“Protocolos de atención socio-sanitaria y detección precoz de la violencia de género en España”

1. XII Congreso SESPAS 20 junio 2007 Barcelona “Protocolos de atención socio-sanitaria y detección precoz de la violencia de género en España”

2. ¿Qué es un protocolo de actuación sanitaria? PROTOCOLO • “Programa escrito en el que se especifican los procedimientos a seguir para […] la prestación de asistencia por una determinada enfermedad”. • “Esquema de procedimientos médicos y de enfermería de asistencia básica, que incluye pruebas diagnósticas, medicaciones y consultas, diseñados para llevar a cabo un programa de tratamiento eficaz y coordinado”. • Diccionario MOSBY Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud (5ª Edición, 2001) “Plantilla” que se utiliza en una situación determinada, generalmente en un problema de un o una paciente, para generar un plan de actuación ante esa situación. • A Dictionary of Public Health • J Kishore , 2002

3. ¿Qué es o debe ser un protocolo sanitario ante la violencia de género? “Documento elaborado a través del CONSENSOentre instituciones que tienen responsabilidad en la atención y el apoyo a mujeres que han sido víctimas de agresiones, en el que se establecen los procedimientos a seguir ante las situaciones de violencia de género, de modo que se garantizan PAUTAS DE ACTUACIÓN HOMOGÉNEAS entre los profesionales, que redunden en BENEFICIO DE LA ATENCIÓN A LAS PROPIAS VÍCTIMAS y la puesta a disposición judicial del agresor. También supone la DERIVACIÓN a servicios con competencias y, en definitiva, la COORDINACIÓN y la complementariedad en la actuación de las distintas instituciones”. http://tematico.princast.es/imujer/

4. Misión ¿Qué es o debe ser un protocolo sanitario ante la violencia de género? “El Protocolo tiene como objetivo el fijar las pautas de actuación que el profesional sanitario tiene que seguir ante una persona maltratada que acude a la consulta de un servicio sanitario, bien sea por urgencia, consulta de atención primaria, consulta de especialista y consulta de medicina general, tanto del ámbito privado como público” . Protocolo sanitario ante los malos tratos domésticos del CISNS - 2000

5. ¿Qué es o debe ser un protocolo sanitario ante la violencia de género? “Orientar al profesional respecto a sus posibilidades de intervención, en los tres niveles, en prevención primaria, en la detección y en la actuación tras el diagnóstico [...]”. Guía de actuación ante los malos tratos contra la mujer. SocalemFYC, 2005

6. Misión ¿Qué es o debe ser un protocolo sanitario ante la violencia de género? • El manual ofrece respuestas claras a preguntas que muchos profesionales sanitarios se hacen: • ¿Qué se supone que tengo que hacer si una de mis pacientes me dice que está sufriendo violencia doméstica? • ¿Cuál es mi papel? • ¿Debo decirle a la mujer que abandone a su pareja maltratadora? • Responding to domestic abuse: a handbook for health professionals • Department of Health – Great Britain • December 2005

7. ¿Por qué es importante disponer de un protocolo sanitario ante la violencia de género? • VIOLENCIA DE GÉNERO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA • NORMATIVAS, PLANES Y LEYES • PECULIARIDADES DE ESTE PROBLEMA DE SALUD

8. ¿Por qué es importante disponer de un protocolo sanitario ante la violencia de género? • 1. VIOLENCIA DE GÉNERO=PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA • Prevalencias poblacionales en España • Macroencuesta IM 2006 9,6%. mujeres maltratadas (3,6% auto) Prevalencias ámbito sanitario en España • Centro salud mental 28% maltratadas (Polo Usaola, 2001) • Urgencias hospitalarias 20% maltratadas (Alonso et al, 2004) • Atención Primaria 32% maltratadas (Ruiz Pérez et al, 2005) Graves consecuencias en la salud de las mujeres víctimas • 35 mujeres asesinadas por su pareja hasta el junio de 2007 (punta del iceberg)

