ΣΑΒΒΑΤΟ 13 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2012 SESSION : 12:00 - 12:45 «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ»

1. ΣΑΒΒΑΤΟ 13 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2012 SESSION : 12:00 - 12:45 «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ» «Γνωριμία με τις συσκευές και τον μηχανισμό λειτουργίας τους: Laser vs RF» Ομιλητής: Αγγειοχειρουργός κ. Α. Παπαπέτρου

2. Ablation From Wikipedia, the free encyclopedia Ablation is removal of material from the surface of an object by vaporization, chipping, or other erosive processes. Examples of ablative materials are described below and include spacecraft material for ascent and atmospheric reentry, ice and snow in glaciology, biological tissues in medicine, and passive fire protection materials

3. Endovenous Laser Ablation (EVLA) Navarro L, Min RJ, Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins--preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001;27(2):117-22 33 ΑΣΘΕΝΕΙΣ - 40 ΣΑΦΗΝΕΙΣ ΦΛΕΒΕΣ

4. Ιστορία LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – Ενίσχυση φωτός με εξαναγκασμένη εκπομπή ακτινοβολίας Stimulated emission: a quantum mechanical effect discovered by Einstein in 1917

5. OPTICAL RESONATOR LASER MEDIUM PUMP SOURCE ΦΥΣΙΚΗ PHOTONS ΣΥΜΦΩΝΟ ΜΟΝΟΧΡΩΜΑΤΙΚΟ ΦΩΣ Coherent beam of light Single wavelength • Μήκος κύματοςτης ακτίνας– καθορίζει τις ιδιότητες του εκάστοτε LASER: • ιστός στόχος (νερό, αιμοσφαιρίνη, λίπος…) • διεισδυτικότητα

6. ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ – ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ Τρόπος Δράσης ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ: 810- 940 and 980-nm ΝΕΡΟ: >1000-nm

7. ΥΠΟΔΟΜΗ • LASERS in EVLA – solid state • diode lasers (810- 940- 980- 1470-nm) • Nd:YAG (1064- 1320-nm)

8. Τρόπος Δράσης ΑΠΕΥΘΕΙΑΣ ΘΕΡΜΑΝΣΗ ΛΟΓΩ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΤΟΥ ΦΩΤΟΣ ΔΙΑΧΥΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΚΡΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΦΥΣΑΛΙΔΩΝ ΑΜΕΣΗ ΕΠΑΦΗ

9. ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Linear Endovenous Energy Density (LEED) – ΔΟΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΤΟΥ LASER ΠΟΥ ΜΕΤΑΦΕΡΕΤΑΙ ΣΤΗ ΦΛΕΒΑ Joules/cm vein 50 < OPTIMUM LEED < 100 J/cm Fluence - laser energy delivered for a given surface area (Joules/cm2)

10. ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΗ ΦΛΕΒΑ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΙΝΑΣ (2cm από ΣΜΣ) ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΠΕΡΙΦΛΕΒΙΚΟΥ ΧΩΡΟΥ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ (TUMESCENT ANESTHESIA) ΕΦΑΡΜΟΓΗ LASER (ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ)

11. Tumescent anesthesia • ΚΑΤΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΚΑΙ ΠΑΝΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑ (ΘΗΚΗ ΤΗΣ ΣΑΦΗΝΟΥΣ – OSIRIS EYE) • 0.9% φυσιολογικός ορρός 500ml • Xylocaine 400 mg / 500 ml ορρού • Διττανθρακικά 1 mEq/ml ορρού • Παγωμένος ορρός @ 4oC ή • αδρεναλίνη για περαιτέρω σπασμό της φλέβας

12. Tumescent anesthesia spasm heat sink

13. Endovenous Laser Ablation (EVLA)

14. Endovenous Laser Ablation (EVLA) ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ

15. Endovenous Laser Ablation (EVLA) ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ ΣΤΗ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ

16. Endovenous Laser Ablation (EVLA) Tumescent anesthesia

17. Endovenous Laser Ablation (EVLA)

18. ΟΛΟΙ ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΠΑΝ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΣ ΣΧΕΤΙΚΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΜΕΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΣΥΡΑΓΓΟΠΟΙΗΣΗ ΕΛΙΚΩΣΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΗ ΦΛΕΒΑ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΟΡΙΟ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΜΕΤΡΟ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ

19. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΗΠΙΕΣ ΕΚΧΥΜΩΣΗ ΔΕΡΜΑΤΟΣΚΛΥΡΗΝΣΗ ΣΟΒΑΡΕΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΠΑΡΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΠΑΝΙΑ case reports: ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

