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Capacitación TÉRMINOS DE REFERENCIA Comité Regional y Veeduría

Capacitación TÉRMINOS DE REFERENCIA Comité Regional y Veeduría. Contrato No. 003 Año 2011. Aristides E. Cervantes Salas Subgerente Regional Antioquia. Agosto 2 de 2012. La FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA para el Bienestar Social es una entidad privada, constituida legalmente cuya

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Capacitación TÉRMINOS DE REFERENCIA Comité Regional y Veeduría

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  1. Capacitación TÉRMINOS DE REFERENCIA Comité Regional y Veeduría Contrato No. 003 Año 2011 Aristides E. Cervantes Salas Subgerente Regional Antioquia Agosto 2 de 2012

  2. La FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA para el Bienestar Social es una entidad privada, constituida legalmente cuya Sede Central está en BOGOTA y con subsedes en: ANTIOQUIA, SANTANDER, ATLÁNTICO, NORTE DE SANTANDER y CESAR. Somos una I.P.S. calificada con I, II, III y IV en nivel de atención, con recursos propios de salud y dotados con una excelente planta Administrativa y Asistencial. El III y IV nivel de atención en salud, los prestamos a través de convenios con clínicas y hospitales acreditados a Nivel Nacional. Nuestro objetivo son nuestros usuarios y nuestra meta es su bienestar, esto ha caracterizado a la I.P.S., en la atención integral a través de un proceso estratégico dirigido hacia la eficacia, calidad y oportunidad del servicio. 

  3. HACIA DONDE VAMOS… Misión… Brindamos una atención integral en salud para el bienestar social de nuestros usuarios y sus familias, mediante el desarrollo humano de los colaboradores, el mejoramiento continuo y el fortalecimiento en la relación con proveedores y grupos de interés, contribuyendo al desarrollo sostenible del sector salud y la sociedad Colombiana. Visión… En el año 2017 estaremos consolidados como una red de prestadores de salud sostenible y socialmente responsable, orientada al aprendizaje y a la fidelizaciónde nuestros usuarios, colaboradores, proveedores y partes interesadas, a través de la excelencia y el alcance de la Acreditación en Salud.

  4. EN DONDE ESTAMOS… Valledupar Barranquilla Bucaramanga Cúcuta Medellín Bogotá

  5. MODELOS DE ATENCIÓN EN EL MUNDO • INGLATERRA • Precursor mundial de los regímenes de seguridad social. • Vigente desde 1942 por William Beveridge. • Cobertura universal. • Financiación vía impuestos. • Cobertura universal • Financiación vía impuestos • SUECIA • E.E. U.U. • Sistema público y privado. • Libre empresa, libre escogencia, prevalece medicina prepagada. • Financiación predomina aportes del contribuyente. • Existe Regímenes de excepción : militares, comunidades indígenas y cada estado tiene autonomía para decidir. • CUBA • Modelo de atención 100% a cargo del estado. • Cobertura universal. • No tienen régimen de excepción.

  6. MODELOS DE ATENCIÓN EN EL MUNDO • 1er. País latino americano en implementar modelos de seguridad social. • Sistema mixto , estatal y privado. • Financiación mixta: baja complejidad - pública • alta complejidad - privada • Predomina pagos de bolsillo (copagos , cuotas moderadoras) • COSTA RICA • CHILE • Sistema mixto ( prestación y financiación). • Cobertura universal. • Sistemas privado aportes 13,5% del salario, público 7% de los ingresos. • No hay regímenes de excepción

  7. Modelo de atención Programa Magisterio Acuerdo 6 de noviembre 1 del 2011 • Define lineamiento para contratación de servicios de salud programa Magisterio: • Modelo de atención • Plan de beneficios • Cobertura • Quienes pueden participar • Forma y pago de atención • Plazo de ejecución • Ámbito regional • Selección de contratistas • Estructuración financiera • Actividades administrativas • Zonas especiales

  8. Requisitos para la Licitación • Tipo de Participantes • IPS • Empresas de Medicina Prepagada • Compañías de Seguros con Planes de Salud • Figuras de Asociación de los participantes • Consorcios • Uniones Temporales • continuación de la propuesta • Garantía de seriedad de la Propuesta (Para la Región IV, la garantía fue por un valor mínimo de $30.200 millones de pesos). • Registro en el Sistema de Salud. • Certificado de pago de Aportes. • Parafiscales y de Seguridad Social. • Certificado de Vigencia de Inscripción y Antecedentes Disciplinarios. • Contenido de la Propuesta • Documentos Jurídicos • Carta de Presentación de la Propuesta. • Certificado de Existencia y Representación legal. • Declaración sobre inhabilidades, Incompatibilidades o sanciones.

