis pancreática: 4

  • GRADO D: 3 Más del 50% de necrosis: 6

  • GRADO E: 4

    Calificación de 0-10 puntos. La mortalidad se observa con calificaciones > 3 puntos


Pancreatitis aguda20

PANCREATITIS AGUDA

¿ COMO SE PUEDE DEFINIR Y/O DIFERENCIAR UNA FORMA LEVE DE UNA GRAVE?

A) CUADRO CLINICO

B) CRITERIOS PRONOSTICOS: - RANSON

- ESCALA DE GLASGOW

- APACHE II


Pancreatitis aguda21

PANCREATITIS AGUDA

CLASIFICACION

  • LEVE O INTERSTICIAL (80%)

  • GRAVE (20%)


Pancreatitis aguda22

PANCREATITIS AGUDA

LAVADO PERITONEAL

LIQUIDO ASCITICO:

VOLUMEN COLOR MORTALIDAD

>20ml Oscuro 38%

< 20ml Oscuro 35%

>20ml Pálido 19%

<20ml Pálido 0%


Pancreatitis aguda23

PANCREATITIS AGUDA

LAVADO PERITONEAL

CRITERIOS DE GRAVEDAD:

1.- Aspiración de 20ml o más de liquido libre.

2.- Aspiración de liquido ascitico libre de color obscuro.

3.- Retorno del lavado peritoneal de color rojizo.


Pancreatitis aguda24

PANCREATITIS AGUDA

EFICIENCIA EN LA PREDICCION

LITIASICA ALCOHOLICA

APACHE II > 9 = 72% APACHE II > 9 = 83%

GLASGOW > 3 = 75% GLASGOW > 3 = 92%

RANSON > 3 = 60% RANSON > 3 = 96%


Pancreatitis aguda25

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

- Se relaciona con FOM y complicaciones locales.

- Cuadro clinico sin mejoria

- Ileo prolongado

- Ascitis y masa abdominal palpable

- Presenta >3 signos de Ranson/Glasgow y >8signos

de APACHE.

- TAC con necrosis pancreática

- Mas de 20ml de ascitis de color obscuro


Pancreatitis aguda26

PANCREATITIS AGUDA

COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA

1.- Inicio Precoz

2.- No tiene pared propia

3.- Se Diagnostica por TAC

4.- Localizada en la vecindad del pancreas

Simposio de Atlanta 1993


Pancreatitis aguda27

PANCREATITIS AGUDA

NECROSIS PANCREATICA

1.- Se asocia a necrosis de la grasa peripancreática.

2.- Se Dx por TAC dinámica.

3.- Corresponde a tejido pancreático no viable.

4.- Puede ser estéril o bien infectarse

Simposio de Atlanta 1993


Pancreatitis aguda28

PANCREATITIS AGUDA

ABSCESO PANCREATICO

Corresponde a una colección purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis, habitualmente se encuentra a partir de la 4ta semana.

Simposio de Atlanta 1993


Pancreatitis aguda29

PANCREATITIS AGUDA

PSEUDOQUISTE AGUDO

Colección de jugo pancreático limitada por una pared constituida por tejido de granulación y fibrosis, Requiere de 4sem. Para su formación. Si se infecta constituye un absceso pancreático.

Simposio de Atlanta 1993


Pancreatitis aguda30

PANCREATITIS AGUDA

TERMINOLOGIA QUE NO DEBE USARSE

  • FLEMON PANCREATICO

  • PSEUDOQUISTE INFECTADO

  • PANCREATITIS EDEMATOSA

    Simposio de Atlanta 1993


Pancreatitis aguda31

PANCREATITIS AGUDA

MARCADORES BIOLOGICOS DE GRAVEDAD Y NECROSIS

a) LDH.- Tiene un 82% de precisión si > 270UI/l

b) PROTEINA C REACTIVA.- Tiene una precisión 86%

si > 120mg/l y una precisión 90% si > 200mg/l.

c) ELASTASA DE PMN.- Tiene precisión si > 120ng/l.

d) INTERLEUCINA-6 Tiene precisión si > 120UI/l.

