INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

1. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Dr. Cayo Estigarribia

2. Concepto: La Infección Urinaria es el proceso patológico resultante de la invasión y desarrollo de bacterias en los tejidos del Tracto Urinario.

3. INFECCIONES URINARIAS • Potencialmente todas las estructuras del aparato urinario desde el meato uretral hasta la corteza renal son susceptibles de ser afectadas. • Poseen elevada incidencia. • Aparecen como la complicacion mas frecuente de cuadros obstructivos del aparato urinario.

4. INFECCIONES URINARIAS • Afectan a ambos sexos a cualquier edad. • Patologia infecciosa prevalente en el ambiente hospitalario. • Son causa del 15% de insuficiencia renal. • Algunas cepas bacterianas con capacidad para producir ureasa son causa de calculos urinarios.

5. Infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) en la mujer son un frecuente motivo de consulta. Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres de entre 20 y 40 años han tenido algún episodio de IU durante su vida. La mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y función renal normales. Durante el primer año de vida, las mujeres y los hombres tienen un riesgo similar de desarrollar IU. Las diferencias entre ambos sexos se incrementan, especialmente entre los 16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres. Los hombres mayores de 60 años tienen un mayor riesgo de sufrir IU debido a la hiperplasia prostática, equilibrándose el riesgo durante la tercera edad.

6. c-Clasificación: 1- Localización 2- Germen Causante 3- Evolución Clínica

7. Infecciones urinarias Según su Localización • Alta:Riñones y Uréteres • Baja: Vejiga, Próstata y Uretra

8. Según su Presentacion Clinica • Abacteriana sintomática (Síndrome uretral Agudo) • Infección urinaria no complicada. • Infección urinaria complicada. • Bacteriuria asintomática.

9. INFECCIONES URINARIAS • FORMAS DE PRESENTACIÓN • Las IUs comprenden una gran variedad de entidades clínicas cuyo común denominador es la invasión bacteriana del parénquima renal y/o sus vías de excreción. • La infección puede manifestarse por compromiso de la vejiga (cistitis), del riñón (pielonefritis) o puede estar limitada sólo a la presencia de bacterias en la orina en ausencia de síntomas (bacteriuria asintomática).

10. INFECCIONES URINARIAS • La correcta categorización de las IUs es la clave del manejo de las mismas. • La IU se define como no complicada cuando no existen condiciones que predisponen a la misma o a la falla del tratamiento . • La diferenciación entre episodios de IU complicada y no complicada tiene importantes implicancias en la evaluación inicial del paciente, en el tratamiento y su duración, y en la evaluación de la vía urinaria postratamiento.

11. c-2. Según Germen Causante: a- Inespecíficas:Gérmenes Gram (-), etc. b- Específicas:Bacilo de Koch, Gonococo, etc.

12. Etiología: a- Gérmenes Gram (-) negativos:80% Escherichia coli------- 80 % Proteus Klebsiella Enterobacter Serratia Pseudomonas b- Gérmenes Gram (+) positivos:10 % Estafilococo aureus (Absceso Renal ó Ántrax) Estreptococo Grupo B y D c- Gérmenes Anaeróbicos Instrumentaciones Urológicas

13. Fisiopatología: Vías de Invasión Bacteriana: 1- Ascendente. 2- Hematógena. 3- Linfática.

14. Vías de Invasión Bacteriana Uréter • Vía Ascendente (la mas frecuente) -Bacterias periuretrales. -Reflujo Vesicoureteral. -Reflujo Pielointersticial. URETRA

15. Hematógena: • Foco séptico ( piel, garganta, boca, pulmón) • Instrumentaciones Quirúrgicas Linfática: Poco Frecuente. • Vía Entero-Renal: estreñimiento.

16. Consideraciones sobre la Infección Bacteriana a- Número y Virulencia del Germen. b- Factores del Huésped: I- Mecanismos Naturales de Defensa II- Factores Predisponentes o de Riesgo

17. a- Número y Virulencia del Germen: • Serotipos de E. coli • Fimbrias • Antígeno K. Bacilo toxinas • Resistencia Bacteriana

18. b- Factores del huésped: b-I. Mecanismos Naturales de Defensa del Huésped: A nivel de Uretra:- Altas presiones del esfínter - Secreciones Prostáticas A nivel de Vejiga: - Vaciado Vesical - Actividad antibacteriana de la mucosa vesical (pH orina, fagocitosis leucocitaria)

19. A nivel de Riñón: Corteza Renal -Mayor Flujo Sanguíneo. -Mayor migración leucocitos + -Fagocitosis.

20. Médula Renal A nivel de Riñón: -- Menor Flujo Sanguíneo. -- Menor migración de leucocitos -- Menor Fagocitosis. -- Menor Actividad Inmunológica

21. b-II. Factores Predisponentes de la Infección: Generales: • Enfermedades Sistémicas Debilitantes • Enfermedades Metabólicas: DM-gota- Diabetes Mellitus: -Hiperglucosuria -Lesiones Neurológicas -Lesiones Vasculares

22. b-II. Factores Predisponentes de la Infección: Tracto Urinario: a- Obstrucción de vías urinarias. Alta o baja. b- Reflujo Vesicoureteral. c- Litiasis: renal, ureteral y vesical. d- Instrumentaciones Urológicas.