  9. Requisitos para la Licitación • Documentos de Contenido Financiero • Estados Financieros del año 2010 • Declaración de Renta año 2010 • Certificado de Inscripción y Antecedentes Disciplinarios • Documentos de Experiencia • Experiencia General • IPS habilitadas cinco años o más antes de la fecha de apertura de la licitación. • Experiencia Específica • Presentar tres contratos celebrados y ejecutados en los últimos diez años • Documentos de la Propuesta Técnica • Red Prestadora de Servicios Ofertados

  10. Licitación 003 de 2011 EL PAIS FUE ZONIFICADO EN CINCO REGIONES Duración: 48 meses Inicio: 1 de mayo de 2012 Termina: 30 de abril de 2016 Se conformó la UT CosmitetComfachocó - FMP para la Atención Región IV ANTIOQUIA hace parte de la REGIÓN IV junto con Chocó Risaralda, Caldas y Quindío La UT IV obtuvo la Segunda calificación más alta del país La UT IV fue la única proponente para esta región

  11. Servicios Básicos (Obligatorio en los 125 municipios de Antioquia) • Urgencias • Medicina general • Odontología general • Farmacia • Hospitalización • Ambulancia Red de servicios • Hospitalarios • Quirúrgicos • Consulta externa • Urgencias • Ayudas diagnósticos • Atención extramural • Complementación Terapéutica • Transporte de pacientes • Servicios Especializados (Exigidos como red mínima en 17 municipios) • Consulta especializada • Cirugía • Ayudas diagnosticas • Complementación Terapéutica • Laboratorio clínico

  12. Municipios con Servicios Especializados • Área Metropolitana • Medellín • Bello • Envigado • Itagüí • Caldas • Copacabana Suroeste -Ciudad Bolívar Norte - Yarumal Madgalena Medio -Puerto Berrío Bajo Cauca - Caucasia • Oriente • Rionegro • Marinilla • La Ceja • Urabá • Turbo • Apartadó • Chigorodó • Arboletes

  13. Sedes exigidas en Antioquia • Exclusivas: Tres (Playa, Perú, Colombia) en Medellín. • Sedes en otros municipios: Turbo, Puerto Berrio; Bello, Envigado, Itagüí, Rionegro y Caucasia. • (Valor agregado: Sedes no exigidas en la red mínima que • fueron ofertadas: Floresta, La 33, Caracas, Copacabana y Apartadó) COLOMBIA PERU PLAYA

  14. El modelo de atención se basa en tres pilares: • Enfoque Preventivo • Modelo de Medicina Familiar • Gestión Integral del Riesgo

  15. (Valores agregados en Enfoque preventivo) • Riesgo cardiovascular (Controles a pacientes Hipertensos, Diabéticos y Dislipidémicos) • Programa de Atención Domiciliaria (Visita a pacientes con discapacidad osteomuscular) • Programa de Salud Mental (Atención profesional interdisciplinaria más actividades educativas) • Programa Vida Saludable (Control de peso y fomento de hábitos de vida) • Programa Fibromialgia (Atención profesional interdisciplinaria para • manejo del dolor) • Grupo de apoyo a la consulta (Acompañamiento a usuarios policonsultadores) • Controles grupales ( Control de enfermedades crónicas más charlas educativas • sobre sus patologías y hábitos) • Grupo MÁS DEFENSAS (A partir del 15 de agosto) ( Actividades encaminadas a mejorar la adherencia a los manejos médicos para pacientes con cáncer y VIH)

