Relato de caso: Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução .

1. MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA 2012-2013 HOSPITAL MATERNO INFANTIL. BRASÍLIA-DF 26/11/13 Relato de caso: Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. LEILIANE FERREIRA SAMPAIO Orientadora: Sylvia Maria Leite Freire www.paulomargotto.com.br

2. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Introdução • Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é caracterizada: - Anemia hemolítica microangiopática, -Trombocitopenia, - Doença renal. • Menores que 5 anos. • Principal causa de IRA em crianças menores de 3 anos. www.bemparana.com.br www.infoescola.com www.huufma.br

3. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Introdução • SHU: • Forma típica: Precedida por doença diarreica Infecção Escherichia coli Produtora de Toxina Shiga. • A forma atípica: Não relacionado à toxina Shiga. Associada a diversos fatores.

4. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Descrição do caso • Criança de 1a3m, sexo masculino, hígida. • Atendimento inicial: - Febre, tosse e cansaço há 6 dias, - Em tratamento por pneumonia com amoxicilina. • Exame solicitado: • Rx de tórax pneumonia extensa Internação (O₂, P.cristalina)

5. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Descrição do caso • 3º DIH piora do estado geral + palidez cutânea • Alteração das transaminases, • Anemia, • Leucocitose com desvio à esquerda. • Evoluiu com: • Piora do desconforto respiratório, • Crise convulsiva, • Epistaxe, • Diarréia sanguinolenta. HD: Hepatite Transinfecciosa HD: Síndrome Hemolítico Urêmica Atípica

6. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Descrição do caso • ATB Ceftriaxona, • Exames laboratoriais: • Retenção de escórias nitrogenadas, • Acidose metabólica importante. • Evoluiu com: • Quedado nível de consciência, • Anúria. • Indicado: • - IOT, • Diálise, • UTI.

7. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Descrição do caso • ATB Ceftriaxona, • Exames laboratoriais: • Retenção de escórias nitrogenadas, • Acidose metabólica importante. • Evoluiu com: • Quedado nível de consciência, • Anúria. • Indicado: • - IOT, • Diálise, • UTI *

8. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Descrição do caso • 4º DIH Cateter de Tenckhoff(Diálise peritoneal) • 5º DIH Diurese + Melhora progressiva do quadro • Alta Hospitalar: 28ºDIH • Hoje com 1ano e 10 meses: • 13º DIH- Enfermaria de Nefrologia • Diálise por mais 12 dias (D15 total) -Assintomático, - Função renal inalterada, - Acompanhamento na nefrologia pediátrica.

9. Descrição do caso Referências: DIH : Dia de Internação hospitalar *** : Realizado no dia da Alta da Unidade de Terapia Intensiva * : Realizado antes do início da diálise ● : Realizado 1 dia antes da Alta hospitalar ** : Realizado 1 dia após o início da diálise ●● : Realizado 66 dias após a Alta hospitalar Tabela 01:

10. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários • Caso descrito é compatível com SHU: • Lactente; • Anemia hemolítica, • Trombocitopenia, • Doença renal Evolução Rápida Referências: DIH : Dia de Internação hospitalar

11. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários • Apresentação clínica : • A forma típica: - 80-90% dos casos, Precedida por doença diarreica Infecção Escherichia coli ( frequentemente sanguinolenta) Produtora de Toxina Shiga.

12. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários - Esporádico, mas pode ocorrer em epidemias. • Contaminação por transmissão fecal-oral: • Alimentos contaminados; • Pessoa-pessoa; • Bom prognóstico, • Resolução espontânea entre 1 a 3 semanas do início da doença. JAMA, March 14, 2012—Vol 307, No. 10 Hemolytic Uremic Syndrome

13. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários • A forma atípica: • Rara 10% dos casos, • Não relacionado à toxina Shiga, • Associado a diversos fatores: - Pior prognóstico, . Fase aguda: mortalidade + morbidade, . 50% dos casos Insuficiência renal +diálise. www.insarj.pt www.manolosradioativos203.blogspot.com.br www.midiams.com.br www.pneumoped.wordpress.com www.lava.med.br

14. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários www.pneumoped.wordpress.com SHU ATÍPICA: • 14-30% de SHU atípica infecção por S. pneumoniae; • Mais jovens, • mais suscetíveis a necessitar de diálise, • taxa de mortalidade mais elevada.

15. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários www.pneumoped.wordpress.com SHU ATÍPICA: Lesão celular Circulação da enzima neuramidase Expõe o antígeno T (Thomsen-Friedenreich) plaquetas, hemácias e células endoteliais Reação Antígeno-Anticorpo: Dano Endotelial, Hemólise e Agregação Plaquetária

16. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários www.pneumoped.wordpress.com SHU ATÍPICA: • Caso relatado: - Diagnóstico prévio de pneumonia comunitária Provável etiologia pneumocócica -Anterior à tríade, -Sem outras comorbidades. Evolução rápida + Provável Doença Pneumocócica + Dano renal progressivo com necessidade de diálise Forma de SHU Atípica

17. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários SHU ATÍPICA: • Estudos de coorte: Franceses --- 23% Italianos --- 28% Episódio de diarréia sanguinolenta Não elimina a HD de SHU atípica • Caso: - Não havia diarréia anterior à descompensação, -Episódio único de diarréia sanguinolenta. www.blogmamis.com SHU Atípica precedida por Diarréia

18. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários www.insarj.pt SHU ATÍPICA: • Pacientes com mutação genética: -Qualquer idade, -Pior prognóstico Recorrência da doença, Progressão para IRC, Falha após transplante renal. • Normalmente esta etiologia não está relacionada à infecção por Streptococcus pneumoniae.

19. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários www.insarj.pt SHU ATÍPICA: • Mais de 50% dos casos, • Herdada ou adquirida, • Principal forma conhecida: Deficiência de proteínas reguladoras do sistema complemento (Fator H, fator I , Cd46) Excessiva ativação do complemento Dano endotelial.

20. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários www.insarj.pt SHU ATÍPICA: • Caso: - Semalterações no C3 ou C4 (não foi realizado a pesquisa dos demais marcadores) *** S. pneumoniae na SHU atípica não é comum com alteração no sistema complemento.

21. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários SHU ATÍPICA: • Tratamento: • Urgência (primeiras 24h após o DX), • Não há tratamento específico, • Terapia de suporte é decisiva: . Aporte hídrico, . Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, hematológicos e trombocitopênicos, . Início precoce de diálise, quando indicado. www.coladaweb.com

22. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários SHU ATÍPICA: • A plasmaférese Substitui a falta ou deficiência de proteínas, Remove anticorpos da doença Fundamental no tratamento de SHU atípica. • Porém em doença desencadeada por pneumococo... www.coladaweb.com

23. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários SHU ATÍPICA: • A plasmaférese Substitui a falta ou deficiência de proteínas, Remove anticorpos da doença Fundamental no tratamento de SHU atípica. • Porém em doença desencadeada por pneumococo... www.coladaweb.com Contra-indicada Fornece novos anticorpos

24. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários SHU ATÍPICA: • Caso: -Tratamento Antibioticoterapia, De suporte, Diálise precoce. • A plasmaférese não estava indicada diante do provável agente desencadeante. www.coladaweb.com - Risco de sequela renal, - Melhorar prognóstico.

25. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários SHU ATÍPICA: • Novas opções de tratamento são os inibidores de complemento como o eculizumab. -Anticorpo monoclonal recombinante, C5b (peptídeo pró-inflamatório) -Impede a clivagem de C5 em C5b C5b-9 (complexo citotóxico de ataque à membrana) Etapa essencial para SHU atípica por desregulação do sistema complemento. www.coladaweb.com

26. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários The Journal of Medicine - Netherlands 2012 April; Vol 70, n 3. A new era in the diagnosis and tratament of atypical haemolytic uraemic syndrome-Review.

27. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários • Caso: • Criança evoluiu bem após a diálise, • Segue assintomático, • Função renal inalterada. Compatível com SHU atípica sem alteração genéticas (prognósticos semelhantes aos quadros típicos)

28. Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica: Diagnóstico Precoce e Evolução. Comentários • Apresentamos este caso clínico: Importância do Conhecimento dessa Doença em nosso meio Terapia de Suporte Agressiva e Eficaz Desfecho Favorável Redução de Possíveis Sequelas Diagnóstico Precoce

29. Agradecimentos: • Agradeço a Deus pelo Dom da Vida e por todas as graças e oportunidades recebidas, • Agradeço a minha Família pelo Amor Incondicional e Companheirismo em todas as etapas de minha vida, • Agradeço à Familía HMIB que é uma família linda que tenho orgulho de participar e com quem aprendi tantos ensinamentos na medicina e na vida. ‘’Verdadeiros humanos com coração de ANJOS”! Obrigada!

30. Referências Bibliográficas: • 1.Banerjee S. Hemolytic Uremic Syndrome - Review article. Indian pediatrics 2009 Dez; Vol 46. • 2. Loirat C, Fremeaux-Bacchi V. Atypical Hemolytic Uremic Syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011 Dez; 6:60. • 3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster J. Robbins and Cotran - Pathologic basic of Disease. 8th ed. [S.I.]: Elsevier; 2010. • 4. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s - Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. [S.I.]: Churchill Livingstone; 2009. • 5. Niaudet P. Treatment and prognosis of Shiga Escherichia coli (STEC) Hemolytic Uremic Syndrome (HUS) in children. Up To Date 2013 Jul.

31. Referências Bibliográficas: • 6. Barbosa AP, D’Elia C. Condutas de urgência em Pediatria. 1ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2006. • 7. Niaudet P. Clinical manifestations and diagnosis of Shiga toxin associated (typical) hemolytic uremic syndrome in children. Up To date 2013 Mar. • 8. Estra D, Wetzels JFM, Volokhina EB, Van Den Heuvel LP, Van de Kar NCAJ. A new era in the diagnosis and tratament of atypical haemolytic uraemic syndrome-Review. The Journal of Medicine - Netherlands 2012 April; Vol 70, n 3. • 9. Hirt-Minkowski P, Dickenmann M, Schifferli JA. Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: Update on the complement System and What is New. Nephron Clinical Practice 2010 Jan; 114: p 219-235.

32. Referências Bibliográficas: • 10. Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 9 th ed. [S.I]: Elsevier; 2012. • 11. Niaudet P. Atypical Hemolytic Uremic Syndrome in Children. Up To Date 2012 Aug. • 12. Niaudet P. Overview of Hemolytic Syndrome in Children, Up To Date 2013 Jul. • 13. Copelovitch L, Kaplan BS. Streptococcus pneumonia - Associated Hemolytic Uremic Syndrome: Classification and the Emergence of Serotype 19A. American Academy of Pediatrics 2010 Dez; p 125-174.

33. Referências Bibliográficas: • 14. Herrero-Morín JD, Fernández N, Santos F, Rey C, Málaga S. Casos Clínicos: Síndrome Hemolítico Urémico Asociado a Neumonía Neumocócica. Nefrología 2007; Vol 27, n 4. • 15. Venuto CA. Síndrome Hemolítico Urêmica: Doença negligenciada ou pouco compreendida? Brasília. Monografia de Especialização em Pediatria - HMIB; 2009. Disponível em www.paulomargoto.com.br em MONOGRAFIAS-2009