OSAS’ da PAP ( Positive Airway Pressure ) TEDAVİSİ

1. OSAS’ da PAP (PositiveAirwayPressure) TEDAVİSİ SB Yıldırım Beyazıt Dışkapı Eğit & Araş Hast./ANKARA Göğüs Hastalıkları KliniğiUyku Bozuklukları Tanı & Tedavi Merkezi *Endüstri ile maddi bir bağımın olmadığını beyan ederim Dr. Hikmet FIRAT

2. SUNU AKIŞ ŞEMASI

3. Uykuda Solunum BozukluklarıAASM-ICSD-2 • İnsomniler • Uykuda solunum bozuklukları • Solunum bozukluğuna bağlı olmayan hipersomniler • Sirkadyen ritim uyku bozuklukları • Parasomniler • Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları • İzole semptomlar, normal varyantlar • Diğer uyku bozuklukları

4. AASM-ICSD-2 I-Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları A) Santral uyku apne sendromu B) Obstrüktif uyku apne sendromu II-Uykuyla ilişkili hipoventilasyon ve hipoksemik sendromlar III-Uykuya bağlı diğer solunumsal hastalıklar

5. OSAS Tedavisinde AMAÇ

6. TEDAVİ SEÇENEKLERİ

7. Doktor horlamanı kesmek için ne önerdi ?

8. NIMV TEDAVİSİNDE AMAÇ • Uykuda tıkalı olan hava yolunu açmak,(horlama, apne-hipopne, flow limitasyon) • Oksijenizasyonu düzeltmek, bunu yaparken de; Uyku kalitesinden ödün vermemek. (solunumsal arousalları yok edip derin ve kesintisiz uyku kalitesine ulaşmak)

9. Etki Mekanizması PAP ile Tedavi Apneik Solunum Normal Solunum

10. NIMV CİHAZ SEÇENEKLERİ • CPAP • Auto-CPAP (APAP) • BPAP • AUTO-BPAP • BPAP - ST • AVAPS • Servo-Ventilatör

11. CPAP (Continuouspositiveairwaypressure) CİHAZI • PAP tekniklerinden ilkidir (1981-C.Sullivan) Günümüzde Avuç içine sığacak boyutlara gelmiştir 1985 yapımı CPAP

12. CPAP Cihazı • Oda havasını istenilen basınçta hastaya ileten düşük dirençli bir hortum Yüksek devirli, ayarlanabilir pozitif basınçlı hava veren bir motor Basınçlı havayı hastaya burun aracılığıyla veren maske

14. CPAP ile Tedavi Sonucu

15. CPAP Cihazı • Komplike olmayan (ek hastalığı (KKY,KOAH vs), santral apneleri olmayan) saf OSAS hastaları için (özellikle orta-ağır OSAS da) ilk aşamada uygulanan ve sıklıkla da yeterli olan tedavi şeklidir. • Yeni modalitelerde “Flex” ve “EPR” özellikleri eklenmiş, ancak yapılan çalışmalarda klasik CPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir. (Aloia MS, Stanchina M, Arnedt JT, et al. Treatment adherence and outcomes in flexible vs standard continuous positive airway pressure therapy. Chest 2005; 172:2085–2093) (Nilius G, Happel A, Domanski U, Ruhle KH. Pressure-relief continuous positive airway pressure vs constant continuous positive airway pressure: • a comparison of efficacy and compliance. Chest 2006;130:1018–1024)

16. CPAP Cihazı SUT gereğince; Polisomnografik olarak; 1)     Apne İndeksi (AI) en az 15 veya Apne-Hipopne İndeksi (AHİ) en az 30 veya apne, hipopne ve solunum eforu sonucu uyanma sayısını gösteren solunum bozukluğu indeksi (RDİ) en az 30 olarak tespit edilen ve bu bilgilerin sağlık kurulu raporu eki polisomnografi raporunda belirtilmiş olması kaydıyla veya 2)     AHİ veya RDİ 5-30 arasında olmakla birlikte; artmış gündüz uykululuk, bilişsel etkilenme, duygudurum bozuklukları, uykusuzluk veya hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, inme veya uykuyla ilişkili hipoventilasyon/ hipoksemik sendromlardan birinin varlığının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi

17. APAP (Automatic PAP) Cihazı Başlangıçta 2 amaç için üretilmiştir • Uygun CPAP tedavi basıncını gözlemsiz olarak (teknisyen ve PSG olmadan) belirlemek • Her şartta hastaya gerekli minimum basınç verme avantajını kullanarak uzun süreli tedavi uyumunu sağlamak

18. APAP Çalışma Prensibi • Hava akımı amplitüd değişikliklerinde (apne) • Hava akım limitasyonlarında (hipopne) • Horlama varlığında (vibrasyon) • Havayolu impedansındaki (RERA) değişikliklere göre basınç artışı ve azaltması yapar. • Alt limit ve Üst limit basınçları arasında iniş-çıkışlar yapar.

