INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

1. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Carmen Terr�n Rodas

2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITUS) Definici�n: alteraci�n funcional o morfol�gica de la via urinaria producida por g�rmenes pat�genos. S�ntomas: urgencia miccional, disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprap�bico, fiebre, dolor en fosa renal. Signos: pu�opercusi�n positiva, hematuria. Etiolog�a: los g�rmenes que producen ITU con m�s frecuencia son E. coli (>70%), Klebsiella spp., Proteus spp. y Enterococo spp..

3. ITUs. Clasificaci�n.

4. ITUs. Clasificaci�n. Clasificaci�n: 1. Por ritmo de aparici�n: - Recurrente: 3 episodios de ITU aguda en �ltimos 12 meses o 2 episodios en �ltimos 6 meses. a) Recaida o recidiva: (1-2) semanas tras la infecci�n, mismo microorganismo, patolog�a urol�gica subyacente. b) Reinfecci�n: >2 semanas tras la infecci�n, mismo o distinto microorganismo. En reinfecci�n: puede ser el mismo g�rmen si ha quedado acantonado en recto o c�lulas uroepiteliales. En reinfecci�n: puede ser el mismo g�rmen si ha quedado acantonado en recto o c�lulas uroepiteliales.

5. ITUs. Clasificaci�n. 2. Por localizaci�n: - ITU baja: cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis. - ITU alta: pielonefritis, absceso intrarrenal y perin�frico. 3. Por posibilidad de mala evoluci�n: - ITU no complicada: funci�n y tracto urinario (TU) normales. - ITU complicada: anomal�as estructurales o funcionales de las v�as urinarias, anomal�as metab�licas de base, alteraci�n de la inmunidad, producida por microorganismos multirresistentes o inusuales.

6. ITUs. Diagn�stico. Diagn�stico: 1) Debe estar basado en los s�ntomas y signos. - Disuria y polaquiuria sin flujo o prurito vulvar: probabilidad de ITU del 90%. - Si cistitis previas: probabilidad de ITU del (84-92%). - Si la propia paciente dice que tiene cistitis: fuerte predictor de presencia de ITU. Revision de 9 estudios (Bent, JAMA 2002) concluy� que con la presencia de 1 o + sintomas de ITU en mujeres la probablidad de la misma es del 50%. Revision de 9 estudios (Bent, JAMA 2002) concluy� que con la presencia de 1 o + sintomas de ITU en mujeres la probablidad de la misma es del 50%.

7. ITUs. Diagn�stico. 2) Tiras reactivas de orina: a) Leucocito-esterasa (LE): detectan piuria. b) Nitritos: - Detectan conversi�n de nitratos de la orina a nitritos por algunas bacterias. - Tardan de (4-6) horas. - No �tiles en g�rmenes no productores de nitrato-reductasa (S. saprophyticus, Enterococci spp., Pseudomonas aeruginosa). - Se pueden deteriorar con exposici�n al aire. Sensibilidad de las tiras LE: del (75-95)% para UFC> o = a 100.000. Sens de las tiras de nitritos es > a primeras oras de la ma�ana. Del 50%. Bastantes falsos negativos, ante niveles de bacterias relativamente bajos: (1.000-10.000) UFC/ml. Especificidad de las tiras de nitritos>90%. Sensibilidad de las tiras LE: del (75-95)% para UFC> o = a 100.000. Sens de las tiras de nitritos es > a primeras oras de la ma�ana. Del 50%. Bastantes falsos negativos, ante niveles de bacterias relativamente bajos: (1.000-10.000) UFC/ml. Especificidad de las tiras de nitritos>90%.

8. ITUs. Diagn�stico. c) Interpretaci�n de resultados: - Nitritos y/o LE negativos: diagn�stico incierto. - Nitritos y LE positivos: diagn�stico de ITU

9. ITUs. Diagn�stico. 3) Diagn�stico microbiol�gico: a) Examen en fresco. b) Urocultivo: � 100.000 Unidades Formadoras Colonias (UFC)/ml de orina: ITU (bacteriuria significativa). � 10� UFC/ml: bacteriuria. � No necesario: en mujeres, si cititis no complicada, ni antes ni despu�s del tratamiento (emp�rico).

10. ITUs. Diagn�stico. 4) Estudio morfol�gico o funcional de las v�as urinarias: en todos los varones, en mujeres con ITUs recidivante o con sospecha de enfermedad urol�gica concomitante y en ni�os < de 5 a�os. Cuadros cl�nicos de especial inter�s y distinto manejo: ITU recurrente, ITU en el var�n, pielonefritis aguda, bacteriuria asintom�tica e ITU en el paciente sondado. Pruebas de im�gen: Rx simple de abdomen, ecograf�a, urograf�a intravenosa, TAC,... Pruebas de im�gen: Rx simple de abdomen, ecograf�a, urograf�a intravenosa, TAC,...

