Smernice za arterijsko hipertenzijo

1. Smernice za arterijsko hipertenzijo Marija Petek Šter

2. Vsebina • Predstavitev Slovenskih smernic za obravnavanje arterijske hipertenzije (2003) • Prikaz primerov

3. Slovenske smernice za obravnavanje arterijske hipertenzije (2003) - 1 • Nastale na pobudo Sekcije za arterijsko hipertenzijo SZD na osnovi mednarodnih smernic (zlasti evropskih) leta 2003 • Konsenz domačih strokovnjakov različnih strok • Namenjene so vsem, ki se ukvarjajo z obravnavo bolnikov z blago do zmerno arterijsko hipertenzijo.

4. Slovenske smernice za obravnavanje arterijske hipertenzije (2003) - 2 • Definicija in klasifikacija arterijske hipertenzije • Pojem celotnega srčno-žilnega tveganja • Diagnostični postopek • Zdravljenje (nefarmakološki pristopi, zdravljenje z zdravili, posebne indikacije pri zdravljenju) • Vodenje bolnika s hipertenzijo

5. Klasifikacija hipertenzije (mm Hg)

6. Celotno srčno-žilno tveganje

7. Diagnostični postopek • Anamneza • Telesno stanje s pregledom očesnega ozadja (merjenje RR, dodatni dejavniki tveganja, sekundarna AH, PTO, KVS bolezen) • Laboratorijske preiskave (KS, celotni lipidogram s profilom, urat, kreatinin, kalij, Hb in Ht, urin) • 12-kanalni EKG • Priporočene (neobvezne) preiskave: EHO Srca, UZ karotid in femoralnih arterij, UZ ledvic in suprarenalk, visoko občutljiv CRP, mikroalbuminurija (obvezna pri diabetikih), proteinurija kvantitativno (biuret)

8. Zdravljenje - cilj • Dolgoročno in največje možno zmanjšanje zbolevnosti ter umrljivosti zaradi srčno-žilnih in ledvično-žilnih bolezni: • Ustrezen nadzor krvnega tlaka • Odprava oz. nadzor dodatnih dejavnikov tveganja • Odpravljanje oz. zdravljenje prizadetosti tarčnih organov • Zdravljenje pridruženih kliničnih stanj

9. Nefarmakološki pristop • Opuščanje kajenja pri kadilcih • Hujšanje pri pretežkih in debelih • Zmanjšanje vnosa alkohola (max. 20-30 g/dan moški, 10-20g/dan ženske) • Omejitev uživanja soli (max. 6 g/dan) • Zdrava prehrana • Telesna dejavnost (min. 3-4 x tedensko po 30-45 minut aerobne aktivnosti)

10. Zdravljenje z zdravili - 1: zdravila prvega izbora • Diuretiki • Blokatorji receptorjev beta • Zaviralci angiotenzinske konvertaze • Kalcijevi antagonisti • Blokatorji receptorjev angiotenzina

11. Zdravljenje z zdravili - 2: tehnika nadzora hipertenzije • Monoterapija • Kombinacija 2 zdravil v majhnih odmerkih • “Razumni odmerek zdravila” • V kombinaciji treh ali več zdravil je obvezen diuretik

12. Zdravljenje z zdravili – 3: optimalne kombinacije

13. Sladkorna bolezen tip 2 Blokatorji receprjev angiotenzina Sladkorna bolezen tip 1 Zaviralci konvertaze Možgansko-žilna bolezen Diuretiki in/ali zaviraci konvertaze Koronarna bolezen Blokatorji receptorjev beta, dolgo delujoči kalcijei antagonisti Srčna odpoved Blokatorji receptorjev beta, zaviralci konvertaze Hipertrofija levega prekata Zaviralci konvertaze ( blokatorji receptorjev angioenzina) Ledvična bolezen Zaviralci konvertaze (blokatorji receptorjev angioenzina) Renovaskularna hipertenzija Zaviralci konvertaze (blokatorji receptorjev angioenzina) Starejši bolniki Diuretiki, DHP kalcijevi antagonisti Dislipidemija Blokatorji receptorjev alfa Nosečnost Metil dopa (kalcijevi antagonisti, blokatorji receptorjev beta) Dojenje Režim dojenja, (NE propranolol in nifedipin) Zdravljenje z zdravili - 4: antihipertnzivi ob posebnih indikacijah

14. Spremljanje • Ob uvajanju zdravljenja in nenadzorovanem krvnem tlaku: 1-3 tedne • Ob nadzorovanem krvnem tlaku: • Majhno in zmerno tveganje: do 6 mesecev • Veliko ali zelo veliko tveganje: 1 do 3 mesecev • Napotitev: v 6 mesecih po uvedbi zdravljenja tlak ob sodelovanju bolnika ni nadzrovan

15. Primer 1 • 46-letni bolnik, fizični delavec, je bil v zadnjem letu zaradi bolečin v križu, vratu in glavobola 8-krat v Vaši ambulanti. Vsakič ste mu predpisali NSAR in nekaj dni počitka. Sedaj prihaja z izvidom ORL, kamor ga je poslal dežurni zdravnik zaradi krvavitve iz nosu ob tlaku 210/120. • Izmerite mu tlak 190/100. • Kako postopate naprej in kako se boste zagovarjali pred samim seboj in bolnikom, ki izraža nezadovoljstvo z vašim delom?

