Clases de Guardia Clínica Médica

1. Clases de GuardiaClínica Médica Ascitis

2. AscitisAcumulación excesiva de líquido dentro de la cavidad peritoneal

3. Clasificación 80% Cirrosis Hepatitis crónica Alcohólica - 50% ptes con cirrosis “compensada” (no encefalopatía hepática o varices hemorrágicas (HTP)), a los 10 años desarrollan ascitis. - 50% ptes que desarrollan ascitis mueren a los 2 años. (Hepatology 27(1) 1998. AASLD practice guideline ) 20% No cirrosis Carcinomatosis peritoneal (neoplasia) Insuficiencia cardíaca Sme Budd-Chiari Pericarditis constrictiva Peritonitis TBC Sme Nefrótico Gastropatía perdedora de proteínas

4. Cavidad peritoneal • es una cavidad • tiene varios compartimentos: • partietocólicos e intermesentericocólicos • subfrénicos: • subfrénico suprahepático derecho • subfrénico suprahepático izquierdo • subfrénico infrahepático (Morrison) • infraesplénico • fondo de saco (Douglas)

6. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS • Alteración de las fuerzas de Starling: - disminución de la presión osmótica • - aumento de la presión venosa portal • Obstrucción linfáticos hepáticos • Anormalidad de la función renal (disminución volumen sanguíneo eficaz, que lleva a la retención de sodio ) teoría del hiperflujo y del hipollenado. • Aumento del tono simpático • Activación del sistema Renina-Angiostensina-Aldosterona (retención de sodio) • aumento de la formación de ON, alteración del metabolismo de ADH, cininas y prostanglandinas. • Fisiopatogenia en ascitis no cirrótica: • Obstrucción tumoral de linfáticos subdiafragmáticos. • Rol de IL2, TNF, interferon y expresión aberrante de genes de factores inductores de permeabilidad capilar (EVGF).Arch Int Med (161) 2001

7. DIAGNOSTICO CLINICO Interrogatorio: - factores de riesgo para hepatopatia (consumo de alcohol, drogas IV, historia de hepatitis, antecedentes familiares), - neoplasias - enf. cardiaca - TBC Examen Físico: - inspección: eversión umbilical, edema escrotal. - palpación: onda ascítica - percusión: matidez desplazable en flancos (si no se encontraba este signo la probabilidad de ascitis fue menos del 10%, Cattau JAMA 1982; 247:1164) IMÁGENES Ecografía: puede detectar pequeñas cantidades de liq ascítico (100ml) ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO

8. TECNICA DE PARACENTESIS

9. PARACENTESIS • INDICACIONES de paracentesis en pte con ascitis. • En cada ingreso hospitalario • Deterioro clínico (fiebre, dolor abdominal, abdomen tenso, cambios en el estado mental, ileo, hipotensión) • Alteraciones en el laboratorio que indiquen infección (leucocitosis, acidosis, empeoramiento de la función renal) • Sangrado gastrointestinal. • Ascitis de reciente comienzo • RIESGOS DE LA PARACENTESIS: NINGUNA • (70% pacientes cirróticos con ascitis tienen protrombina anormal): • 1% hematoma de pared • 0,1% hemoperitoneo o infección iatrogénica. • (no hay datos que soporten el uso de medidas profilácticas). CONTRAINDICACION: Solo cuando hay evidencia clínica de fibrinolisis o CID.

10. Enviar muestra en: • 1 tubo para recuento celular, • 1 tubo para química: albúmina, proteínas totales, • (opcionales glucosa, LDH, amilasa, triglicéridos, bilirrubina). • 1 tubo para directo -gram, TBC (ZN)-, y bacteriológico, • 1 ó 2 tubos de hemocultivo (aerobios y anaerobios) • Y citológico (tubo o brocal)! No es adecuado pedir citológico pensando en que el paciente pueda tener hepatocarcinoma, casi nunca causa ascitis por MTS peritoneales. • Si no me acuerdo 2644/2646/2641. • Y pregunto como se los tengo que mandar. • Los test mas caros son el directo y cultivo para TBC y el citológico, por lo tanto los debo pedir si tengo un pretest elevado.

11. LIQUIDO ASCITICO • Recuento celular: • PMN >ó = 250/mm3 (considerar tratamiento ATB). La detección y • tratamiento temprano de la infección del LA puede prevenir la muerte. • En pacientes con ascitis hemorrágica, es preciso corregir el número de PMN (disminuir 1 PMN por cada 250 hematíes): • PMN corregidos: PMN totales – (hematíes totales/250) • El gradiente de albúmina suero-líquido ascítico(la diferencia no la tasa): * > ó = 1.1g/dl el paciente tiene HTP. • (97% de precisión vs 56% del concepto de exudado/transudado) Runyon Ann Intern Med 1992; 117:215. • HTP:cirrosis, hepatitis alcohólica, ICC, MTS hepáticas masivas. • * < 1.1g/dl carcinomatosis peritoneal, TBC • peritoneal, pancreatitis, serosistis, Sme nefrótico.

12. TRATAMIENTO • Depende de la correcta identificación de la causa • Si el GASA >1.1 (HTP) el tratamiento va a ser : restricción de sodio y diuréticos • Paciente con cirrosis y ascitis: • CONTROL DE PESO DIARIO (se debe reducir 1kg/d si el paciente tiene ascitis y edema y 0,5kg/d si solo tiene ascitis) y CONTROL ESTRICTO DE DIURESIS: balance hídrico TODOS LOS DIAS!! • 1)Abstinencia alcohólica • 2)Restricción de Na a 88 mEq (2g de ClNa)/d • 3)diuréticos: comenzar con espironolactona 100 mg/d (y 40 mg/d furosemida), ir aumentando progresivamente hasta 400 mg/d de espironolactona (y 160 mg/d de furosemida).

13. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de foco intrabdo-minal: MONOBACTERIANA: E. coli, enterobacterias. PREVALENCIA 19% en pacientes cirróticos con ascitis. MORTALIDAD 36% a 70%. Recurrencia 69% en el primer año. El mejor factor predictivo del desarrollo de PBE es la concentración proteica en el LA <1/dl (baja actividad opsónica del LA)

14. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA • DIAGNOSTICO: neutrófilos en LA >250-500/mm3 • Cultivos suelen ser positivos, pero hay un 18% al 35% de PBE con ascitis neutrocítica con cultivo negativo (ANCN) • Cultivos: BG- 73%, BG+ 25%, casi siempre monomicrobianos. • TRATAMIENTO: ATB en froma empírica hasta tener cultivos. • (cefotaxima ó amoxicilina-clavulanico), 14 días de ATB. • Acantex 2g IV/ día • PROFILAXIS 1ª ATB: norfloxacina NNT 3 (IC 2-5) para pacientes cirróticos hospitalizados, no modifica la supervivencia.Gastroenterology 1991 • Uso de Albúmina: NNT 5 (3-11) para prevenir IR, NNT 6(4-19) para prevenir muerte intrahospitalaria. (En pacientes con cirrosis y PBE).