11. ITUs. Tratamiento. Tratamiento : - ITU baja en mujeres: pauta de tratamiento corta. - Cotrimoxazol: en areas con tasas de resistencia<20%. - No moxifloxacino por su escasa excreci�n urinaria. - En nuestro medio no deben emplearse emp�ricamente: pipem�dico, amoxicilina, cefalosporinas de 1� generaci�n, cotrimoxazol o TMP, por las altas tasas de resistencia a antibi�ticos. - La fosfomicina consigue niveles en sangre de hasta 3 d�as. - Cotrimoxazol: en areas con tasas de resistencia<20%. - No moxifloxacino por su escasa excreci�n urinaria. - En nuestro medio no deben emplearse emp�ricamente: pipem�dico, amoxicilina, cefalosporinas de 1� generaci�n, cotrimoxazol o TMP, por las altas tasas de resistencia a antibi�ticos. - La fosfomicina consigue niveles en sangre de hasta 3 d�as.

12. ITUs. Tratamiento. - ITU recurrente: ? Si =3 episodios/a�o: se tratan aisladamente. Prolongar tratamiento. Hasta 14 d�as o, incluso, de (4-6) semanas (diab�ticos, receptores de trasplantes, pacientes mayores). ? Si m�s de 3 episodios/a�o: profilaxis con dosis bajas de antibi�ticos. ? Si reinfecci�n: se tratan aisladamente, prolongando el tratamiento hasta 7 d�as. Profilaxis: � Embarazadas con reinfecciones frecuentes, profilaxis hasta el parto con amoxi.-clavul�nico, cefalexina o nitrofurantoina. Tratamiento no antibi�tico: disminuye recurrencia y mejora calidad de vida. Productos que contienen ar�ndanos: estudios de buena calidad apoyan su uso para prevenir ITUs recurrentes en mujeres (Jepson RD 20089. No hay informaci�n sobre su utilidad en ITUs sintom�ticas, ni en otro tipo de pacientes, ni dosis ni presentaci�n adecuadas. No comparaci�n con profilaxis con atb. No esta claro el mecanismo de actuaci�n ni sus efectos a largo plazo. Interfiere con los anticoagulantes. - Hipurato de metenamina: puede ser �til para prevenir ITUs sintom�ticas en mujeres sin anormalidades en el tracto urinario. Tratamiento no antibi�tico: disminuye recurrencia y mejora calidad de vida. Productos que contienen ar�ndanos: estudios de buena calidad apoyan su uso para prevenir ITUs recurrentes en mujeres (Jepson RD 20089. No hay informaci�n sobre su utilidad en ITUs sintom�ticas, ni en otro tipo de pacientes, ni dosis ni presentaci�n adecuadas. No comparaci�n con profilaxis con atb. No esta claro el mecanismo de actuaci�n ni sus efectos a largo plazo. Interfiere con los anticoagulantes. - Hipurato de metenamina: puede ser �til para prevenir ITUs sintom�ticas en mujeres sin anormalidades en el tracto urinario.

13. ITUs. Profilaxis. � Si reinfecciones frecuentes asociadas al coito: monodosis de antibi�tico postcoital [(50-100)mg de nitrofurantoina, 125 mg de ciprofloxacino, 250 mg de cefalexina, (40/200)mg de TMP-SMX). � Mientras se realiza la profilaxis, hacer urocultivos cada 2 meses. � Pauta de profilaxis: monodosis nocturna de dosis bajas de antibi�ticos durante 6 meses. Evitar el uso de diafragma o espermicidas. Mujeres menopausicas:aplicar crema vaginal nocturna de estradiol durante 2 semanas y luego 2 aplicaciones semanales durante 8 semanas. Mujeres con cistitis recurrentes frecuentes puede ser util la autoadministracion de tto. corto al inicio de los s�ntomas. Evitar el uso de diafragma o espermicidas. Mujeres menopausicas:aplicar crema vaginal nocturna de estradiol durante 2 semanas y luego 2 aplicaciones semanales durante 8 semanas. Mujeres con cistitis recurrentes frecuentes puede ser util la autoadministracion de tto. corto al inicio de los s�ntomas.

14. ITUs. Pielonefritis aguda. Manifestaci�n m�s grave de ITU. S�ndrome cl�nico de ITU y, adem�s, dolor en flanco, fiebre y bacteriuria significativa. Tratamiento: 14 d�as, v�a oral (ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 500 mg/12 h, amoxi-clav (500/125)mg/8 h, cefixima 400 mg/24 h, cefuroxima 500 mg/12 h). Urocultivo: siempre, antes y despu�s del tratamiento. Criterios de derivaci�n: embarazadas, ancianas, DM, inmunodeprimidos, alteraci�n estructural del TU, mal estado general, intolerancia oral, mala evoluci�n tras 48 h de tratamiento. Indicaci�n de pruebas de imagen: varones, de cualquier edad; mujeres, <5 a�os o con infecci�n recurrente o con posible patolog�a urol�gica concomitante. Valorar v�a parenteral seg�n circunstancias, 2-3 dias y luego pasar a VO. Valorar v�a parenteral seg�n circunstancias, 2-3 dias y luego pasar a VO.

