1 / 36

Reumatismul articular acut

Reumatismul articular acut. Obiective. Definitie Etiologie Patogenie Morfopatologie Tablou clinic Tablou biologic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Tratament Evolutie si prognostic. Definitie.

mikasi
Download Presentation

Reumatismul articular acut

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Reumatismul articular acut

  2. Obiective • Definitie • Etiologie • Patogenie • Morfopatologie • Tablou clinic • Tablou biologic • Diagnostic pozitiv • Diagnostic diferential • Tratament • Evolutie si prognostic

  3. Definitie • Reumatismul articular acut (RAA) este o boala inflamatorie mediata imunologic, care apare ca o complicatie tardiva a infectiei faringiene cu Streptococul β-hemolitic de grup A, la persoanele cu predispozitie genetica • Caracter autolimitat • Evoluează în puseuri, recăderile fiind datorate reinfecţiei faringiene cu streptococul beta hemolitic.

  4. Epidemiologie • 100-200 cazuri la 100 000 de locuitori pana la mijlocul secolului XX • A scazut semnificativ prevalenta bolii pana la 0,5 la 100 000 locuitori • NU si in tarile subdezvoltate • Recrudescenta bolii in tarile dezvoltate (tulpini cu capsula groasa) • Incidenta maxima: varsta 5 -15 ani • Factori de mediu: saracia, mediile aglomerate, igiena precara

  5. Patogenie

  6. Etiopatogenie Capsula (acid hialuronic) → Articulatii Membrana protoplasmatica → Nucleii caudati (proteine, glucide, lipide) si subtalamici Sarcolema miocard Perete celular (Prot M) → Miocard Carbohidrati → Tesutul valvular Peptidoglicani → Membrana citoplasmatica Citoplasma

  7. Anatomie patologica • Vasculita difuza • Degenerare fibrinoida a tesutului conjunctiv • Reacţie inflamatorie de tip exsudativ şi proliferativ • Leziunea histologică tipică:nodulul Aschoff - mică leziune de tip pseudogranulom, în jurul unui material eozinofil se grupează limfocite şi celule mai mari, cu citoplasmă bozofilă, unele multinucleate. • Leziunile pot persista mai mulţi ani după puseul acut

  8. Tablou clinic • Boala este precedată de infecţia faringiană streptococică • Perioadă latentă, asimptomatică de 1-4 săptămâni. • Debutul • insidios: febră sau sdr febril prelungit anorexie indispozitie, iritabilitate slabire paloare • brusc cu (poli)artrită febrilă.

  9. Tablou clinic • semne “majore” si “minore” • Criteriile majore Jones sunt: • cardita • artrita • coreea • eritemul marginat • nodulii subcutanaţi

  10. Cardita • cea mai importantă manifestare • prin sechelele valvulare, este singura care influenţează prognosticul • 40% la primul puseu reumatismal • cardite nediagnosticate (“cardite pierdute”), pot duce la sechele valvulare • Pancardita: endocardita + miocardita + pericardita • perceperea unui suflu mezocardiac ce ar putea sugera o atingere endocardică • alungirea discretă a intervalului PR pe EKG, sugerând o atingere miocardică

  11. Cardita • Endocardita: • In faza acuta: valvulita • Faza cronica: fibroza, calcificari, stenoza valvulara • Valva mitrala este cel mai frecvent afectată ducând la regurgitare - suflu sistolic apical,de frecventa inalta, cu iradiere in axila • Regurgitarea aortica manifestată prin suflu diastolic bazal, poate fi prezentă singură sau, mai frecvent,în asociere cu regurgitarea mitrala.

  12. Cardita • Miocardita • tahicardie persistenta si in repaus, si in afebrilitate • Aritmii, tulburari de conducere • EKG: prelungirea intervalului PR • poate progresa spre insuficienţă cardiacă congestiva • Pericardita • prezentă în aproximativ 10% din cazurile cu RAA • durere toracică anterioara, care este mai accentuată în clinostatism decât în ortostatism • zgomotele cardiace pot fi asurzite • frecvent se ascultă frecatura pericardică

  13. Cardita În funcţie de severitatea simptomatologiei, se individualizează următoarele grade de severitate, clasificare utilă în individualizarea tratamentului antiinflamator: • Cardite uşoare: - volum cardiac normal şi absenţa semnelor de I.C. ; - prezenţa de sufluri – sistolic sub 3/6, diastolic sub 2/6, în absenţa semnelor periferice de I.C. - pericardita izolată • Cardite moderat severe: - volum cardiac uşor mărit chiar şi după episodul acut, însă fără semne de I.C - sufluri intense ce persistă după episodul acut o “regurgitare” important • Cardite severe: - cardiomegalie importantă ce persistă după episodul acut; - insuficienta cardiaca la un moment dat; - sufluri intense (insuficienţă mitrală, aortică)

