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Les troubles de cycle chez l’adolescente

Les troubles de cycle chez l’adolescente. Pr Fawzi Mikou Casablanca. Marrakech Le 05 juin 2014. Introduction. Fréquents, et inquiétants Les premiers cycles: immaturité de l’axe HHO Cause de la majorité de ces troubles Nombreux: Les problèmes hémorragiques les plus fréquents

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Les troubles de cycle chez l’adolescente

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Presentation Transcript

  1. Les troubles de cycle chez l’adolescente Pr FawziMikou Casablanca Marrakech Le 05 juin 2014

  2. Introduction • Fréquents, et inquiétants • Les premiers cycles: immaturité de l’axe HHO • Cause de la majorité de ces troubles • Nombreux: Les problèmes hémorragiques les plus fréquents • Problématique: -Démarche diagnostique (Type de trouble, fonctionnel ou organique, gravité) -Démarche thérapeutique

  3. Des chiffres • Les troubles du cycle : premier motif de consultation en gynécologie médicale L’adolescente: 50% des visites • L’hémorragie: le premier trouble • Questionnaire: à 1019 adolescentes/16.7 ans 73% > 1 trouble hémorragique 37% ménorragies ¼ ont eu des traitements antihémorragiques Friberg B, Acta Obstet Gynecol Scand 2006

  4. Quels sont ces troubles? • Hémorragie génitale • Aménorrhée • Hyperandrogénie clinique • Spanioménorrhée

  5. Ce qu’il faut savoir • Un cycle normal ovulatoire: production cyclique régulière d’estradiol, une maturation folliculaire et une prolifération endométriale. • Après l’ovulation, la production de progestérone stabilise l’endomètre.

  6. Adolescente: Immaturité de l’axe HHP

  7. Adolescente: Immaturité de l’axe HHP • Maturation progressive 18 à 24 mois après ménarche • Cycles anovulatoires: jusqu’à 5 ans après ménarche

  8. Cas clinique n° 1

  9. Histoire de la maladie • Mlle…., âgée de 15 ans consulte pour un cycle perturbé depuis la ménarche il y un an. • Ménométrorragies+++ • Asthénie et pâleur cutanéo-muqueuse. Votre conduite? Traiter d’emblée? Demander un bilan?

  10. Cas clinique 1 Interrogatoire, examen clinique et un bilan sont nécessaires • Retentissement du saignement • Etiologie • Adapter une thérapeutique

  11. Interrogatoire • Sémiologie du saignement • Signes associés • Grossesse! • Traitements en cours • Maladies générales • ATCD personnels (épistaxis, saignement dentaire…. )ou familiaux de troubles de la coagulation

  12. Examen clinique • Etat hémodynamique • Examen gynécologique méthodique • Toucher rectal • Examen abdominal Echographie pelvienne +++

  13. Cas clinique 1Bilan nécessaire • NFS, plaquettes, TP, TCA, bilan ferrique: +++ Bilan poussé • Bilan de coagulation spécialisé en fonction de l’interrogatoire ou anémie importante: facteur de Willebrand • HCG plasmatique (contexte + clinique) • Un dosage de TSH, de FT4 et une prolactinémie rechercheront les endocrinopathies les plus fréquentes.

  14. Cas clinique 1Causes possibles Fonctionnelles: 90%

  15. Cas clinique 1Causes possiblesCauses organiques 10% • Grossesse!! • Troubles de la coagulation: 12-33 % des cas Willebrand, Thrombopénies(PTI), Thrombopathies (Glanzmann), Hémopathies malignes, Anomalies de l’hémostase. • Pathologies du tractus génital: Traumatismes, Corps étrangers, Adénose vaginale, Adénocarcinome à cellules claires du vagin, polypes du col, tumeurs endocrines de l’ovaire, infections, sarcomes utérins, vaginaux (Botroide)… • Iatrogènes: Médicaments, hormones • Pathologies endocriniennes: Hypothyroïdie/Hyperménorrhée Hyperprolactinémie/Anovulation et troubles hémorragiques.