15. ITUs. ITU en el var�n. Se considera siempre ITU complicada porque suele ser el resultado de una alteraci�n anat�mica, funcional , instrumental del TU. Considerar: prostatitis, infecci�n por Chlamydia, epididimitis. Urocultivo siempre, antes y despu�s del tratamiento. Positivo si 10� UFC/ml. Tratamiento: � Bacteriuria sintom�tica: al no poder descartar prostatitis, 2 semanas, con quinolonas (penetran bien el tejido prost�tico). Alternativas: TMP, doxiciclina, amoxicilina-clavul�nico. � Bacteriuria asintom�tica: no tratamiento en > 65 a�os. Derivar a ur�logo: si ITU alta o no respuesta a antibi�ticos o (2-3) episodios de ITU en 2 meses. - Recogida de orina m�s f�cil en var�n, menos posibilidad de contaminaci�n, por eso se considera urocultivo + con menos UFC que en la mujer. - Coveniente solicitar PSA, urea y creatinina.- Recogida de orina m�s f�cil en var�n, menos posibilidad de contaminaci�n, por eso se considera urocultivo + con menos UFC que en la mujer. - Coveniente solicitar PSA, urea y creatinina.

16. ITUs. Bacteriuria asintom�tica. Se define como la presencia de m�s de 100.000 UFC/ml en 2 muestras de orina en paciente asintom�tico. Para su diagn�stico es necesario urocultivo. Detecci�n sistem�tica: antes de cirug�a urol�gica y en 2� trimestre de embarazo (> riesgo de pielonefritis y parto prematuro). Tratamiento: durante 7 d�as, seg�n cultivo y antibiograma. Indicaciones de tratamiento: ni�os < de 5 a�os, embarazadas, cirug�a o manipulaci�n urol�gica, trasplantado renal, neutrop�nicos, inmunodeficiencia, anomal�as urol�gicas no corregibles con ITUs sintom�ticas, bacteriuria persistente tras intervenci�n urol�gica o tras retirar sonda, ocasionalmente en infecciones por Proteus spp. y en diab�ticos.

17. ITUs. ITU en el paciente sondado. Etiolog�a polimicrobiana y con alta resistencia a antibi�ticos: bacilos gram positivos, bacilos gram negativos, c�ndidas. �Tratamiento en los cambios de sonda? s�lo si neutropenia, inmunodeficiencia, factores de riesgo para endocarditis, uropat�a obstructiva. �Cultivos de orina peri�dicos? s�lo si ITU sintom�tica, intervenci�n urol�gica, factor de riesgo de ITU. Medidas preventivas: sondaje as�ptico, utilizar sistemas cerrados, elegir sonda adecuada (material, di�metro, longitud), retirarla tan pronto como sea posible, limitar la utilizaci�n de sondas (s�lo si necesarias), sondaje intermitente. Tratamiento: si bacteriuria sintom�tica, 7 d�as, con amoxicilina-clavul�nico o ciprofloxacino. Bacteriuria asintom�tica: no se recomienda tratar. - BGNs: Pseudomona aer., Klebsiella pneu. - BGPs: E. faecalis. - Pacientes con lesiones medulares, proclives a ITUs recurrentes se benefician de: Sondaje intermitente. Colector externo Anticolin�ergicos (oxibutinina) que, al reducir la presi�n intravesical, disminuyen el riesgo de infecci�n. - BGNs: Pseudomona aer., Klebsiella pneu. - BGPs: E. faecalis. - Pacientes con lesiones medulares, proclives a ITUs recurrentes se benefician de: Sondaje intermitente. Colector externo Anticolin�ergicos (oxibutinina) que, al reducir la presi�n intravesical, disminuyen el riesgo de infecci�n.

18. ITUs. Bibliograf�a. Agencia La�n Entralgo. Servicio Madrile�o de Salud. Curso on-line �Uso racional de antibi�ticos en adultos y ancianos�. Tratamiento antibi�tico de las infecciones urinarias. Edici�n octubre 2009-enero 2010. Viana C, Molina F. Infecci�n de v�as urinarias en el adulto. Gu�as Cl�nicas Fisterra 2009. En www.fisterra.com. Horcajada JP, et al. Tratamiento de las infecciones no complicadas del tracto urinario inferior. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23 (Supl. 4): 22-7. Al�s JI: Epidemiolog�a y etiolog�a de la infecci�n urinaria comunitaria. Sensibilidad antimicrobiana de los principales pat�genos y significado cl�nico de la resistencia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23(Supl. 4): 3-8. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. International Journal of antimicrobial Agents 17 (2001) 259-268. Pigrau C, Horcajada JP. Infecci�n urinaria. Protocolos SEIMC 2002. Sociedad Espa�ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog�a Cl�nica. En http://www.seimc.org/protocolos/clinicos.

19. ITUs Muchas gracias