9. ¿Por qué es importante disponer de un protocolo sanitario ante la violencia de género? 2. NORMATIVAS, PLANES Y LEYES Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud – OMS – 2002 Campaña para promover la prevención de la violencia Elaboración por parte de cada estado miembro de un plan de acción multisectorial para la prevención de la violencia

10. ¿Por qué es importante disponer de un protocolo sanitario ante la violencia de género? Art. 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal: “Los que por razón de su profesión, cargo u oficio tuvieren noticia de algún delito están obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, Juez Instructor. Nombrar especialmente si la omisión en dar parte fuese de un profesor en Medicina, Cirugía en el ejercicio de su cargo”. Artículo 30.2 del Código de Ética y Deontología Médica: “El médico que conociere que cualquier persona [...] es objeto de malos tratos, deberá poner los medios necesarios para protegerle, poniéndolo en conocimiento de la autoridad competente”.

11. ¿Por qué es importante disponer de un protocolo sanitario ante la violencia de género? • Plan de Acción contra la Violencia Doméstica 1998-2000 • Plan Integral contra la Violencia Doméstica 2001-2004 • Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género

12. ¿Por qué es importante disponer de un protocolo sanitario ante la violencia de género? Artículo 15.1. de la Ley “Las Administraciones sanitarias, en el seno del CISNS, promoverán e impulsarán actuaciones de los profesionales sanitarios para la detección precoz de la violencia de género y propondrán las medidas que estimen necesarias a fin de optimizar la contribución del sector sanitario en la lucha contra este tipo de violencia”.

13. ¿Por qué es importante disponer de un protocolo sanitario ante la violencia de género? Artículo 32.3. de la Ley “Las Administraciones con competenias sanitarias promoverán la aplicación, permanente actualización y difusión de protocolos que contengan pautas uniformes de actuación sanitaria, tanto en el ámbito público como privado, y en especial, del Protocolo aprobado por el CISNS. Tales protocolos impulsarán las actividades de prevención, detección precoz e intervención continuada con la mujer sometida a violencia de género o en riesgo de padecerla”.

14. ¿Por qué es importante disponer de un protocolo sanitario ante la violencia de género? Artículo 32.3. de la Ley (continuación) “Los protocolos, además de referirse a los procedimientos a seguir, harán referencia expresa a las relaciones con la Administración de Justicia, en aquellos casos en que exista constatación o sospecha fundada de daños físicos o psíquicos ocasionados por estas agresiones o abusos”. DETECCIÓN PRECOZ EN EL ÁMBITO SANITARIO (constante en la Ley)

15. ¿Por qué es importante disponer de un protocolo sanitario ante la violencia de género? • 3. PECULIARIDADES DE ESTE PROBLEMA DE SALUD Problema multidimensional necesidad de actuación coordinada entre diferentes sectores (sanitario, social, judicial, policial) • Afecta a menores (y otras personas) del entorno familiar coordinación con Pediatría • Naturaleza compleja del problema (privacidad, ambos víctima y agresor como pacientes, etc.) necesidad de actividades de sensibilización y formación para profesionales

16. ¿Por qué es importante disponer de un protocolo sanitario ante la violencia de género? • 3. PECULIARIDADES DE ESTE PROBLEMA DE SALUD • Naturaleza compleja del problema • Implicaciones legales Necesidad pautas de actuación • Implicaciones éticas

17. BÚSQUEDA ACTIVA ACTUACIONES MALTRATO EN SNS

18. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • OBJETIVOS • Describir las actuaciones que se están llevando a cabo en el ámbito sanitario español en relación con el maltrato físico, psicológico y sexual contra mujeres, menores y personas mayores. • Describir las dificultades que los y las profesionales encuentran en su utilización. • Estudiar utilización de protocolos sanitarios de atención a víctimas de maltrato en Urgencias, Ginecología y Atención Primaria;

