1 / 89

MEKANİK VENTİLASYONDA HAVA YOLU BAKIMI , NEMLENDİRME VE BRONKODİLATÖR TEDAVİ

MEKANİK VENTİLASYONDA HAVA YOLU BAKIMI , NEMLENDİRME VE BRONKODİLATÖR TEDAVİ. DOÇ. DR. LEVENT KART Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları. Plan. Hava yolu bakımı Trakeal tüp Kaf basıncı Ventilatör devreleri Aspirasyon Trakeostomi Isıtma ve nemlendirme

menefer
Download Presentation

MEKANİK VENTİLASYONDA HAVA YOLU BAKIMI , NEMLENDİRME VE BRONKODİLATÖR TEDAVİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MEKANİK VENTİLASYONDA HAVA YOLU BAKIMI , NEMLENDİRME VE BRONKODİLATÖR TEDAVİ DOÇ. DR. LEVENT KART Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları

  2. Plan • Hava yolu bakımı • Trakeal tüp • Kaf basıncı • Ventilatör devreleri • Aspirasyon • Trakeostomi • Isıtma ve nemlendirme • Aerosol tedavisi Kart L.

  3. MEKNİK VENTİLASYON • AMAÇ: yeterli ventilasyon ve oksijenizasyonu sağlamak • Hava yolu tekniklerindeki gelişmeler mortalite ve morbiditede azalmaya neden olmuştur. Kart L.

  4. Akciğer volümleri/kapasiteler • Ölü boşluk(VD) • Anatomik ölü boşluk(~150cc) • Trakea • Bronş • Fizyolojik ölü boşluk • Shunt • Patolojikölü boşluk • Hava yolu hastalıkları • Örnek : KOAH Kart L.

  5. Akciğer volümleri/kapasiteler • Alveoler hava (alveoler volume) [VA] • Gaz değişimi için alveollere ulaşan hava • Yaklaşık 350 cc Kart L.

  6. HAVA YOLU BAKIMI • Trakeal tüp • Kaf basıncı monitörizasyonu • Ventilatör devresinin değişimi • Endotrakealaspirasyon • Ventilatörün temizliği • Havayolunun nemlendirilmesi Kart L.

  7. Trakeal Tüpler • Kullanım • Ventilasyon ve oksijenizasyon kontrolü • Resistance: • Tüpçapı • Tüp uzunluğu • Tüpeğimi Kart L.

  8. Trakeal Tüp • Kaflar • Valf, pilot balon • Trakeal kapak oluşturur. • PPV kaçak oluşumunu önler • Aspirasyon ihtimalini azaltır. • Basınç • Yüksek basınç • İskemik hasara neden olur • Düşük basınç • Tahriş • Aspirasyon • Spontanextubasyon Kart L.

  9. SubglotikSekresyonlarınAspirasyonu Kart L.

  10. Subglotik SekresyonlarınAspirasyonu pnömoni sıklığı SSA SSA yok n/N(%) n/N (%) Mahul 9/70 (13%)* 21/75 (28%) Valles 16/95 (17%) 25/95 (26%) Kollef 8/160 (5%) 15/183 (8%) Bo 8/35 (23%)* 15/33 (45%) Smulders 3/75 (4%) 12/74 (16%) Kart L.

  11. Kaf basıncı • Subglottik sekresyonların aşağıya mikroaspirasyonunu, sızmasını ve hava kaçağını engelleyecek kadar yüksek • Trakeal hasar oluşturmayacak kadar düşük • Optimal düzey: 18-25 mmHg Kart L.

  12. Kaf bakımı, izlemi • Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler • > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz • Uzun süreli entübasyonda; • trakea kartilaj hasarı, • trakeomalazi, • Trakea özefagial fistul • > 20 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon • > 5 mmHg: Lenfatik akım obstrüksiyonu, ödem Kart L.

  13. Kart L.

  14. Kaf basıncı 20-30cm/H2O Kart L.

  15. Kart L.

  16. Kalitatif kaf basıncı değerlendirmesi • Kulak memesi sertliğinde • Ortalama 7 cc hava enjekte edilir. (2-12 cc) • Periyodik olarak balonun söndürülüp, yerinin değiştirilmesi Kart L.

  17. Ventilatör devrelerinin bakımı • 22mm ID x 42" (also available- 60", 84", or 108" long) • 22mm ID x 6", • 22mm x 22mm adapter Kart L.

  18. Kart L.

  19. Ventilatör Devresi ve Aksesuarlarının Değişimi • Ventilatör devresinin periyodik olarak değiştirilmesi gerekli değil. 48 saatten önce değiştirilmesi VİP riskini artırır • 7 gün ile 48 saat arasında fark yok • Belirgin olarak kirlenme olmadığı sürece değiştirilmemeli • Ventilatör devresinin bütünlüğünün bozulmaması, devrenin iç yüzünün kontamine edilmemesi gerekli AARC Clinical Practice Guidelines http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.0869.pdf Kart L.