23. a- Obstrucción de vías urinarias. Alta o baja. Estenosis Uretra Anterior Estenosis Pieloureteral

24. Litiasis renal, ureteral y vesical. Litiasis Vesical y Ureteral Inferior Litiasis Renal y Ureteral Superior- Medio e Inferior

25. Instrumentaciones Urológicas. Dilatadores Sonda UretroVesical Equipo de Endourología

26. INFECCIONES URINARIAS • DIAGNÓSTICO • El sedimento urinario orienta al diagnóstico y el urocultivo lo confirma. Estos son los métodos habitualmente utilizados para el diagnóstico de IU. • También se han desarrollado tests rápidos en orina que contribuyen al diagnóstico precoz.

27. DIAGNOSTICO • Sedimento urinario • Las muestras deben ser obtenidas por la técnica del “chorro medio”. • La presencia de leucocitos en orina sugiere el diagnóstico de IU . • . El límite superior normal de glóbulos blancos en orina es de 10 a 50 por mililitro, que equivalen a 10 leucocitos por campo . • El término “piocitos”, comúnmente utilizado en referencia a leucocitos con ciertas características morfológicas, no posee valor alguno en el diagnóstico de IU

28. DIAGNOSTICO • Pruebas de nitrito y de esterasa leucocitaria (Tiras reactivas o Dipstick) • Las enterobacterias producen nitrito a partir de nitrato, por lo que la presencia de nitritos en la orina sugiere bacteriuria. • La detección de estearasa en orinade sugiere la presencia de leucocituria. • Las tiras reactivas no reemplazan al estudio habitual del sedimento debido a que brindan diferente información (ej, no permiten evaluar la celularidad de la muestra).

29. DIAGNOSTICO • Gram de orina • La detección de bacterias puede realizarse con examen microscópico directo de orina no centrifugada . • El gram de orina es sensible para detectar altos recuentos de colonias (>105), pero la sensibilidad disminuye en IU con menores recuentos de colonias .

30. DIAGNOSTICO • Obtención de la muestra: • La recolección de la orina la realizan los mismos pacientes, mediante la técnica del “chorro medio”. • Esta consiste en colocar un tampón vaginal, realizar higiene de la zona perineal con jabón común eliminar el primer chorro de orina y recoger la siguiente porción de la micción (“chorro medio”) en un frasco colector estéril.

31. DIAGNOSTICO • Interpretación: • Un recuento de 105 u.f.c./ml se toma como punto de corte para discriminar IU de contaminación. • Actualmente se considera que recuentos menores también pueden representar verdaderas IU.

32. DIAGNOSTICO • Las pacientes con recuentos de 103 ufc/ml y síntomas urinarios deben ser consideradas como IU y tratadas en consecuencia. • La Sociedad Americana de Infectología (IDSA) considera 103 ufc/ml como recuento significativo para las formas no complicadas, con una especificidad del 90%.

33. DIAGNOSTICO • Causas de falsos positivos y falsos negativos de los urocultivos • Falsos positivos • Contaminación con secreción vulvovaginal. • Orina no refrigerada. • Contaminación de los antisépticos utilizados. • Errores de laboratorio. • Falsos negativos • Tratamiento antibiótico previo. • “Arrastre” de antisépticos utilizados en la higiene. • Obstrucción ureteral completa (litiasis o anomalías). • Lesión renal localizada y no comunicante. • Orinas con pH muy bajo o muy alto (pH 5 o 8,5). • Baja densidad urinaria (1.003). • Microorganismos inusuales que requieren medios especiales. • Insuficiente retención, menor a las 3 horas

34. Pielonefritis Aguda Concepto: • Infección aguda y supurante del Riñón, la Pelvis y los Cálices. • Cualquier edad de la vida. • Vía ascendente o hematógena. • Curso benigno, excepto complicadas con litiasis, obstrucción, anomalías congénitas, etc.

35. Cuadro Clínico: • Aparición brusca de fiebre 38 a 40 0C con escalofríos y sudoración profusa. • Toma del estado general: cefaleas, nauseas, vómitos, y en casos más severos Shock Séptico e I. R. A. • Dolor lumbar uni o bilateral, espontáneo o a la percusión. • Un 50% presentan un síndrome urinario bajo: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, micción imperiosa. • Orina turbia y fétida. • Hematuria macroscópica.

36. Examen Físico: • Temperatura de hasta 40 °C con escalofríos • Riñones  de tamaño y dolorosos a la palpación bimanual. • Maniobra Puño Percusión (+) positiva, uni o bilateral. • Taquicardia, hipotensión, labios secos, lengua saburral, y en los casos más severos Shock • Orina turbia, rojiza.