19. Urgencias N (%) Atención Primaria N (%) 1. Falta de espacio físico 67 (45.0) 49 (47.2) 2. Falta de tiempo 95 (63.8) 138 (38.7) 3. Temor a posibles riesgos que correría la víctima 28 (18.8) 64 (17.9) 4. Temor a ofender a la víctima 9 (6.0) 20 (5.6) 5. Falta de entrenamiento en habilidades de trato con la víctima 61 (40.9) 177 (49.6) 6. Efecto “abrir la caja de Pandora” 42 (28.2) 71 (19.9) 7. Percepción de insuficientes redes de referencia para víctimas 67 (45.0) 105 (29.4) 8. Percepción ausencia de intervenciones efectivas para víctimas 57 (38.3) 93 (26.1) 9. Frustración por la poca respuesta de los y las pacientes 54 (36.2) 109 (30.5) 10. Otras 67 (45.0) 61 (17.1) TOTAL 149 357 Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS Principales dificultades

20. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • Otras dificultades: • “Introdujeron el programa sin ninguna explicación y eso lo hace más difícil.” • “No se sabe lo que hay que hacer y el protocolo de actuación es muy complicado.” • “Mucha gente se lo salta por mucho papel, administración; esto parece una comisaría; ahora es como al revés. Demasiada burocracia.” • “Hay poco personal para llevar a cabo todo el proceso que exige el protocolo, el parte de lesiones, atender las lesiones, derivar al juzgado...”

21. Urgencias N (%) Atención Primaria N (%) Sí utilizan protocolo 149 (89.8%) 357 (80.8%) No utilizan protocolo 17 (10.2%) 85 (19.2%) TOTAL 166 (100) 442 (100) Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS Utilización de protocolos sanitarios de atención a víctimas de maltrato En Ginecología se utilizan protocolos de agresión sexual a víctimas de violación

22. Tipo de protocolo Urgencias N (%) Atención Primaria N (%) CISNS 27 (18.1) 13 (3.7) Autonómico 59 (39.6) 292 (81.8) Local (provincial, comarcal o municipal) 3 (2.0) 9 (2.5) Propio (del centro, servicio u hospital) 17 (11.4) 18 (5.0) Desconocido (por quien responde) 43 (28.9) 25 (7.0) TOTAL 149 (100) 357 (100) Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS Tipo de protocolo utilizado

23. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • TIPO DE PROTOCOLOS QUE SE UTILIZAN (diversidad) • Protocolos de actuación intersectoriales (mismo protocolo para sanidad, servicios sociales, judiciales, etc.) / Protocolos de actuación específicos en el ámbito sanitario. • Protocolos intersectoriales: “Protocolo de ACTUACIÓN y COORDINACIÓN PROFESIONAL ante la violencia de género” – Capítulo “Procedimiento de coordinación” – suelen ser protocolos locales • “Acuerdo interinstitucional para la atención integral a mujeres víctimas de maltrato doméstico y/ o agresiones sexuales – protocolo de actuación”

24. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • TIPO DE PROTOCOLOS QUE SE UTILIZAN (diversidad) • Protocolos específicos de atención a mujeres maltratadas / Protocolos de atención a cualquier víctima de violencia (ya sea menor, anciano o anciana, hombre, etc.). • Protocolo CISNS: “El ámbito del protocolo va referido a todas aquellas conductas en el ámbito familiar que den como resultados lesiones y daños físicos, psíquicos u otros, independientemente de la edad y sexo de la víctima”. • “Guía de atención sanitaria a la mujer víctima de violencia doméstica” • Tamaño – “libros” / para el bolsillo de la bata

25. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • TIPO DE PROTOCOLOS QUE SE UTILIZAN (diversidad) • Protocolos generales para el ámbito sanitario / protocolos específicos para urgencias, atención primaria, etc. • Atención primaria: “La accesibilidad y continuidad en la asistencia son características que hacen del primer nivel de atención el lugar clave para la detección precoz y en alguna medida para la prevención”. • “[...] por el acercamiento y contacto continuado, conocen a sus pacientes, familiares y amigos, oyen comentarios sobre la existencia de violencia sobre alguna paciente y puede sospechar o advertir pruebas cuando la mujer se hace atender por otras razones”. • “El mayor problema lo tenemos cuando la mujer acude a nuestro Servicio de Urgencias con signos evidentes de maltrato, y enmascara las causa de sus lesiones por diversos factores, [...] el miedo, [...] creencias, mitos, sentimientos de culpa, culturales religiosos”. • En protocolos de Urgencias – capítulo sobre “Orden de protección”.

26. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • CONTENIDO • Introducción – aspectos generales sobre la violencia y el papel de los y las profesionales de la salud – sensibilización ¡IMPLÍCATE! • Marco legislativo • Recomendaciones para la sensibilización de las y los profesionales

27. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • CONTENIDO • Signos de maltrato señales para la o el profesional sanitario • Problemas físicos: • Dolores crónicos, cefaleas recurrentes, trastornos dermatológicos, gastrointestinales, etc., debidos al estado de estrés constante a que están sometidas las víctimas, que hace que se debilite gradualmente sus sistema inmunológico. • Embarazos no deseados, por la negativa del maltratador a tomar medidas contraceptivas. • Problemas psicológicos (depresión, ansiedad, TEP, abuso de alcohol, ideación suicida) • Problemas sociales • Problemas conductuales

28. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • CONTENIDO • Recomendaciones sobre cómo preguntar (sólo en algunos casos) • “La violencia en la vida de la mujer es un problema muy común y puede ser muy grave. Por eso, de forma rutinaria, pregunto a todas mis pacientes si están recibiendo algún tipo de violencia por parte de su compañero”. • “¿Ha sucedido últimamente algo en su vida que le tenga preocupada o triste? ¿Tiene algún problema quizá con su pareja? ¿O con sus hijos? ¿Con alguien de su familia? ¿En el trabajo?” • Guión de entrevista / cuestionario APGAR familiar / cuestionario MOS de apoyo social • Plan de actuación Árboles de decisiones o algoritmos de actuación o flujograma

29. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • CONTENIDO • Aspectos éticos y legales – aclaración de dudas (sólo en algunos casos) • “Una de las grandes preocupaciones y dudas que se les presenta a los profesionales de la salud es el mantenimiento del secreto profesional frente a la sospecha o constancia de presuntos delitos por violencia”. • “¿Qué hacer si la paciente confiesa la situación de maltrato, pero solicita expresamente al médico que no lo revele ni lo comunique al juzgado, amparándose en el secreto profesional?”

30. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • CONTENIDO • Guía de recursos a los que derivar a la víctima • Actuaciones con el agresor (algunos lo incluyen) • “Actitud de la pareja maltratadora: excesivamente preocupado y solícito o excesivamente despreocupado, despectivo y/o irónico (es habitual que el autor acompañe a la pareja a la consulta para controlarla)”. • “Las actuaciones son diversas, en primer lugar, el agresor con frecuencia, comparte médico con la víctima y puede ser necesario realizar algún tipo de derivación”.

31. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • CONTENIDO • ANEXOS (algunos protocolos) • Informe médico/clínico de malos tratos/violencia • Parte de lesiones (general – al juzgado) • Datos de filiación de la víctima • Exposición de los hechos que motivan la asistencia • Antecedentes personales de interés • Exploración física • Estado emocional actual • Pruebas diagnósticas complementarias • Tratamiento • Plan de actuación y observaciones • “La actuación recomendada es incluir en la historia clínica la sospecha diagnóstica”

32. Proyecto: Búsqueda activa actuaciones maltrato en SNS • OBJETIVO • Protocolos “circunscritos a los casos en que las mujeres acuden espontáneamente a un centro sanitario con lesiones que se sospeche que son debidas a agresión (situaciones de malos tratos físicos, psíquicos y/o agresiones sexuales)”. • Protocolos que dan pautas de actuación a las y los profesionales “respecto a sus posibilidades de intervención, en los tres niveles, en prevención primaria, en la detección y en la actuación tras el diagnóstico”. • “Ante maltrato manifestado por la víctima / Ante la sospecha de maltrato”.