  16. Modelo de Medicina Familiar • Modelo de atención en salud con enfoque familiar. • Asignación de usuarios 3,265 usuarios por cada médico de tiempo completo. • (La FMP asignó en promedio 1.800 usuarios a cada médico de tiempo completo)

  17. Equipo Profesional • Médico general con enfoque familiar • (La FMP patrocinó un diplomado al respecto el año pasado). • Médicos Especialistas en: • Medicina Familiar • Medicina Interna • Ginecología • Pediatría • (La FMP incorporó adicionalmente a especialistas en Medicina del Deporte) • Personal de apoyo al médico general con enfoque familiar: • Enfermera Profesional • Auxiliar de Enfermería • Psicólogo • Nutricionista • Trabajador Social

  18. PLAN DE BENEFICIOS Atención básica familiar • Promoción y Prevención • Medicina General • Odontología General • Atención prioritaria • Atención Domiciliaria • Atención de Urgencias • Servicio Farmacéutico • Servicio de Ambulancia • Atención básica familiar ampliada • Consulta Especializada • Apoyo Diagnóstico • Laboratorio Clínico • Imagenología • Complementación terapéutica • Servicio Hospitalario • Servicio Quirúrgico • Servicios de Alto Costo

  19. Traslado pacientes… • Se realiza por medio de: • Medios: terrestres, fluviales y aéreos ida y vuelta. • Indicado por el profesional tratante. • A cargo del prestador en los siguientes casos: • Cuando el costo sea superior a un SMLDV por trayecto. • Para menores de 15 años y alto grado de discapacidad, en estos casos se permite el acompañante. • Cuando lo debe asumir el usuario: • Cuando el transporte sea dentro de su municipio, entre municipios conurbados, municipios del área metropolitanas, • o cuando el transporte sea menor o igual de un SMLV diario por proyecto costo ($ 18.890) • Cuando el usuario no desee el servicio que se le ofrece en su municipio.

  20. Reembolsos… • 1. Aplica cuando se demuestra que el usuario accedió a aun servicio por urgencia vital en las IPS fuera de la red. • 2. Por falta de oportunidad del prestador. • Que se reconoce?... • En el primer caso el valor a reconocer máximo a la tarifa SOAT vigente. • En el segundo caso el valor a reconocer será tarifa plena. • No se reconoce ningún caso que este en el listado de las exclusiones. • Cuando se solicita el reembolso?... • El usuario o familiares deberán informar dentro de los ocho (8) días calendarios siguientes a la ocurrencia de los hechos, la urgencia presentada. Así mismo, deberá radicar la solicitud de reembolso dentro de los quince (15) días siguientes al egreso hospitalario. • Para el pago de los reembolsos por parte de la entidad contratista el usuario deberá presentar lo siguiente: • El Original de la Factura. • Copia de la Historia clínica del caso, o demás anexos que considere pertinentes. • Carta /oficio donde se explique claramente los motivos • para acceder al servicio de forma particular. • Cuenta de cobro debidamente diligenciada. • Resultados de exámenes de laboratorio y/o ayudas diagnosticas.

  21. EXCLUSIONES… Tratamientos de infertilidad. Tratamientos y medicamentos relacionados con la disfunción sexual masculina y femenina. Tratamientos considerados estéticos, cosméticos o suntuarios y los no encaminados a la restitución de la funcionalidad perdida por enfermedad. Todos los tratamientos quirúrgicos y medicamentos considerados experimentales o los no autorizados por las sociedades científicas debidamente reconocidas en el país, así se realicen y suministren por fuera del territorio Nacional. Se excluyen expresamente todos los tratamientos médico quirúrgicos realizados en el exterior. Se excluyen todos los medicamentos no autorizados por el INVIMA o el ente regulador correspondiente. Exceptuando los incluidos en el decreto 481 del 2004 (medicamentos vitales no disponibles). Tratamientos de ortodoncia. Tratamientos de rehabilitación oral. Tratamientos con Prótesis dentales. Glucómetro y calzado ortopédico. Los pañales de niños y adultos