  14. Artrita • 62-85% la primul puseu • poliartrita • predominent articulaţiile mari (genunchi, gleznă, cot, radio-carpiană, scapulo-humerală, mai rar coxo-femurală) deşi rareori pot fi afectate şi articulaţiile mici (interfalangiene, temporomandibulare). • caracter saltant, asimetrică • articulaţia este tumefiată, tegumentele supraiacente sunt rozate, calde, dureroasă spontan şi la mobilizare • caracter autolimitat: după 2-3 zile maximum o săptămână tumefacţia retrocedează spontan, fiind prinse apoi alte articulaţii. • chiar în cazurile netratate, rareori artrita din RAA persistă mai mult de 3-4 săptămâni.

  15. Coreea Sydenham • 15% din cazurile de RAA. • în special la fete, în perioada prepubertară • mişcarea coreică – involuntară, rapidă, asimetrică, ilogică, cu accentuare emoţională şi dispariţie în somn, de obicei bilaterală, rar unilaterală; • hipotonie musculară; • tulburări de coordonare(de scris, grimase); • semne piramidale; • tulburări psihice – iritabilitate, apatie, crize de râs sau plâns, tulburări de atenţie. • Deseori este o manifestare tardivă şi deci poate fi izolată. În aceste condiţii trebuie excluse alte cauze de coree (LES, coreea Huntington). • autolimitată, chiar fără tratament (7-8 săptămâni), vindecarea fiind fără sechele. Sub tratament dispariţia manifestărilor se realizează în 1-2 săptămâni

  16. Nodulii subcutanati Meynet • <5% din RAA • manifestare tardivă, semnificând o foarte severă boală, de obicei după mai multe atacuri de RAA în prezenţa unei cardiopatii constituite; • Clinic – noduli mici 0,1-1cm în diametru, duri dureroşi, neaderenţi la tegumente, localizaţi pe suprafeţele de extensie ale articulaţiilor (coate, genunchi, corpi vertebrali) la nivelul occipitalului, la nivelul tendoanelor extensoare ale mâinilor şi picioarelor; • Evoluţie lentă de săptămâni sau luni; • După tratamentul corticoid dispar rapid; • Substratul anatomo-patologic este nodulul Aschoff.

  17. Eritemul marginat • 5-10% din cazurile cu RAA; • Zone maculare, de culoare roz, aparente pe zonele acoperite (trunchi, regiunea subclaviculară) • migratorii, nepruriginoase, neindurate, dispar la digitopresiune şi sunt fugace; • Pot recidiva cu intermitenţă, timp de săptămâni sau luni

  18. Criterii clnice minore • Febrăeste persistentă, variind între 38-39C, durează 7-10 zile, după care cedează spontan. • Răspunsul remarcabil al febrei la agenţii antiinflamatori este o caracteristică a RAA. • Artralgiilerelativ constante, reprezintă dureri articulare fără manifestări obiective. • Alte semne clinice întâlnite în RAA pot fi: • durerile abdominale • oboseala • scădere ponderală • epistaxis netraumatic • pneumonie • Antecedentele personale sau familiale, dar neavând semnificaţie diagnostică

  19. Tablou biologic • VSH↑↑ (peste 50-70mm la prima oră şi 100-120mm la 2 ore) Valorile VSH se normalizează înainte de stingerea reală a activităţii reumatice. • Fibrinogen ↑(normal 200-400mg%) se eliberează în cursul puseului acut de RAA din zonele de ţesut conjunctiv inflamat. • Hiper-2-globulinemia↑, constantă în RAA, este paralelă cu întinderea leziunilor şi este datorată creşterii glicoproteinelor serice, eliberate în urma depolimerizării substanţei fundamentale. • Proteina-C-reactivă↑ este o glicoproteină serică, eliberată prin depolimerizarea substanţei fundamentale. • Complemetul seric are valori normale sau uşor crescute, spre deosebire de bolile cu complexe imune, în care complementul se consumă

  20. Dovada infectiei streptococice • Demonstrarea prin mijloace de laborator a unei infecţii streptococice recente este considerat criteriul obligatoriu pentru susţinerea diagnosticului de RAA. • Evidenţierea Streptococului hemolitic de grup A în exudatul faringian; • Determinarea anticorpilor antistreptococici.

