KRONIČNA BOLEČINA

1. KRONIČNA BOLEČINA Predstavitev smernic za zdravljenje kronične nemaligne bolečine z močnimi opioidi Ljubljana, 15.1.2009 asist. Aleksander Stepanović, dr.med.

2. Smernice obsegajo • Pravilno izbiro primernih bolnikov • Priporočila za: • uvajanje • vodenje • kontrolo • prenehanje terapije z močnimi opioidi.

3. Močni opioidi • So nujni v zdravljenju nekaterih akutnih in malignih bolečin • Občutek nelagodja pri predpisovanju zaradi kronične nemaligne bolečine se poraja zaradi: • zaskrbljenosti pred stranskimi učinki, zlorabo, zasvojenostjo • negotovosti glede indikacije • včasih tudi zaradi nezadostnega znanja

4. Močni opioidi • “idealni pacient”: • Objektivno dokazljivi znaki bolezni • Urejene socialne razmere • V anamnezi ni alkoholizma, zlorabe drog • Nima odškodninskih zahtevkov, pravd... • Je zanesljiv, jasno izraža svoje težave, je zaposlen, njegovo razpoloženje je bolezni primerno

5. Bolniki primerni za zdravljenje • Srednje močna do močna bolečina • Izčrpani vsi drugi načini terapije • Opioidno odzivni • Posebne skupine: • v terminalni fazi bolezni • preobčutljivi na druge analgetike ali jim ti povzročajo hude (ogrožujoče) stranske učinke • tisti, ki dlje časa čakajo na operativni poseg

6. Opioidno odzivni bolniki • Opioidno testiranje: • i.v. test: priporočen analgetični odmerek je 0,1mg morfija/kg telesne teže - 1. odmerek: 50% PAO - 2. odmerek in naslednji odmerki: največ 25% PAO z najmanj 15 minutnimi presledki - p.o. test: iz dnevnega odmerka šibkega opioida določimo ekivianalgetični odmerek močnega opioida

7. Bolniki, ki niso primerni za zdravljenje • Preobčutljivi na opioidne učinkovine • Tisti, ki odklonijo ta način zdravljenja • Relativne KI: • odvisnost kakršnekoli vrste • hude značajske spremembe • neurejene družinske razmere • nosečnice

8. Načrt zdravljenja • Izdelan v pisni obliki • Opredeli cilje in načine zdravljenja • Obsega uvajanje, vodenje in prenehanje zdravljenja • Z bolnikom se pogovorimo in mu razložimo koristi in tveganja zdravljenja

9. Močni opioidi • Pozor pri naslednjih znakih: • Predčasno prihajanje po recepte • Pogoste “izgube” ali “kraje” zdravila • Preokupiranost z zdravilom • Pogosti nenapovedani obiski, tel. klici • Informacije o dodatnih virih zdravila

10. Rotacija opioidov (max. 120 mg)

11. Vodenje zdravljenja z močnimi opioidi • Pisna dokumentacija o: • Uspešnosti lajšanja bolečine • Pojavu neželenih in stranskih učinkov • Izboljšanju psihosocialnega statusa • Nadzoru porabe zdravil • Občasnih biokemičnih kontrolah • Kontrola 1x mesečno, obširnejša na 6 mesecev • V primeru povečanja bolečine le neopioidi

12. Prenehanje terapije • Če ni več potrebna • Če bolnik ne spoštuje dogovora • Če ne dosežemo izboljšanja • Če se pojavijo hudi stranski in neobvladljivi neželeni učinki • Stopenjsko, po shemi

13. Prenehanje terapije: shema • Morfin (120mg) • 2 dni: 50% manjši odmerek (60mg) • 2 dni: 25% manjši odmerek (40mg) • 2 dni =< 30mg • ukinitev

14. Primer • 62 letna bolnica z artrozo kolkov jemlje 400mg tramadola / dan, še vedno ima bolečine 5-6 na VAL • predpišem 10mg kratko delujočega morfina na 4 ure, večerna odmerka lahko vzame skupaj • vmes ob prebijajoči bolečini lahko vzame rešilni odmerek (10mg kratko delujočega morfina) • bolnica je vzela 6x10mg ob uri in 1 tableto p.p.

15. Primer • ob 70 mg morfina je bolečina na VAL< 3 • problem je zaspanost • odločim se za rotacijo v hidromorfon 8 mg • zaspanosti je bistveno manj, bolnica jemlje to terapijo 14 mesecev, nato je operirana • po operaciji ob odpustu zmanjšam hidromorfon na 4mg za 3 dni, nato predpišem NSAR, v 3 tednih ga jemlje le še po potrebi

16. Hvala za pozornost!