LES TRAUMATISMES DE LA FACE

1. LES TRAUMATISMES DE LA FACE DR. MRAD DALI .K UVT 2009 Service D’Imagerie Médicale CHU Sahloul

2. INTRODUCTION • Pathologie fréquente, en nette augmentation • Accidents de la voie publique • Violence • Particularités : situation, structure, implantation dentaire et vascularisation • Exploration dominée par la TDM : • Diagnostic • Classification (prise en charge thérapeutique) • Lésions extra faciales • Suivie

3. 3 types d’os : • Compact : • contraintes de la mastication : architecture en piliers verticaux • Spongieux : • voute palatine : transmetteurs et amortisseurs de force • Papyracé : • complexe éthmoïdo-nasal profond • plancher et plafond de l’orbite comme les os des membres en se comprimant en se disloquant en coquille d’œuf.

4. DONNEES CLINIQUES Fx certaines chirurgie différée Fx incertaines Fx certaines avec urgence chirurgicale

6. RADIOGRAPHIES STANDARD

7. RADIOGRAPHIES STANDARD • Fx. nasales : • nez profil et racine­base • Fx. mandibulaires • orthopantomographie • sauf localisations condyliennes  • Fx.arcade zygomatique • Hirtz, Blondeau • Autres Fx = bilan TDM en urgence ou en différé.

8. TDM • Paramètres: • FOV 12 à 14 cm • kV 120 • Auto mA • 16 X 0.625 • Pitch 0.5 • Temps de post-traitement est essentiel, il doit permettre: • d’homogénéiser les pratiques • d’offrir au chirurgien des vues suivant les plans anatomiques classiques auxquels il est habitué • Reconstructions : axiale, coronale +++, sagittale • Filtre standard + os • 3 D

9. RECONSTRUTION 3D EN TDM • Avantage : • Apprécie déplacement et degré de bascule • Visualise les déformations • Permet de quantifier l'os restant • Modélise bien le site de l'ostéosynthèse, le choix du matériel • Dans la chirurgie des séquelles  même objectif que chirurgie des malformations cranio­faciales. • Inconvénients : • Ne donne accès qu'aux contours du squelette facial • Parois osseuses fines  fausse illusion de pertes de substance.

10. IRM • Indication limitée : Brèche ostéo-méningée, dissection, fistules carotidiennes, thrombophlébite cérébrale ... • Dangereuse en cas de méconnaissance de corps étrangers oculo­orbitaires ECHOGRAPHIE • Peu être utile • Corps étrangers oculo­orbitaires, parties molles ANGIOGRAPHIE

11. FAUSSES IMAGES DE FRACTURES • Sutures • Foramens et fentes • Variantes anatomiques suture sutures Fx

12. FAUSSES IMAGES DE FRACTURES • Sutures • Foramens et fentes : zones de faiblesse • Variantes anatomiques Orifice mentonnier :V3

13. FAUSSES IMAGES DE FRACTURES • Sutures • Foramens et fentes = zones de faiblesse • Variantes anatomiques suture V2 Foramen infra-orbitaire

14. FAUSSES IMAGES DE FRACTURES • Sutures • Foramens et fentes • Variantes anatomiques (déhiscence lame criblée)

15. SIGNES INDIRECTES DE FRACTURE Hémosinus Hématome Emphysème sous-cutané Pneumencéphalie

16. CHECK LIST DU TRAUMA DE LA FACE 1. Parois et bords orbitaires : 2. Graisse extra conique 3. Cône orbitaire et muscles oculomoteurs 4. Globe oculaire 5. Nerf optique 6. Apex orbitaire : sphénoïde, canal optique, fissure orbitaire supérieure 7. Massif facial : structures médianes (CNEMFO), latérales 8. Sinus : frontal, ethmoïdal, sphénoïdal, maxillaire 9. Base du crâne : étage antérieur, étage moyen, canal carotidien 10. Encéphale, rachis cervical 11. Mandibule : en particulier condyles (niveau de fracture, chevauchement, luxation) 12. Vaisseaux du cou, filière laryngo-trachéale

17. FRACTURES DES OS PROPRES DU NEZ • Les plus fréquentes • Crane de profil, incidence racine­base. Fx Sutures naso­maxillaires

18. FRACTURES MANDIBULAIRES • Complication à redouter : l’ankylose.  • Radiographie panoramique • TDM pour les fractures du condyle si existe une indication opératoire