  16. Cas clinique 1 Prise en charge thérapeutique • Rassurer +++: fonctionnels 90% des cas • TTT médical: arrêt de saignement et éviter les récidives • TTT étiologique si cause organique • Les modalités dépendent du seuil de gravité: -Clinique -Taux d’hémoglobine à 8-10g/dl selon les auteurs WHO Task Force on Adolescent Reproductive Health, J Adolesc Health 1986

  17. Si hémoglobine inférieure à 8g/dl: Forme grave • Hospitalisation • Transfusion/état hémodynamique (exceptionnelle) • Supplémentation martiale • Antifibrinolytiques: Exacyl*, Dicynone* • EP macrodosée: stédiril* 2cp/j jusqu’à l’arrêt de saignement puis 1 cp/J/20j • Si CI aux E: PrimolutNor* ou Androcur 50* /20j

  18. Si hémoglobine supérieure à 8g/dl: Forme modérée • Progestatif sans effet androgénique: du 16e au 25e jour du cycle Progestérone: Utrogestan* Dydrogestérone: Duphastan* Démégestone: lutenyl* • Si les cycles sont courts: estroprogestatifs • TTT à poursuivre 1 à 2 ans

  19. Surveillance • Risque de récidive: 60 % des cas les deux premières années • A long terme: 30 % après 10 ans gardent des troubles de cycle Southam AL, Richart RM. The prognosis for adolescents with menstrual abnormalities. Am J ObstetGynecol 94 (1966): 637-645.

  20. Cas clinique n°2

  21. Histoire de la maladie • Mlle…. Agée de 17 ans • Aménorrhée primaire, sans douleurs périodiques • Développement et une croissance corrects Votre démarche diagnostique

  22. Interrogatoire et examen clinique • ATCD familiaux chez la mère et la sœur • Douleurs cycliques • Signes associés (troubles de vision, l’olfaction, dysthyroidie, céphalées, profil psychologique) • Caractères sexuels II: absents ou présents (normaux ou dissociés)

  23. Cas clinique n°2Clinique • Morphotype féminin (OGE, seins ) • pilositépubienne et axillaire rare • 2 petites masses à la base des grandeslévresouinguinales • Petite cupulevaginale • TR: difficle • Premier bilan?

  24. Cas clinique n°2ParaClinique • Echographie: Absence d’utérus Bilan de confirmation?

  25. Cas clinique n°2ParaClinique • Caryotype: 46 XY • Syndrome d’insensibilité aux androgènes

  26. Comment faire une démarche diagnostique devant une aménorrhée primaire Caractères sexuels Normaux Dissociés Absents +/-Douleurs cycliques Dosage de testostérone Age osseux

  27. Aménorrhée I aire Caractères II normaux Caractères II absents Caractères II dissociés testostérone Sésamoïde p - Sésamoïde p ++ • Hyperplasie congsurr: • Déficit 11, 21 OHase • - Tumeurs • ovaire • surrénale • OPK -Malformation G Douleur+: imperforation H Cloison vag Aplasie vag Douleur-: Rockitansky -Tuberculose Gprépuberté -Insensibilité aux A. Retard pubértaire impubérisme FSH-LH FSH-LH ou N Ovaire Centrale Générale

  28. Aménorrhée I aire Caractères II normaux Caractères II absents Caractères II dissociés testostérone Sésamoïde p - Sésamoïde p ++ • Hyperplasie congsurr: • Déficit 11, 21 Ohase • 17HO P ≥5 ng/ml • cortisol  -ACTH  • - Tumeurs: testo≥2ng/ml • ovaire • surrénale • OPK -Malformation G Douleur+: imperforation H Cloison vag Aplasie vag Douleur-: Rockitansky -Tuberculose G prépuberté -Insensibilité aux A. Retard pubértaire impubérisme FSH-LH FSH-LH ou N Ovaire Centrale Générale

  29. ACTH ( hypophyse) cholestérol (surrénale) prégnanolone 17HOprognanolone Déhydroépiandrosterone Progestérone 17HOprogestérone D4 androsténedione 21 hydroxylasetestostérone cortisol rétrocontrôle +

  30. Aménorrhée I aire Caractères II normaux Caractères II absents Caractères II dissociés testostérone Sésamoïde p - Sésamoïde p ++ • Hyperplasie congsurr: • Déficit 11, 21 OHase • - Tumeurs • ovaire • surrénale • OPK -Malformation G Douleur+: imperforation H Cloison vag Aplasie vag Douleur-: Rockitansky -Tuberculose G prépuberté -Insensibilité aux A. Retard pubértaire: Infantilisme retard croissance FSH LH bas Bilans réguliers impubérisme FSH-LH FSH-LH ou N Ovaire: Turner, dysgénsieov Altérations acquises Centrale: Tm, toxoplasmose… Générale: hypothroidie, Morsier-Kalman, anorexie mentale

  31. Cas clinique n°3

  32. Histoire de la maladie • Jeune fille de 18 ans, puberté normale, consulte pour des règles très espacées (tous les 4 à 6 mois) • Inquiétée depuis peu par la survenue de l’acné, et un hirsutisme • Au total: Troubles de cycle et hyperandrogéniepéripubertaire • Les diagnostics les plus probables?