19. Havayolu İnspratuvar Akım Eğrisi Basınç Cevabı

20. Endikasyonlar • Pozisyonel OUAS • REM bağımlı OUAS • Sık kilo alıp-verenlerde • Uyumaya yakın sık alkol alımı olanlarda • Kontrendikasyonlar; • Konjestif kalp yetmezliği olanlar, • Uyku ile ilişkili hipoksemi-hipoventilasyon sendromlularda ve • Santral uyku apnelilerde (genelde ek hastalıkla (ör:KKY) birlikte olanlar) • Horlaması olmayanlar • Uvulaya Yönelik Cerrahi geçirenler • Splitnighttitrasyonda (AASM 2007) Rölatif Endikasyon Sadece horlama prensibi ile çalışan cihazlarda

21. APAP • Ayas ve ark; APAP – CPAP arasında farkı gösteren çalışmalarında; APAP tedavi basıncının CPAP a göre daha düşük olduğunu, ancak cihaza uyum ve subjektif uykululuk halinin farklı olmadığını bildirmişlerdir. • (Ayas NT, Patel SR, Malhotra A, Schulzer M, Malhotra M, Jung D, Fleetham J, White DP. Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea:results of a meta-analysis. Sleep 2004;27:249–253.)

22. APAP SUT endikasyonları; “CPAP cihazı verilme kriterlerine ek olarak, pozisyonel OUAS, REM ile ilişkili OUAS, yüksek basıncı tolere edemeyen veya sabit basınç cihazlarıyla (CPAP) tedaviyi tolere edemeyen hastalarda, Oto-CPAP bedelleri Kurumca karşılanır.”

23. APAP-Takip AASM 2007 Klavuzunda ; • APAP cihazlarının OUAS tanısında kullanılmaması, • APAP titrasyonu sonucu verilen sabit basınçlı CPAP veya APAP cihazlarının ilk birkaç hafta yakın takipte tutulmaları önerilmektedir.

24. BPAP Cihazı • Sanders & Kern (1991) / CPAP a alternatif ? İnspirasyonda yüksek basınç=IPAP Expirasyonda daha düşük basınç=EPAP • Komplike olmayan OUAS hastalarında ilk seçenek değil • CPAP ve yüksek basıncı tolere edemeyen, • Obstrüktif-restriktifpulmoner patolojisi olanlarda ve • Hipoksemi-hipoventilasyonlu hastalarda tercih edilir.

25. BPAP Endikasyonları SUT gereğince; “CPAP cihazı verilme endikasyonu olup; yüksek nazal hava akımını tolere edemeyen, CPAP maskesinde önemli düzeyde hava kaçağı olan veya pozitif basınca karşı nefes verme güçlüğü yaşayan OUAS hastalarında veya Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu (restriktif akciğer hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, obesite-hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb) olan hastalarda, BPAP cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.”

26. BPAP • Biflex özellik ? • CPAP ile karşılaştırılan çalışmalarda (Gay P, Herold D, Olson E. A randomized, doubleblindclinical trial comparing continuous airwaypressure with a novel bilevel pressure system forthe treatment of obstructive sleep apnea. Sleep 2003;26(7):864–9.) üstünlük olmadığı bildirilmiştir. (Komplike olmayan OUAS larda CPAP endikasyonuna destek bir çalışma) • Diğer tip BPAP larda da (biflex olmayan) inspiryum / exp oranı ve süresini ayarlama modları vardır.

27. Otomatik BPAP • Diğer BPAP cihazlarına üstünlüğü ispat edilememişitir, ancak; 1) BPAP endikasyonu olup, basıncı tolere edemeyenler 2) Efektif basıncın sürekli değişken olduğu hastalarda kullanılabilir. IPAP-EPAP farkı en az 3 cmH2O olarak ayarlanmalıdır. IPAPmin-max değerleri arasında basınç ayarlamasını kendi yapar.

29. Oto-BPAP SUT gereğince; • Henüz ödeme kapsamına alınmamıştır.

30. BPAP-ST • ST=Spontaneous – timed özelliğini içerir • Hastanın spontan solunumu olmalıdır, ancak bu solunum düzensiz ise (ör;santral apne, cheyne stokes solunum vb) solunum sıklığı cihaz tarafından ayarlanabilir. • BPAP ile solunumu düzene girmeyen, yüksek basınç gereken özellikle santral apneli hastalarda kullanılabilir.