  22. EXCLUSIONES… Tratamientos para la obesidad, con fines estéticos. Medicamentos cuya comercialización haya sido suspendida por una autoridad competente a nivel nacional. No se suministraran artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos (excepto los relacionados con los Programas de Promoción y Prevención) líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, champús, jabones, leches, cremas hidratantes, anti solares, drogas para la memoria o impotencia sexual, edulcorantes o sustitutos de la sal, anoréxicos, enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental. Los anti solares y cremas hidratantes serán cubiertas cuando sean necesarios para el tratamiento de la patología integral del paciente. Medicamentos y procedimientos derivados de la atención por medicina alternativa. Todo lo que no está explícitamente excluido se considera incluido. Complicaciones posteriores a la realización de cualquier actividad, intervención o procedimiento derivado de las exclusiones del pliego de condiciones, (el usuario asumirá los costos de la misma, ejemplo complicaciones de las Cirugías estéticas).

  23. COMPARATIVO INVITACIÓN 001 DEL 2008 Vs LICITACIÓN 003 DE 2011

  24. Atributo Invitación 001 de 2008 Invitación 003 de 2011 Antioquia – Chocó Caldas – Quindío – Risaralda Región IV Red mínima exigida Sedes Propias Sede centro Antioquia – Chocó 1.262 servicios Trece (13) Medellín 1.498 servicios Diez ( 10) Medellín

  25. Atributo Invitación 001 de 2008 Invitación 003 de 2011 109.918 usuarios Total UT: 183.876 Igual Igual Población total Población objeto Plan de beneficios 103.668 usuarios Docentes, pensionados, beneficiarios (padres, cónyuge, hijos, nietos) Atención médica integral de primer a cuarto nivel

  26. Atributo Invitación 001 de 2008 Invitación 003 de 2011 Igual Igual Plan de beneficios Plan de beneficios P y P, Urgencias, Consulta externa, Salud ocupacional, Laboratorio clínico y Ayudas diagnósticas. Cirugía, Hospitalización, Alto costo

  27. Atributo Invitación 001 de 2008 Invitación 003 de 2011 EXCLUSIONES Acceso citas ginecología y pediatría Oportunidad de citas medicina general y odontología Oportunidad consulta de complemento terapéutico 16 viñetas (incluyendo las tirillas para glucómetro) Directo 24 horas 1-5 días Las tirillas para glucómetro quedan dentro del plan de beneficios; las demás exclusiones quedan igual. Igual Igual 3-7 días

  28. Atributo Invitación 001 de 2008 Invitación 003 de 2011 • 3 - 5 días • 5 – 10 días • 10 -20 días Oportunidad de citas Medicina especializada básica Oportunidad de citas Medicina Especializada no básica Oportunidad de citas Medicina sub-especializada 3 – 5 días 5 -10 días 7 – 15 días

  29. Atributo Invitación 001 de 2008 Invitación 003 de 2011 Inmediato 24 horas 1 - 3 días 1 - 10 días Entrega de medicamentos Entrega de medicamentos pendientes Oportunidad laboratorio básico Oportunidad laboratorio especializado Inmediato 24 horas 24 horas 3 – 5 días

  30. Atributo Invitación 001 de 2008 Invitación 003 de 2011 1 – 3 días 3 – 10 días 5 – 15 días 1 – 3 días 5 – 10 días 7 – 15 días Oportunidad Imagenología básica Oportunidad imagenología especializada Oportunidad de ayudas diagnosticas no invasivas

  31. Atributo Invitación 001 de 2008 Invitación 003 de 2011 20 días 20 días hábiles 5 – 10 días 20 días 20 días hábiles 5 -10 días Oportunidad de ayudas diagnósticas invasivas Oportunidad cirugías Tratamientos de quimioterapia y radioterapia

  32. Atributo Invitación 001 de 2008 Invitación 003 de 2011 Inmediato 3 días 15 días Medicina familiar + Enfoque preventivo + Enfoque de gestión del riesgo Oportunidad de respuesta de quejas y reclamos urgentes Oportunidad de respuesta de quejas y reclamos prioritarios Oportunidad de respuesta de quejas y reclamos no prioritarios Modelo de atención Inmediato 3 días 15 días Medicina familiar