33. OBJETIVO • Prevención primaria (reducir factores de riesgo) estudios epidemiológicos • Prevención secundaria (reducir prevalencia violencia) detección precoz • Prevención terciaria (atención a víctimas) derivación e intervención

34. DETECCION PRECOZ Controversia sobre el cribado universal Diferentes estudios han evaluado la detección rutinaria de la VD, pero los resultados no han demostrado de una forma clara los beneficios de su utilización

35. DETECCION PRECOZ Ramsay (2002): RSL concluyendo que a pesar de la trascendencia de la VD como problema de salud, no existen aun suficientes evidencias para recomendar el cribado rutinario universal de VD Nutt (2002), Mc Farlane (1991), encontraron incremento de la detección tras preguntar directamente, pero sin resultados concluyentes. Canadian Task Force (MacMillan y Wathen, 2001): RSL de estudios de cribado de VD: - Hay insuficiente evidencia a favor o en contra para recomendar cribado rutinario universal (tanto en mujeres embarazadas y como no embarazadas) (recomendación grado I). Aun habiendo cuestionarios validados, no se ha demostrado que los programas de cribado disminuyan las nuevas agresiones ni las consecuencias del maltrato.

36. DETECCION PRECOZ U.S. Preventive Task Force (USTF): No existen evidencias de que el cribado disminuya la morbimortalidad por VD. No existen estudios que determinen la seguridad del cribado y se desconoce el balance entre riesgo y beneficio de esta actuación No se dispone de estudios que hayan evaluado los posibles efectos adversos del cribado y de las intervenciones para minimizar los efectos de la violencia contra las mujeres. Los falsos positivos, en poblaciones de baja prevalencia, podrían crear un conflicto en la relación entre el profesional y el paciente.

37. DETECCION PRECOZ Otras organizaciones y sociedades científicas han emitido recomendaciones diferentes. La Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada American College of Obstetricians and Gynaecologists American College of Physicians y la American Academy of Family Physicians La American Medical Association, recomiendan que de modo rutinario se pregunte a la mujera cerca del abuso. La American Medical Association´s Council on Cientifics Affaire recomienda en cribado rutinario en atención primaria El Family Violence Preventing Fund, lo recomienda en mujeres mayores de 14 años.

38. DETECCION PRECOZ Taketz en BMJ (2003) generó un amplio debate, al afirmar que a pesar de la debilidad de las evidencias, se debería preguntar de forma rutinaria por la posibilidad de maltrato. Sus argumentos fueron: • la alta prevalencia • las graves consecuencias • la buena aceptabilidad de las mujeres • los beneficios esperados son superiores a los perjuicios • siempre que se tenga en cuenta el plan de seguridad para evitar riesgos a la víctima y se contemple la posibilidad de respuesta del sistema sanitario y social.

39. DETECCION PRECOZ National Council y el Institute of Medicine de Washington, la Joint Commission of Accreditation of Health Care Organizations y la Healthy People 2000, recomiendan el uso de protocolos de detección y tratamiento en los servicios de urgencias La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, a través del Programa de actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) , no recomienda cribado poblacional, pero sí una postura activa, y da pautas básicas de actuación.

40. DETECCION PRECOZ Si bien éstas son las conclusiones actuales sobre la eficacia y la efectividad de determinadas intervenciones, ateniéndose a los criterios de la medicina basada en la evidencia, no es menos cierto que la gravedad del problema requiere una actitud de posicionamiento de los profesionales de la salud

41. DETECCION PRECOZ La mayoría de grupos de expertos, incluso aceptando que la evidencia científica de los beneficios de la detección y las intervenciones son limitadas, recomiendan actuar sobre las mujeres que presentan factores de riesgo o señales de alarma de maltrato, estos sí, claramente establecidos, y ofrecer la atención y servicios que las protejan o las puedan ayudar a tomar decisiones.

42. DETECCION PRECOZ Cribado rutinario universal de todas las mujeres una evaluación estandarizada de los pacientes, independientemente de sus razones para pedir atención médica Valoración diagnóstica (médica o psiquiátrica) implica preguntar sobre maltratos a las pacientes que se presentan en la consulta con signos o síntomas sospechosos de haber sufrido abuso.