  21. Exudatul faringian • Exsudatul faringian identifică pacienţii cu faringită streptococică recentă. • Doar 25% din pacienţii cu RAA au culturi pozitive pentru SH • O cultură pozitivă poate reflecta şi starea de purtător • Dintre elementele clinice, existenţa scarlatinei în antecedentele recente are valoare superioară izolării SH în faringe

  22. Anticorpi antistreptococici • dovada imunologică a infecţiei streptococice recente • dinamica ASLO după o angină streptococică se caracterizează prin creşterea titrului după 2-3 săptămâni de la debutul infecţiei, atingerea unei valori maxime în a 5-a săptămână şi scăderea lentă în câteva luni (pana la 9 luni). • Antibioterapie precoce fac ca ASLO să crească mai puţin, iar corticoterapia, determină regresia rapidă la valorile normale • VN < 200 UTodd • Pot fi valori fals pozitive în hiperlipemii de diverse origini, în hipergamaglobulinemii monoclonale • Antidezoxiribonucleaza B (anti-DN-azaB) doar laboratoarelor foarte bine dotate

  23. Examene paraclinice • Radiografia cardiopulmonara

  24. Examene paraclinice • Ecocardiografia: • Edem valvular • Regurgitare mitrala • Dilatare AS, VS • Contractilitate scazuta • Lichid pericardic • Ulterior sechelele

  25. Examene paraclinice • ECG: • Alungirea intervalului PR • Bloc AV gr II, III • Subdenivelarea segm ST • Inversiunea undei T

  26. Diagnostic pozitiv • Criterii majore • Cardita • Poliartrita • coreea • eritemul marginat • nodulii subcutanaţi • criterii minore • febră • Antralgiile • intervalul PR • VSH sau CRP • Dovada infecţiei anterioare cu SH gr. A • ex. faringian pozitiv sau teste rapide pentru antigenele streptococice • titrul Ac. antistreptococic sau în creştere • Diagnostic pozitiv= 2 criterii majore sau 1 criteriu major +2 minore + obligatoriu dovedirea infecţiei streptococice recente

  27. Diagnostic diferential • artrita reumatoidă • LES • artrita bacteriană • boala serului • endocardita bacteriană • anemia “sikle cell” • purpura Hennoch-Schonlein • leucemia acută

  28. Evolutie • Un singur puseu sau cu pusee repetate • recurenţele mai frecvente la cei cu leziuni cardiace preexistente • Recăderile implică de obicei regiunile afectate la primul puseu. • sub tratament sau spontan puseul cedează în câteva zile • Rebound-urile apar uneori cu reducerea dozelor de Prednison. • Recurenţele apar mai frecvent la bolnavii neprofilactizaţi şi sunt mai frecvente la copiii mici, la cei cu boala de inimă şi la cei cu pusee multiple. • Riscul apariţiei RAA după infecţia streptococică este de 10 ani mai mare la bolnavii care au avut un prim puseu.

  29. Prognosticul • Prognosticul-depinde de: • Existenţa carditei de la primul puseu • Sechelele cardiace valvulare • Prezenţa sau absenţa recăderilor cu cardită • În formele cu coree, după dispariţia mişcărilor, pot rămâne tulburări psihice

  30. Tratament • Profilaxia primara (eradicarea infectiei streptococice) • Tratamentul antiinflamator (AINS sau CT) • Tratamentul suportiv + tratamentul complicatiilor • Profilaxia secundara (prevenirea recurentelor)

  31. Profilaxia primara

  32. Tratament antiinflamator

  33. Tratamentul suportiv + tratamentul complicatiilor • Repaus la pat • Regim dieteticcomplet şi echilibrat, hiposodat, bogat în fructe şi vegetale; supliment de proteine şi potasiu • Tratam insuficientei cardiace: diuretice + tonicardiace • Tratamentul coreei: Diazepam sau Haloperidol

  34. Profilaxia secundara

  35. Durata profilaxiei secundare in RAA Categoria Durata RAA + cardita + minim 10 ani de la ultimul Boala cardiaca reziduala episod sau pana la 40 (boala valvulara reziduala) ani (uneori toata viata) RAA + cardita 10 ani sau pana la varsta Fara boala cardiaca reziduala adulta (perioada mai lunga) RAA fara cardita 5 ani sau pana la 21 ani

  36. Va multumesc pentru atentie!

More Related