20. RadioFrequency Ablation • Closure Procedure • ΣΥΣΚΕΥΗ ΠΡΩΤΗΣ ΓΕΝΙΑΣ: ΔΙΠΟΛΙΚΑ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΑ 1999 • ΑΜΕΣΗ ΕΠΑΦΗ ΤΟΥ ΗΛΕΚΤΟΔΙΟΥ ΜΕ ΤΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΤΗΣ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑ ΒΛΑΒΗ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΙΝΩΣΗ

21. RF ablation procedure Closure procedure ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΑΜΕΣΑ ΜΕ ΤΟ ΥΨΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (ΡΥΘΜΟΣ ΑΠΟΣΥΡΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ) • ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ: • θ 85οC • ΡΥΘΜΟΣ ΑΠΟΣΥΡΣΗΣ:3 cm/min ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΟΜΩΣ: θ=64.5οC

22. RF ablation procedure ΣΥΣΚΕΥΗ ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΕΝΙΑΣ– VNUS ClosureFAST ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑ 7 cm/20sec ΣΤΟΥΣ 120ΟC 2 ΚΥΚΛΟΙ (2 x 20sec) ΣΤΗ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ LEED – 116.2 ± 11.6 J/cm

23. ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΑΣ Tumescent ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ 120oCΓΙΑ ClosureFast 85oC ΓΙΑ ΠΑΛΙΟΤΕΡΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ

24. RF PROCEDURE

25. Tumescent anesthesia spasm heat sink

26. RF ablation ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΥΠΟΗΧΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΕΝΗΣ ΟΜΟΗΧΟΓΕΝΗΣ 60% of the GSV treated were hyperechogenic or isoechogenic at 6 months (Pichot et al.)

27. RF ablation ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑΣ ΣΥΜΒΟΛΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ J-1: complete SFJ obliteration with no SFJ flow J-2a: Patent SFJ tributaries draining toward the femoral vein without a short patent saphenous stump J-2b: same as J-2a but with the presence of a short patent saphenous stump J-3: terminal GSV competence with normal antegrade flow from both tributaries and and the saphenous vein above a limited GSV obliteration

28. RF ablation procedure ΑΠΟΤΥΧΙΑ: ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΥΛΟΥ (ΟΛΙΚΗ Ή ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΦΛΕΒΑΣ) ΠΑΡ’ ΟΛΑ ΑΥΤΑ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΥΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΤΟΥΣ

29. RF ablation procedure ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ – Merchant and Pichot Type I – the vein fails to occlude (suboptimal technique) Type II – 23% recanalization rate associated with tributary and/or perforator incompetence Type III – groin reflux, usually involving an accessory saphenous vein (disease progression)

30. RF ablation procedure ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Closure International Registry 1006 patients DVT – 0.9% phlebitis – 2.9% Skinburn – 1.2% - tumescent was not used in the majority of patients

31. EVLA Results

32. RCT: 810 vs 980 – no difference in efficacy – less bruising for the 980 EVLA Results RCT: 980 vs 1470 Radial – better VCSS improvement for the 1470 VCSS: VENOUS CLINICAL SEVERITY SCORE ΑΠΟ ΤΟ AMERICAN VENOUS FOROUM

33. RF Results Η ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΧΕΙ ΚΥΡΙΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΩΤΗΣ ΓΕΝΙΑΣ Early technical success rates: 89% closure rate @ 3 months 80% closure rate @ 5 years (meta – Van den Bos et al. JVS 2009;49:230-239)

34. RF Results Closure International Registry ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΣΕΙΡΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΜΕΝΗ ΤΟ 2005 : 1006 ΑΣΘΕΝΕΙΣ, 1222 ΣΚΕΛΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣΤΑ 5 ΕΤΗ – 87.2% ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΚΙΡΣΩΝ: 27% (ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΗΤΑΝ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΤΑΝ ΜΕ ΥΠΟΤΡΟΠΗ)

35. EVLA vs Surgery • ΧΑΜΗΛΟ LEVEL OF EVIDENCE • ΜΙΚΡΟ FOLLOW UP • ΛΕΙΠΟΥΝ ΤΥΦΛΕΣ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

36. EVLA vs Surgery

37. EVLA vs RF Ablation Ravi et al: 1250 limbs – equal efficacy, no revascularization @ 3 years Almeida et al: ClosureFastvs 980 (Recovery Trial) – pain, ecchymosis, VCSS, QOL better for RF Gale et al: Lower failures for EVLA @ 1 week and 1 year Rasmussen et al: EVLA vs RF vs Foam sclerotherapy vs Surgery 1470-nm 500 randomized patients Failures 20% for Foam sclerotherapy group Shorter return to daily activities for foam sclerotherapy and RF groups

38. LASER – RF: ΑΣΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ EVLA vs. RF : Current trials NOT conclusive for SUPERIORITY ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

39. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