  33. Atributo Invitación 003 de 2008 Invitación 001 de 2011 Medicina general, odontología, servicio farmacéutico. Incluido de manera general Incluido de manera general Sólo PAI ( DPT; Hepat B, Hemof influenza B, pentavalente, bcg, polio, FA, tétanos, rotavirus, neumococo, sarampión, rubeola, paperas. Servicios asistenciales en sedes tipo A Programas de Salud Mental Atención en Alcoholismo y drogadicción Vacunación Igual + toma de muestra Claramente incluido como plan de beneficios Claramente incluido como plan de beneficios PAI + Varicela - Hepatitis A / Papiloma virus / Meningococo Influenza

  34. Atributo Invitación 003 de 2008 Invitación 001 de 2011 Cuenta colectiva de contratista con participación de la previsora en caso de déficit CUATRO AÑOS Acompañante para pacientes altamente discapacitados A través de un tercero Cuenta individual por contratista DOS AÑOS Menores de 15 y Adulto mayor Directamente por Previsora Aseguramiento del Alto Costo Duración Transporte Auditoría

  35. Atributo Invitación 001 de 2008 Invitación 003 de 2011 Cinco Según orientación del contratante Excluido Nueve Realizadas por los contratistas Excluido Regiones Cartillas Medicamentos para la memoria e impotencia sexual

  36. Atributo Invitación 001 de 2008 Invitación 003 de 2011 Modelo de Salud Ocupacional Matriz 5B • Matriz 7ª • Normatividad vigente en Colombia • Fomento de condiciones laborales, individuales, colectivas y de ambiente laboral propicias en los establecimientos educativos que favorezcan la salud física y mental • Asesoramiento a Secretarías de Educación, directivos y docentes para mejora de hábitos laborales. • Implementación de procedimientos para el control de riesgos que afectan el desempeño docente.

  37. Datos importantes en la prestación de servicios Por cada 100 consultas de medicina general se ofrecieron 21 de medicina especializada (el referente del Régimen Contributivo es 10-15 dependiendo de la EPS) Frecuencia de uso de consulta invitación 001 del 2008 ( Nov 08 - Abril 012) Medicina General 4.22 citas usuario año (referente en términos de referencia 3.88). Odontología 2.61 citas usuario año ( Referente de términos de referencia 2.02). • Total de citas inasistidas en el último año 30.391. • Promedio citas inasistidas mensuales 2.532. Equivale a las citas atendidas por 5 médicos de tiempo completo. Equivale al total de citas ofertadas en la sede Playa (10 consultorios, 12 horas al día) durante 3 meses. El costo de las citas inasistidas equivale a la facturación anual es de 36 hospitales de primer nivel en Antioquia. • Costo promedio de inasistencia en el 2012 es $ 53.899.362 • Costo de inasistencia del último año: $ 646.792.338

  38. Datos importantes en la prestación de servicios • VIH / SIDA, Aumento de 2.4 casos nuevos mensuales en promedio durante el último año. • Al inicio de la invitación 143 (2005) Total: 77 casos • Al inicio de la invitación 003 ( 2008) Total 172 casos • Total de casos confirmados al inicio del contrato actual (Mayo 2012): 247 casos • Mas de la mitad de las personas se encuentran entre los 19 y 44 años. • Cotizante: 79.8% Beneficiarios: 11.3% Pensionados: 8.9% • El promedio de cirugías que se realizan anualmente, teniendo en cuenta la • proyección del 2012 es de 6.480, para un promedio mensual de 502. • 2008: 3.879 2009: 5.368 2010: 7.626 2011: 6.767 2012: 6.480 • Actividades de Hospitalización • 2008: 6.148 2009: 6.541 2010: 6.382 2011: 5.446 2012 hasta el mes de abril: 3720 • Para alto costo, se realizaron un promedio de 517 actividades durante la ejecución del contrato. • 2008: $ 9.216.479.400 2009: $ 11.767.975 .872 • 2010: $ 13.490.505.610 2011: $16.519.720.483 • 2012 se hace una aproximación de $ 18. 024.543.300

  39. Datos importantes en la prestación de servicios AYUDAS DIAGNÓSTICAS (invitación 001)

  40. TENDENCIA ACTIVIDADES DURANTE EL CONTRATO El total de actividades para el 2008 fue de 1.637.409 Se proyecta que para el 2012 la cantidad de actividades realizadas sea de 2.056.032