31. BPAP-ST • SUT gereğince; Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu (Restriktif akciğer hastalığı, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, Obesite-hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb) olan hastalarda, spontan solunumu ve tetikleme gücünün yetersiz olduğunun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP S/T cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.

32. AVAPS (AutomaticVolumeAssuredPressureSupport) • Tidal volüm desteğini sabit tutmak için basıncı değiştirerek etki gösterir. (=volüm garantili basınç destekli) • Her solukta Vte hesaplayıp ortalama Vte ile hedef Vte arasında destek sağlar. • Hastanın tidal volümü pozisyon ve uyku evrelerine göre değişiyorsa (özellikle hipoksemi-hipoventilasyonlu obez hastalarda) kullanılması önerilir.

33. AVAPS • SUT gereğince; • Polisomnografi eşliğinde yapılan BPAP S/T titrasyonunda yeterli tidal volüm sağlanamadığı veya uykuda solunum bozukluklarının ortadan kaldırılamadığı hastalarda, • Nöromusküler ve göğüs duvarı bozukluklarına bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi olan restriktif akciğer hastalığı olan hastalarda (ALS, Obesite- hipoventilasyon sendromu, kifoskolyoz vb.) bu durumun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP S/T AVAPS cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.

34. ASV (AdaptifServoVentilatör) • Temelde BPAP mantığı ile çalışır. Hastada ihtiyaca göre basınç artış ve azalışlarını otomatik olarak yapar. • İlk çıkan cihazlarda sadece IPAP basıncı değişken tutulurken, sonradan hem IPAP hem de EPAP basınçları değişken olmuştur. • Özellikle “Cheyne Stokes Solunum” u olanlarda endikedir. (EF<%40 KKY lilerde CSS varsa endike) • Hipoksemi-hipoventilasyonlu hastalarda ve yüksek EPAP basınç ihtiyacı olan OUAS hastalarında kullanılmamalıdır.

35. Cheyne – Stokes Solunum Paterni

37. HAVA AKIMI BASINÇ DESTEĞİ ASV NASIL ETKİLİ OLUYOR? • Apne ve Hipopne sırasında uygun ventilasyonu sağlamak için basınç desteği vermek • Hiperventilasyonve normal solunum sırasında basınç desteğini azaltmak. Hipopneler sırasındaki basınç desteği ile CO2 artışını önler, hiperventilasyonda ise desteği keserek hipokapni gelişimini önler.

38. ASV SUT Gereğince; • İlk gece polisomnografi tetkiki sırasında santral apne veya Cheyne-Stokes solunumunun görüldüğü hastalarda titrasyon gecesinde CPAP, BPAP S/T tedavileriyle, uyku ile ilişkili solunum bozukluğu olaylarının engellenememesi veya hastanın tedaviye uyumunun ve sürekli kullanımının sağlanamaması veya • İlk gece polisomnografi tetkiki sırasında, ön planda santral apne veya Cheyne-Stokes solunumunun görüldüğü hastalarda veya ejeksiyon fraksiyonu % 40’dan düşük olan konjestif kalp yetmezliği hastalarında basınç titrasyonunda CPAP, BPAP S/T tedavileri uygulanmaksızın, sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla ASV cihazı bedelleri Kurumca karşılanır

39. Hangi Cihaz Seçilecek??? ? OTO-BPAP ?

40. NIMV Kullanımını Artıran Etkenler • Hastalığı (OSAS) hakkında bilgi vermek • Cihazın etki mekanizması hakkında bilgi vermek (her gece/uyku süresince kullanım (5X5 kuralı) ) • Doğru cihaz ve basınç ayarı yapılması • Doğru / konforlu maske seçimi (nazal/oro-nazal/nazal yastıkcıklar vb) Oral (ağız içi) maske

41. NIMV Kullanımını Artıran Etkenler • Hastanın eşinden yardım almak • İlk 3 hafta içinde hastayı yakın takipte tutmak • Olası yan etkiler konusunda destek olmak (silikon allerjisi, konjonktivit vs) • Isıtıcı/Nemlendirici kullanımı • Çene bandı kullanmak • Nazal pasajın açık olması (steroid-dekonjestan)

42. PAP Kullanımında Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümleri

43. Nadir Karşılaşılan Major Yan Etkiler • Atalektazi, • Aspirasyon pnömonisi, • Pnömotoraks, • Hipotansiyon, • Massif epistaksis, • Aritmi, • Timpanik membran rüptürü, • İntraoküler basınç artımı

44. Sabırla Dinlediğiniz için TEŞEKKÜRLER