16. Primer 2 • 67-letni bolnik z dolgoletno AH prihaja v ambulanto 4-krat letno; vedno, ko mu zmanjka zdravil. Zdravnik mu vsakič izmeri tlak, predpiše isto zdravilo v enakem odmerku (že 12 let, ne glede na krvni tlak), od odkritja bolezni pa ni imel opravljene nobene diagnostične preiskave. • Bolnik prihaja z odpustnico po recidivnem MI (za prvega ne bolnik, ne zdravnik nista vedela, ker ga je bolnik prebolel stoje). Bolnik pove, da so se v bolnici spraševali, “kako so vas pa vendar zdravili”, saj je imel “kljub rednim kontrolam v ambulanti” povsem nenadzorovane dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni (neurejen krvni tlak, novo ugotovljeno sladkorno bolezen, hiperlipidemijo)

17. Primer 2 • Ocenjevanje kakovosti dela kolegov • Seznanjenost bolnika z ustreznimi postopki vodenja in doseganjem ciljev zdravljenja • Bolnikove možnosti pritožbe • Možnosti nadzora nad zdravnikovim delom

18. Primer 3 • 81-letni bolnici, ki se zdravi zaradi osteoporoze in je prišla zaradi ponovnega predpisa zdravil, izmerite KT 180/90 mm Hg. Bolnici poveste, da ima “visok pritisk” in ji nemudoma predpišete zdravilo iz skupine alfa blokatorjev. • Bolnica je ostala ob prejemanju zdravil večkrat omotična in je padala, ob enem izmed padcev si je zlomila kolk. V bolnišnici, kjer so jo operirali, je imela brez zdravil KT ves čas 140/90 mm Hg. • Po vrnitvi iz bolnice se, slabo pokretna, z odpustnico oglasi v vaši ambulanti. Sprašuje, kaj je sedaj z njenim “visokim pritiskom”, saj v ta namen ne dobiva več nobenih zdravil.

19. Primer 3 • Postavitev diagnoze in zdravljenje arterijske hipertenzija pri starostnikih • Navedite vsaj dve napaki, ki jih je zagrešil zdravnik pri omenjeni bolnici ?

20. Primer 4 • 45-letni poslovnež prihaja z izvidom managerskega pregleda, kjer so mu ugotovili KT 170/100 mm Hg, UZ srca: hipertonično srce, hiperlipidemijo, mejno bazalno glikemijo 6,5 mmol/l, ITM=29, kadi. • Pove, da potrebuje le zdravila (zaviralev angiotenzinskih receptorjev in statin), ki mu jih je svetoval že kardiolog, kjer se bo tudi naprej kontroliral, Vas pa ne bo “obremenjeval” več kot to, da mu napišete recepte. • V nadaljnem pogovoru ugotovite, da bolnik sploh ni seznanjen s pomenom dejavnikov tveganja in potrebi po spremembi življenjskega sloga in doživljenjskem rednem zdravljenju, ter ne poznaciljev zdravljenja

21. Primer 4 • Sodelovanje s kolegom kardiologom? • Odkrit odnos z bolnikom? • Predpisovanje zdravil z omejitvijo predpisovanjav primeru, ko jih indicira specialist, vendar predpis zdravila ni v skladu s pravili ZZZS

22. Primer 5 • 72-letni bolnik je večkrat prihajal v ambulanto zaradi zdravljenja visokega krvnega tlaka, ki je z zdravili ustrezno nadzorovan. Zadnje 3 mesece pa je navajal bolečine v hrbtenici in občasno slabenje leve noge, za katere se je izkazalo, da so posledica kostnih metastaz karcinoma prostate, ki je že zelo napredoval. • Sedaj prihaja z izvidom kardiologa, ki ga je samoplačniško opravil na pobudo soseda, ki svetuje takojšno uvedbo hipolipemika (holesterol 6,9 mmol/l) in Ehokardiogram srca. • Bolnik od zdravnika pričakuje svetovano zdravilo in napotnico

23. Primer 5 • Ali je bolnik seznanjen s svojo prognozo? • Ali je bil kardiolog seznanjen z dejanskim stanjem bolnika? • Ali bi pri bolniku uvedba hipolipemika in ehokardiogram srca pomenila kakovostno obravnavo?

24. Primer 6 • 49-letno gospodinjo z AH vodite v skladu s priporočili smernic, ciljnega tlaka pa kljub trotirni terapiji ne dosežete: KT 165/95, ITM 36. Bolnica vztrajno zatrjuje, da jemlje vsa predpisana zdravila. • V zadnjem letu ste ji zaradi težav z “živci” dvakrat predpisali benzodiazepine, iz pogovora s kolegi pa izveste, da se večkrat oglasi v dežurni službi, vsa razburjena, in zahteva pomirjevala.

25. Primer 6 • Vzroki lažne odpornosti? Kje so bolničini resnični problemi? • Sekundarna arterijska hipertenzija? • Ali bolnica potrebuje napotititev k specialistu; in če h kateremu?

26. Namesto zaključka • Vsa zdravila za zniževanje krvnega tlaka, ki Vam jih farmacevti ponujajo dajo odlične rezultate, če jih bolnik redno jemlje in ob tem spoštuje priporočila za zdrav življenjski slog • Pridobiti si bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju pa je umetnost brez katere tudi ob najboljših zdravilih ni uspeha