Simposio de Atlanta 1993


Pancreatitis aguda32

PANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON

AL INGRESO LAS PRIMERAS 48 HORAS

Edad > 55 años < Hto menor del 10%

Glicemia > 200mg/dl Aumento uremia >5mg

Leucocitosis > 16mil PaO2 < 60mmHg

LDH sérica > 350 UI/l Déficits de Base > 4Meq

TGO Sérica > 250 UI/l Calcemia < 8mg/dl

Secuestro liquidos > 6L


Pancreatitis aguda33

PANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW

AL INGRESO LAS PRIMERAS 48HRS.

Leucocitosis > 15 milGlicemia > 180mg/dl

Uremia > 45mg/dl Uremia > 45mg/dl

PaO2 <60mmHg Calcemia >8mg/dl

Albuminemia < 3.2g/dl TGO o TGP sérica > 200UI

LDH sérica > 600UI/l


Pancreatitis aguda34

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO DE LA FORMA GRAVE

  • Estancia en la unidad de cuidados intensivos

  • Ayuno y aspiración nasogástrica

  • Apoyo nutricional ( NPT y Nutrición enteral)

  • Antagonistas H2 y Uso de Sucralfato

  • Antibioticoterapia profiláctica

  • Descontaminación selectiva del colon

  • Lavado peritoneal

  • Tratamiento Quirurgico especifico


Pancreatitis aguda35

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE

  • Reposo digestivo y aspiración nasogástrica

  • Inhibidores de la secreción H2

  • Inhibidores de la secreción pancreática

  • Analgésicos (Pentazocina y Meperidina)

  • Cuidados en sala general

  • Hidratación y reposición hidroelectrolitica

  • Antibióticos.- No útil


Pancreatitis aguda36

PANCREATITIS AGUDA

  • ¿ SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO PANCREATICO NECROTICO ?

  • Punción con aguja fina guiada por USG/TAC

  • Detección en sangre del ADN bacteriano mediante la Reacción de cadena Polimerasa


Pancreatitis aguda37

PANCREATITIS AGUDA

NUTRICION EN LA FORMA GRAVE

NUTRICION PARENTERAL TOTAL

a) Util en caso de ileo prolongado

b) Proporcionar aminoacidos de cadena ramificada

c) Proporcionar aminoacidos aromáticos

d) Requiere de acceso venoso central y personal entrenado para su uso

e) Es posible la sepsis por cateter


Pancreatitis aguda38

PANCREATITIS AGUDA

NUTRICION EN LA FORMA GRAVE

NUTRICION ENTERAL TOTAL

a) La vía es por sonda nasoyeyunal o yeyunostomia

b) Aporte de Glutamina. Se comporta como esencial

c) Aportar Trigliceridos de cadena intermedia

d) Aportar enzimas pancréaticas

e) Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la traslocación bacteriana

f) Mas barata


Pancreatitis aguda39

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES:

1.- Necrosis infectada

2.- Absceso pancreático

3.- Necrosis estéril extensa (> 50%)

4.- Score de APACHE II > 9


Pancreatitis aguda40

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

- No deben realizarse resecciones pancreaticas ( Incrementan la mortalidad en 40% )

- La Necrosectomia pancreática.- Por digitoclasia reseca los tejidos necroticos y respeta los sanos y elementos vasculares es incompleta en un solo acto, se realiza con dos modalidades diferentes.


Pancreatitis aguda41

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

1.- Necrosectomia con sutura de laparotomia y lavado postQx continuo de la retrocavidad de los epiplones, reporta mortalidad 14% ( Universidad Ulm)

2.- Necrosectomia con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72hrs. Reporta mortalidad menor al 20% (Bradley III)


Pancreatitis aguda42

PANCREATITIS AGUDA

PANCREAS NORMAL


Pancreatitis aguda43

PANCREATITIS AGUDA

PSEUDOQUISTE


Pancreatitis aguda44

PANCREATITIS AGUDA

TAC: PSEUDOQUISTE


Pancreatitis aguda45

PANCREATITIS AGUDA

NECROSIS PANCREATICA


Pancreatitis aguda46

PANCREATITIS AGUDA

NECROSIS GRASA


Pancreatitis aguda47

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA


Pancreatitis aguda48

PANCREATITIS AGUDA

NECROSECTOMIA


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