37. Diagnóstico: • Examen de Orina:Leucocituria Cilindros leucocitarios (80%) + Proteinuria ligera . Urocultivo Eritrosedimentación: acelerada • Glóbulos Blancos: (20 a 40.000 leucocitos + desviación Izquierda) • Imagenología: US, UIV o TAC para descartar obstrucciones, litiasis u anomalías congénitas.

38. Complicaciones: • Cronicidad. • Pionefrosis. • Absceso Renal y Perirrenal. • Shock Séptico. • Perdida de la Función Renal.

39. Tratamiento : Medidas Generales • Reposo. • Hidratación. • Analgésicos, Antiinflamatorios. • Antibióticos: Ciprofloxacina, Aminopenicilinas, Inhibidores de la B lactamasa, Cefalosporinas de 2da. Y 3ra. generación, Imipenen. Modificado según Cultivo y Antibiograma. • Corrección Trastorno Metabólico.

40. Cistitis Aguda Concepto: • Causada principalmente por bacterias coliformes (E. coli) y en menor frecuencia por aerobios gram positivos(Staphylococcus saprophyticus y enterococos). • La infección asciende generalmente de la uretra a la vejiga • Es más frecuente en niñas y mujeres

41. Cuadro Clínico Síntomas: • Irritativos de la micción: polaquiuria urgencia nicturia ardor al orinar • Dolor en región suprapúbica • Incontinencia de urgencia • Hematuria • En mujeres suele iniciarse después de la práctica del acto sexual (“cistitis de la luna de miel).

42. Diagnóstico: Laboratorial: Orina: piuria y bacteriuria hematuria macro o microscópica Cultivo: aislamiento del patógeno infectante Diagnóstico Diferencial: ETS, Vaginitis, Tumor de vejiga, cistitis intersticial, litiasis vesical, etc.

43. Complicaciones: Es un cuadro benigno autolimitado, que excepcionalmente desarrolla una pielonefritis aguda. • Los niños con reflujo vesicoureteral y las mujeres embarazadas son propensos a esta complicación.

44. Tratamiento: a- Medidas Específicas: • Medicación antimicrobiana por corto tiempo (1 a 3 días) en mujeres con cistitis aguda no complicada • Debe elegirse guiado por el cultivo y el antiobiograma b- Medidas Generales: • Anticolinérgicos • Analgésicos urinarios

45. Bacteriuria Asintomatica • Hallazgo de bacterias en orina igual o superior a 100.000 UFC/ml. En ausencia de piuria y síntomas clínicos. • Común en niñas y 1 a 7 % de mujeres adultas. • Importante su tratamiento en personas embarazadas

46. Infecciones urinarias en el Embarazo • Es la infección bacteriana mas común en la gestación. • Diversas alteraciones fisiológicas durante el embarazo la facilitan. (por ejemplo dilatación del sistema colector). • La pielonefritis aguda es la complicación mas importante en bacteriuria no tratada sobretodo en el 3er trimestre. • Tratamiento Antibiótico respetando el cultivo y el estadio de gestación y las características del antibiótico y su eventual riesgo teratogenico. Se prefiere la Amoxicilina, Nitrofurantoina, Cefalosporinas.

47. Infecciones urinarias en el Paciente añoso • La bacteriuria aumenta con la edad pudiendo llegar al 50% en personas de mas de 65 años. • Causa multifactorial. • Echericha coli es el germen mas común. • La infección por agentes múltiples es común. • Síntomas urinarios poco evidentes. Fiebre y leucocitosis pueden estar ausentes en ITU superior, requiere examen físico minucioso. • Diagnóstico es confirmado por urocultivo.

48. Infecciones Urinarias en la infancia • Infección sistémica más común en infancia en menores de 2 años de edad. • Mas frecuente en niños en relación 3:1 en el primer año, pero es 4 veces mas común en niñas después de los 2 años de edad. • Cuadro clínico varia con la edad: en neonatos FIEBRE, manifestaciones inespecíficas como Vómitos, Diarreas, Irritabilidad. En Niños mayores síntomas urinarios, constipación etc.

49. Diagnostico • Pensar siempre en ITU en niños con Fiebre de origen indeterminado. • El urocultivo define la infección y orienta el tratamiento. La recolección debe ser hecha a partir del chorro medio en niños con control esfinteriano y por cateterismo vesical o punción suprapubica en los demás. • Por encima de 5000 UFC/ml en el cateterismo vesical y la presencia de 1 UFC/ml en la punción suprapubica es criterio de positividad. • Echericha coli es el microorganismo gram negativo mas frecuente y el estafilo y enterococo los gram positivos los más prevalentes.

50. Diagnostico por Imágenes • La investigación es altamente recomendable en todos los menores de 2 años de edad independientemente del sexo y en niños de cualquier edad. ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL para investigar reflujo vesico ureteral y anomalías infravesicales. ESTUDIO CON RADIOISOPOTOS para investigar integridad de parénquima renal y eventual obstrucción del Flujo. UROGRAMA EXCRETOR. URODINAMIA.