RELATO DE CASO

1. Prefeitura Municipal de Porto Alegre Hospital Materno Infantil Presidente Vargas • AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR FETAL EM FETO COM PREMATURIDADE EXTREMA • Luiza Müller Caye; Bibiana Prado Dutra; André Campos da Cunha MATERIAIS E MÉTODO Revisão de prontuário médico e análise de artigos de interesse. OBJETIVOS Descrever a estratégia utilizada na avaliação do bem estar fetal de um feto com prematuridade extrema e a sua relação com o momento da tomada de conduta de interrupção da gestação. RELATO DE CASO MN, 33 anos, f, b, G2P1, hipertensa crônica, em uso de MTD 500 mg de 6/6 h, interna por aumento persistente da PA (160:110 mmHg) constatado na 5ª consulta no pré-natal de alto risco, com IG de 27 semanas + 4 dias (por US de 13 semanas). Paciente é colocada em repouso em DLE e é realizada avaliação do bem-estar fetal com MAP que não demonstrou variabilidade, acelerações transitórias e desacelerações, sendo compatível com a prematuridade. Após 30minutos de repouso, obteve-se estabilização do nível tensional (143/92). Avaliação laboratorial solicitada evidenciou Ht 38,4%, Hb 13,4%, EQU com duas cruzes de proteína, uréia 16 mg/dL, creatinina 0,81 mg/dL, ácido úrico 4,4 mg/dL e proteinúria 2,6g/24 h. Estabelecido diagnóstico de PE, foi adotada conduta conservadora, com registro dos sinais vitais maternos, MAP, PBF e controle da MF diariamente. Eco Doppler (Fig.1) realizado demonstrou FU,long, cef, IG 27+6, LA no limite inferior da normalidade, PFE 718g, PBF 8/8,RCIU tipo II, resistência elevada e incisura protodiastólica pronunciada em artérias uterinas bilateralmente, diástole zero em artéria umbilical e ducto venoso sem alterações. Após duas doses de Betametasona 12 mg IM e 4 dias de internação, inicia-se Nifedipina 20mg VO devido crise hipertensiva (180/120mmHg). MAP (Fig.2) realizado demonstrou FCF basal de 160 bpm com desacelerações variáveis de mau prognóstico - profundas, duradouras, com morfologia em W - com retorno à linha de base. Indicada cesárea por sofrimento fetal agudo após contato com UTI neonatal e aplicação de sulfato de magnésio EV e IM na gestante. Nasceu com peso de 695g, Índice de Apgar de 7 e 8 (primeiro e quinto minuto), Capurro (29+1). Atualmente, RN encontra-se na UTI neonatal com1200g (Fig.3). DUCTO VENOSO Fig. 2 Fig.3 Fig.1 DISCUSSÃO Em gestações de alto risco, nas quais os resultados adversos do nascimento geralmente advêm da insuficiência placentária, a avaliação eletrônica da freqüência cardíaca fetal é largamente utilizada como teste de rastreamento do bem-estar fetal. Como a cardiotocografia apresenta altas taxas de resultados falso-positivos e baixa sensibilidade, outros métodos devem ser associados, quando disponíveis, para o screening da falência placentária. Nesse sentido, a dopplervelocimetria apresenta-se, nos dias atuais, como a melhor ferramenta1. A avaliação hemodinâmica da circulação placentária nos compartimentos materno (artérias uterinas) e fetal (artérias umbilicais) constitui exame relevante nos cuidados pré-natais. Diante de resultados alterados, tanto nas artérias uterinas (de 18 a 26 semanas de gestação) quanto nas umbilicais (a partir de 24 semanas de gestação), cuidados pré-natais mais diferenciados devem ser adotados em função dos riscos adicionais para a ocorrência de RCF e sofrimento fetal1. A ausência de fluxo na diástole ou diástole zero (DZ) – vista na artéria umbilical - denota importante grau de insuficiência placentária e se relaciona com altas taxas de mortalidade fetal e neonatal e risco de déficit neurológico pós-natal2, 3,4. Esta alteração dopplervelocimétrica pode ser vista semanas antes do feto apresentar sinais de sofrimento, podendo preceder em dias as alterações no MAP5, 6. Portanto, o diagnóstico de DZ não coincide necessariamente com o momento em que se deve interromper a gestação6. Em gestações em que se verifica diástole zero, a determinação do fluxo no ducto venoso é um importante parâmetro adicional para predizer o desfecho fetal e o momento do nascimento1, 4. Atualmente, a posição obstétrica mais difundida consiste na vigilância intensiva (avaliação do bem-estar fetal) dos casos com DZ com o objetivo de evitar mortes intra-uterinas e de diminuir a morbidade e mortalidade neonatais6. A associação de fatores como o quadro clínico materno, a RCIU tipo II, a DZ na artéria umbilical e as desacelerações variáveis de mau prognóstico na cardiotocografia- ainda que sob prematuridade extrema-, foi determinante para definir o momento da interrupção da gestação. Esta abordagem clínica possibilita o acompanhamento destas gestações e a conseqüente diminuição da prematuridade iatrogênica6. • Bibliografia: • 1.Miyadahira S, Francisco RPV, Zugaib M. Como utilizar a dopplervelocimetria para o rastreamento do bem-estar fetal no período anteparto? Rev Assoc Med Bras 2005; 51(3): 121-32. • 2.Valcamonico A, et al. Absent or reverse end-diastolic flow in the umbilical artery: intellectual development at school age. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., v.114, p. 23-28, 2004. • 3.Valcamonico A, et al. Absent end-diastolic velocity in umbilical artery: risk of neonatal morbidity and brain damage. Am. J. Obstet. Gynecol., v.170, p. 796-801, 1994. • 4.Muller T, Nanan R, Rehn M, Kristen P, Dietl J. Arterial and ductus venosus Doppler in fetuses with absent or reverse end-diastolic flow in the umbilical artery: correlation with short-term perinatal outcome.Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Sep;81(9):860-6. • 5.Gonçalves, L. et al. Dopplerfluxometria em obstetrician. Fêmina, v.23, n.7, p. 641-652, 1995. • 6.Francisco RPV, Nomura RM, Miyadahira S, Zugaib M. Diástole zero ou Reversa na dopplervelocimetria das artérias umbilicais. Rev Assoc Med Bras 2001; 47:30-6.