43. DETECCION PRECOZ Canadian Task Force on Preventive Health Care: concluye que la prevalencia y el sufrimiento significativo asociado a la violencia contra las mujeres justifican que el clínico mantenga un índice alto de sospecha a la hora de evaluar a las pacientes. U.S. Preventive Task Force (USTF): recomienda una actitud activa aunque no proponga cribado universal. National Council y el Institute of Medicine de Washington, la Joint Commission of Accreditation of Health Care Organizations y la Healthy People 2000: si existe acuerdo en aconsejar al profesional una actitud activa ante el problema, estar alerta, y reconocer signos o señales de sospecha de maltrato.

44. Protocolo Común para la actuación Sanitaria ante la Violencia de Genero. CISNS La Ley Orgánica 1/2004 de Medidas de Protección Integral contra la violencia de Género, establece en su artículo 15 que las Administraciones Sanitarias, en el seno del Consejo Interterritorial del SNS, promoverán las actuaciones de los profesionales sanitarios que permitan la detección precoz de la violencia de género. Y propondrán las medidas necesarias para mejorar la eficacia en la lucha contra este tipo de violencia mediante el desarrollo de programas de sensibilización y formación continuada del personal sanitario que permitan impulsar el diagnóstico precoz, la asistencia y la rehabilitación de la mujer maltratada.

45. Protocolo Común para la actuación Sanitaria ante la Violencia de Genero. CISNS Además, el Artículo 32.3 promueve la aplicación, la puesta al día, y la difusión de protocolos que contengan pautas homogéneas de actuación ante este problema. • El diagnóstico y la atención a la violencia de género, tanto en el ámbito de la asistencia primaria como en el de la especializada, están incluidos en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.

46. Protocolo Común para la actuación Sanitaria ante la Violencia de Genero. CISNS Comisión de Violencia de Genero del CISNS Grupo de trabajo sobre Protocolos y Guías de actuación sanitaria ante la violencia de genero. Discusión y consenso protocolo Protocolo común para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Genero de la Comisión contra la violencia de género del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

47. Protocolo Común para la actuación Sanitaria ante la Violencia de Genero. CISNS • El objetivo principal de este protocolo es establecer una pauta de actuación normalizada y homogénea para el Sistema Nacional de Salud (SNS), tanto para la detección precoz como para la valoración y actuación ante los casos detectados y el seguimiento de los mismos. • La finalidad última es ofrecer orientaciones al personal sanitario del SNS para la atención integral –física, psicológica, emocional y social a las mujeres que sufren violencia de género y que acuden a un centro sanitario.

48. Protocolo Común para la actuación Sanitaria ante la Violencia de Genero. CISNS Objetivos secundarios: (1) Sensibilizar al personal sanitario del SNS sobre la gravedad de la violencia contra las mujeres como problema de salud (2) Promover la capacitación de las mujeres que sufren maltrato para el reconocimiento de su situación y para la búsqueda de soluciones (3) Contribuir desde el Sistema Nacional de Salud (SNS) a la sensibilización de la población general sobre este problema.

49. Protocolo Común para la actuación Sanitaria ante la Violencia de Genero. CISNS • Este protocolo se refiere a cualquier forma de violencia y malos tratos ejercida contra las mujeres mayores de 14 años, independientemente de quién sea el agresor, aunque las actuaciones a las que se refiere están más centradas en la violencia ejercida por la pareja o expareja, por ser las formas de violencia más comunes en nuestro país.

50. Protocolo Común para la actuación Sanitaria ante la Violencia de Genero. CISNS Respecto a la detección precoz, este protocolo plantea que el personal sanitario debe tener una actitud de alerta ante la presencia de conductas, síntomas ó signos de sospecha. Además, se recomienda que en la primera visita de cada mujer, al iniciar la historia clínica, se realicen preguntas exploratorias de abordaje psicosocial.