  33. Deux grands diagnostiques à évoquer: • Sd des OPK • Déficit enzymatiques surrénaliens • Les Tm masculinisantes ovariennes ou surrénaliennes sont très rares

  34. Démarche diagnostique devant ce cas et/ou hyperandrogéniepéripuberté Interrogatoire et examen clinique: Histoire familiale (OPK) Importance d’hyperandrogénie, clitomégalie, raucité de voix, virilisme (zones masculines), alopécie… (causes masculines probables) Signes d’hypercorticicsme (cushing) Galactorrhée

  35. Démarche diagnostique devant ce cas et/ou hyperandrogéniepéripuberté Echographie pelvienne sus pubienne OPK : Tm ovaire volume ovarien > 10 mL IRM Hypertrophie stroma

  36. Diagnostic de l’OPK à l’adolescenceDifficile • Clinique : • Spanioménorrhée, mais puberté normale • Hirsutisme, acné et séborrhée (inconstant) • Surpoids abdominal (inconstant) • Biologie : surtout pour les Dg différentiels • Testostérone totale > 1,5 ng/ml : Tumeur ovarienne • SDHEA > 20 µmol/l :Tumeur surrénalienne • 17 OH Progestérone > 2 ng/ml: bloc enzymatique • échographie : volume +++

  37. OPK Diagnostic de l’OPK : pas de diagnostic en excès Hyperandrogénie transitoire Troubles du cycle dans les 2 ans suivant la ménarche Hyperandrogénie modérée Clinique : acné Biologique : T < 800 pg/ml Ovaires multifolliculaires mais de volume normal (<10ml) ATCD familiaux d’OPK Adrénarche prématurée Spanioménorrhée persistante Très évocateur mais rares à cet âge Hirsutisme Hyperandrogénie marquée Terrain métabolique (adiposité centrale) aspect écho des ovaires

  38. Le diagnostic d’un authentique OPK ne pourra se confirmer que par la persistance des anomalies cliniques, biologiques et échographiques, au-delà d’un certain délai (deux ans pour la majorité des auteurs). • Le diagnostic formel chez une adolescente n’est jamais une urgence ni une obligation, pourvu que l’on ait écarté d’autres diagnostics plus préoccupants.

  39. Faut-il traiter ? • Elle ne demande rien… • Au minimum progestatif 10 j / mois • Elle souhaite une contraception? • Elle souhaite traiter sa pilosité?

  40. OPK et contraception • OPK mince, sans hyperandrogénie: N’importe quelle pilule estroprogestative • OPK avec acné en concertation avec le dermato: Pilules conseillées : • Diane 35 ® • Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturelle

  41. OPK et contraception • OPK et Surpoids – terrain du syndrome métabolique • Pilule faiblement dosée 15 ou 20g en surveillant critères cliniques (poids) et biologiques (TG) • Anneau vaginal ++ • Pas d’estroprogestatif si TG > 2g/l • Alternative à la pilule : Androcur + estrogéne naturel percutané

  42. Traitement de l’hirsutisme • Traitement hormonal • Androcur 1 cp 21j/28 associé à E naturel per os (2 mg) • Androcur 1 cp ou 0.5 cp 21j/28 associé à Diane 35 • Spironolactone 200 mg/j • Inhibe cytochrome P450 • Inhibe la liaison DHT –Recepteur des androgènes • Associé à un estroprogestatif (troubles du cycle, non antigonadotrope) • Traitement esthétique +++

  43. Prise en charge hygiéno diététique Soutien psychologique : +++ • Malaise des adolescentes « pas sexy » • Rassurer sur leur fertilité Mesures diététiques • Réduction des apports de 500 à 1000 Kcal:j • Équilibre nutritionnel Activité physique Je vous remercie

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