Gonarthrose et Traumatismes Aspects Médico-légaux

1. Gonarthrose et TraumatismesAspects Médico-légaux Alain Daragon Service de Rhumatologie CHU Rouen

2. Diagnostic • Facteurs de risque de survenue • Facteurs de risque d’aggravation • Critères de classification ACR • Évaluation de l’impact de la gonarthrose • Douleur • Indice de Lequesne

3. Facteurs de risque de survenue • Age • 25-34 ans: <0,1%; 65-74 ans: 10 à 20%; >75 ans: >30%. • Traumatisme • Fractures, contusions, méniscectomie, certains sports de haut niveau. • Obésité • Un poids normal réduit le risque de gonarthrose de 25 à 50% • Facteurs génétiques • Maladies métaboliques

4. Facteurs de risque d’aggravation • Age • Sexe féminin • Obésité • Nodosités d’Heberden

5. La clinique • Symptômes • Douleur articulaire • Raideur articulaire • Craquements • Déformation articulaire • Gêne fonctionnelle • Signes physiques • Craquements • Limitations des amplitudes • Douleur sur l’interligne et périarticulaire • Gonflement • Déformation • Amyotrophie / faiblesse musculaire • Instabilité

6. Critères de classification • Douleur articulaire > 15 j par mois • Présence d’un ostéophyte • Liquide articulaire d’arthrose • Age ≥ 40 ans • Dérouillage matinal ≤ 30 mn • Craquements à la mobilisation active Diagnostic de gonarthrose si présence de 1et 2; ou 1, 3, 5 et 6; ou 1, 4, 5 et 6. Sensibilité: 94%; Spécificité: 88%.

7. Liquide synovial • Aspect : clair, jaune citrin • Viscosité : filant • Cellules : < 1000 éléments / mm3 • Protides : 20 gr / l • Parfois présence de quelques cristaux de pyrophosphate de calcium ou d’hydroxyapatite

8. Stades radiologiques : classification de Kellgren et Lawrence • Grade 0: absence d’arthrose • Grade I: douteux : ostéophyte minime de signification douteuse • Grade II: minime : ostéophyte certain, respect de l’interligne • Grade III: modéré : diminution modérée de l’interligne articulaire • Grade IV: sévère : important pincement articulaire, avec sclérose os sous-chondral

14. Evaluation • Douleur : EVA • Périmètre de marche • Consommation d’antalgiques / AINS • Indice de Lequesne

15. 1. Douleur ou gêne Nocturne sans 0 Aux mouvements 1 Sans bouger 2 Dérouillage matinal < 1mn 0 < 15 mn 1 > 15 mn 2 Rester debout ou piétiner 0 < 30 mn 1 A la marche Après qq distance 1 Dès le début 2 Pour se lever d’un siège Non 0 Oui 1 2. Périmètre de marche Sans limite 0 Limité > 1 km 1 1 km ou 15 mn 2 500 à 900 m ou 7 à 15 mn 3 300 à 500 m 4 100 à 300 m 5 < 100 m 6 + 1 canne +1 + 2 cannes + 2 3. Difficultés vie quotidienne monter un étage 0 à 2 Descendre un étage 0 à 2 S’accroupir 0 à 2 Marche en terrain irrégulier 0 à 2 Indice de Lequesne Score total : 0 à 24

16. Pièges • Douleur projetée hanche / genou • Diagnostic différentiel: bursite • Absence de parallélisme radio-clinique

18. La Méniscose • « arthrose du ménisque » • Epanchement • Dl interligne interne • Limitation extension • Grinding test + • Radio Nle (ou méniscocalcinose)

20. Chondromalacie rotulienne • Ramolissement +/- fissuraire du cartilage rotulien • Sd douloureux rotulien • Amyotrophie quadricipitale • Parfois, épanchement • Radio normale

21. Traumatisme sur genou sain • Pas de pb médico-légal • Mais risque d’arthrose secondaire par: • Chondromalacie • Lésion ligamentaire (instabilité) • Lésion méniscale • Cal vicieux (genu varum ou valgum)

22. Traumatisme sur genou pathologique = problème de l’Etat Antérieur (EA) • Anatomique • Patent ou latent • Connu ou inconnu • Stable ou évolutif

23. Traumatisme sur genou dégénératif • Les situations par rapport à l’EA • EA aggrave l’accident • Accident aggrave l’EA (patent & stable) : • Momentanément • En permanence • Décompensation EA (stable, latent ou connu, sans incapacité) • Accélération EA (patent & évolutif)

24. Rôle de l’expert • Analyser EA au moment accident • Décrire évolution EA sans accident • Décrire évolution accident sans EA • Décrire évolution du complexe EA-accident

25. Décrire évolution du complexe EA-accident et ses répercussions • Sur l’ITT • Sur l’IPP: • Droit commun: • Tx avant accident • Tx après accident • AT: • EA muet révélé (et non aggravé) : non pris en compte • EA révélé aggravé : indemnisation totale de l’aggravation • EA connu et aggravé : prise en compte EA • Assurance : tx estimé comme si pas d’EA • Pension militaire : infirmité aggravée par service imputable au service

27. Cas clinique • Homme 58 ans • Espaces verts • 1,72 m 85 kgs • AVP (non AT) : choc direct sur genou droit • Dl face ant genou • Le soir, épanchement • TTT : repos, ponction, AINS

28. Cas clinique • EA : • Gonarthrose FP bilat connue (RX) • A déjà eu 1 épanchement à G, 2 à Dte • Dl après station assise prolongée

29. Cas clinique • Evolution: • Dl quotidienne 3 mois • Arrêt travail 3 mois • Puis  mais D > G avec • Dl en flexion, descente escaliers • Dl après 30’ station assise • Marche normale

30. Cas clinique • ITT • IPP: • EA : • Après accident :

31. Cas clinique • ITT : 3 mois • IPP: • EA : • Après accident :

32. Cas clinique • ITT : 3 mois • IPP: • EA : 0 • Après accident :

33. Cas clinique • ITT : 3 mois • IPP: • EA : 0 • Après accident : 3 %