  41. TOTAL DE ACTIVIDADES PARA LA INVITACIÓN 001 DE 2008: 6.768.037 PROMEDIO MES: 161.143

  42. Sabia usted?... • CÁLCULO DE LA UPCM… • Fórmula matemática que le da el mismo valor • per cápita usuario en todo el país independiente • de sexo, zona geográfica y grupo etáreo. • Estas variables deben ser consideradas en el cálculo • de la UPCM; adicionalmente no está clara la • Metodología que define el valor de la UPCM • y menos la asignación del 48,32% como valor adicional • para cubrir los servicios y actividades adicionales al pos. • Estudio de la Universidad Nacional: este estudio • revelo que hubo actividades no consideradas • en la asignación de recursos, por ejemplo en • consulta de medicina general, donde sólo calculó consultas adicionales por mayor frecuencia de us • pero no tuvo en cuenta las actividades derivadas • de esas consultas, ese error representa una • disminución de recursos del 17,14% del valor de la UPC.

  43. Sabia usted?... • Otro dato revelador es el de alto costo • donde se demuestra un gasto del 6,33% • superior al asignado al valor definido de la UPCM. • Respecto a las cuotas moderadoras, se infiere • por el estudio mencionado que el porcentaje • asignado de la UPCM debió ser 2,76% • superior al asignado en la fórmula. • Existe una discrepancia del estudio de suficiencia de la UPCM adelantado por la firma contratada por el Contratante y el informe de la Universidad Nacional que plantea las siguientes limitaciones: • No se analiza la relación con el pago • según grupos de edad y zonas. • No se consideran los gastos no incluidos en • los RIPS (estimados entre un 10 a 20%). Analiza los ítems formulados para la UPCM de manera global, lo que no permite apreciar los desfases. • Promedia gastos con vacíos de • información sin consideraciones • técnicas sobre utilización • de servicios desviados. No queda claro la metodología para calcular los gastos Administrativos. • JUSTIFICACIÓN INSUFICIENCIA DE RECURSOS

  44. Sabia usted?... • ACTIVIDADES DE ALTO COSTO… • Es creciente la incidencia de patologías de alto costo en el programa, • especialmente enfermedades como el cáncer, el sida y la enfermedad • renal. Hoy el uno por ciento de la población se consumen cerca del • 20% del total de los recursos. • ACTIVIDADES NO FINANCIADAS… • Hay actividades administrativas y asistenciales que tienen un efecto importante en el costo asistencial y no está calculada su financiación • en el programa. • Dichas actividades son: • Tecnología de punta en ciudades grandes (Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla) que inciden directamente en el costo. • Concentración de población en ciudades con tecnología de punta que aumenta los costos de atención en salud. • Sedes exclusivas (tres en Antioquia). • Atención del Recién Nacido hijo de beneficiaria • hasta 30 días después de nacido. • Atención de enfermedades catalogadas como • huérfanas (ley 1392 de 2010). • Prevalencia: 5 por cada 10.000 personas. • Ej: síndrome de guillan barré, distrofia muscular, • porfiria, gigantismo, enanismo, esclerosis lateral amiotrófica, neurofibromatosis.

  45. Sabia usted?... • ACTIVIDADES NO FINANCIADAS… • Hay actividades administrativas y asistenciales que tienen un efecto importante en el costo asistencial • y no está calculada su financiación en el programa. • Dichas actividades son: • Tecnología de punta en ciudades grandes (Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla) que inciden directamente en el costo. • Concentración de población en ciudades con tecnología de punta que aumenta los costos de atención en salud • Sedes exclusivas (tres en Antioquia). • Atención del Recién Nacido hijo de beneficiaria hasta 30 días después de nacido. • Atención de enfermedades catalogadas como huérfanas (ley 1392 de 2010). • (Prevalencia: 5 por cada 10.000 personas. • Ej: síndrome de guillan barré, distrofia muscular, porfiria, gigantismo, enanismo, esclerosis lateral amiotrófica, neurofibromatosis). GRACIAS…

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