19. FRACTURES DE LA PORTION DENTEE DE LA MANDIBULE • Orthopantomographie. • fracture avec ou sans déplacement • Fx ouverte  urgence de l'ostéosynthèse. • Zones de faiblesse • Recherche d'un 2 ème trait controlatéral Hypoesthésie labio-mentonnière

20. Lésions potentielles à rechercher: • Rachis cervical • Vaisseaux du cou (dissection) • Filière laryngo-trachéale FRACTURE TRIFOCALE

21. RISQUE DE GLOSSOPTOSE

22. FRACTURES SOUS CONDYLIENNE ET CONDYLIENNE Dysocclusion

23. LES FRACTURES DE L’ORBITEUrgence chirurgicale • Fractures multiples agrandissant la cavité orbitaire • TDM doit reconnaitre • Les fractures • Les fragments osseux • Les embrochages musculaires • Les engagements graisseux • Le degré d'éno ou exophtalmie • La convergence de fracture vers le canal optique et l'apex orbitaire. • Compression par : fragment osseux, hématome, cellulite précoce

24. FRACTURES BLOW-OUT DE L’ORBITE

25. Attention particulière: • Parties molles orbitaires • Morphologie des muscles • Paroi médiale (fracture associée) Distance bord infraorbitaire, extrémité postérieure de la fracture : Appui postérieur pour le matériel de réfection

28. FRACTURES DE L’ARCADE ZYGOMATIQUE • Détache l'os zygomatique par les sutures • Hirtz latéralisée ou l’incidence de Blondeau • TDM : • Extension postérieure de la fracture au plancher orbitaire. • Vérifier le tendon du muscle temporal • Eliminer une fracture du processus coronoïde de la mandibule.

33. LES FRACTURES TRANSVERSALES ET BILATERALES DE LA FACE

34. Fractures occluso-faciales horizontales Lefort I : Fracture supra-alvéolaire Fx : sinus maxillaires, cavités nasales et tiers inférieur des processus ptérygoïdes.

35. Fractures occluso-faciales horizontales Lefort II : Fracture pyramidale maxillaire, cavités nasales, parois orbitaires inférieure et interne, la racine du nez, l’ethmoïde en avant le tiers moyen des processus ptérygoïdes os zygomatique restant solidaire de la base du crane,

38. Fractures occluso-faciales horizontales Lefort III : Disjonction crânio-faciale parois orbitaires interne et externe, arcades zygomatiques, massif fronto-ethmoïdal et tiers supérieur des processus ptérygoïdes

39. disjonction inter-maxillaire

40. LES FRACTURES DU CNEMFO (complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire) • Impact violent et antérieur  recul global du complexe naso-éthmoïdo-frontal entre les deux orbites (télécanthus) • Atteinte de la base du crâne. • Fractures • Paroi postérieure du sinus frontal • Lame criblée • Toit de l’orbite avec irradiation possible jusqu’au canal optique. • Complications : fistule méningée, méningocéle, mucocèle.

41. Ne pas oublier: • d’explorer planchers et parois orbitaires médiales • de vérifier les parties molles orbitaires • de ne pas méconnaître les fractures multi-focales de l’étage antérieur de la base du crâne

42. Télécanthus au-delà de 34 mm.

43. FRACTURES DU BANDEAU FRONTAL • Fx des parois du sinus frontal • Expose à une rhinorrhée de LCR. • Coupes transversales : • Enfoncement des parois du sinus frontal • Bulles aériques intra­crâniennes • Coupes frontales : • Atteinte du bord supra­orbitaire • Toit de l'orbite • Toit de l'ethmoïde • Lame criblée

44. Atteintes encéphaliques (85% des cas) • Atteinte de l’apex orbitaire : canal optique et/ou Fissure orbitaire supérieure (43% des cas) • Fracture de l’étage antérieur de la base du crâne (100%) • Fracture irradiant au canal carotidien (14%)

48. LE FRACAS DE LA FACE • Fx à les étages de la face. • Habituellement intégré dans un polytraumatisme • TDM dès que possible • On y notera aussi des déformations globales dans les trois plans 

50. TRAUMATISMES BALISTIQUES • Délabrement important • Pertes de substance ostéo­cutanéo­muqueuses • Fractures le long du trajet des corps étrangers métalliques. • TDM +++ : topographie du corps étranger principal et des éclats osseux, état des parties molles • Localisations critiques des corps étrangers : œil, orbite, articulation temporo­mandibulaire, contact vasculaire, base du crâne.