  20. American Association for Respiratory CareEVIDENCE-BASED GUIDELINE: CARE OF THE VENTILATOR CIRCUIT • Öneri • Ventialtör deverelerinin rutin değişimi enfeksiyon kontrolü amacıyla değiştirilmesi önerilmiyor. Maksimum güvenli kullanma süresi bilinmiyor. (Grade A) AARC Clinical Practice Guidelines http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.0869.pdf Kart L.

  21. Endotrakeal Aspirasyon • Steril teknik kullanılmalı • Aspirasyon sondasının çapı endotrakeal tüp çapının yarısından fazla olmamalı • Aspirasyon süresi maksimum 10-15 sn • Aspirasyon negatif basıncı 100-150 torr • Yeterli oksijenizasyon sağlanmalı • Aspirasyon öncesi en az 30 sn FiO2 1.0 • Aspirasyon sonrası en az 1 dakika FiO2 1.0 AARC Clinical Practice Guidelines http://www.rcjournal.com/cpgs/etscpg.html Kart L.

  22. Endotrakeal Aspirasyon SıklığınınBelirlenmesi • Oskültasyonda kaba solunum sesleri / ronküsler • Volüm kontrollü ventilasyonda artmış tepe havayolu basıncı (Ppeak); basınç kontrollü ventilasyonda azalmış tidal volüm • Yetersiz öksürük • Endotrakeal tüpte gözle görünür sekresyon • Gastrik /üst havayolu sekresyonlarının aspirasyon şüphesi • Artmış solunum işi • Kan gazı değerlerinde kötüleşme / desatürasyon Kart L.

  23. Aspirasyon için 2 teknik kullanılır • Açık • Kapalı Kart L.

  24. Açık Aspirasyon • Uygun çaplı steril-disposible aspirasyon sondası • Erişkinlerde genellikle 10-16 F kataterler (Fx0.33=mm) • Uzunluğu en az 55-60 cm olmalıdır. • Sonda çapı ET çapının yarısından az olmalı • Steril teknik • Eller yıkanır, en azından dominant ele steril eldiven giyilir, maske, gözlük takılır. • Öncesinde nazal veya oral aspirasyon yapılmış kataterler kullanılmaz • Kataterler tek kullanımlıktır Kart L.

  25. Açık sistem aspirasyonda mekanik ventilasyon desteğine ara verilmesi; • akciğer volümünde azalmaya, neden olarak hipoksemi gelişimi • Kardiyovasküler etkilenme Kart L.

  26. Kapalı aspirasyon sistemleri • Kapalı sistemlerin kullanımı VİP koruma programlarının parçası • Heyland DK, Cook DJ, Dodek PM. J Crit Care 2002;17(3):161–167. • İki adet prospektif randomize çalışma : VİP oranları iki sistemde de benzer • Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, Crit Care Med1994;22(4):658–666. • Deppe SA, Kelly JW, Thoi LL, Crit Care Med 1990;18(12):1389–1393 • Başka bir çalışmada açık sistem ViP riski kapalıya göre 3.5 kat daha fazla • Combes P, Fauvage B, Oleyer C. Intensive Care Med 2000; 26(7):878–882. Kart L.

  27. Kapalı aspirasyon kateterleri • Gözlemsel çalışmalarda kateterlerin contaminasyon oranı yüksek • Ritz Respir Care1986;31:1086 • Freytag Infection 2003;31:31 • Kontaminasyon hasta hava yollarından Kart L.

  28. Kart L.

  29. Kapalı kateter değiştirme sıklığı • Haftalık ve günlük değişimlerde: VİP’te fark yok • Stoller Respir Care 2003;48:494 • Günlük ve rutin değişim olamadan: VİP’te fark yok. (Maksimum kullanım 67 gün) RR 0.99, 95% CI 0.66 to 1.50 p=0.8 • Kollef AJRCCM 1997;156:466 Kart L.

  30. Aspirasyon etkinliği • Az bilinen • Sekresyon nereden alınıyor? • Yeterliliği nasıl belirleyeceğiz? • Hangi teknik sekresyon alımını artırır ? • Kapalı aspirasyonun açık aspirasyona relatif üstünlüğü?? • 2 çalışma : sekresyon alımı karşılaştırılmış. • Fark yok (Witmer et al., Respir Care 1991; 36:844-8.) • Kapalı daha az etkili (Lasocki et al., Anesthesiology 2006; 104:39-47) Kart L.

  31. Kapalı aspirasyon açığa göre daha az etkili Lindgren et al., Intensive Care Med 2004 30: 1630-7 Kart L.

  32. Sulu sekresyonların aspirasyonu Copnell et al., Intensive Care Med 2007; 10.1007/s00134-007-0635-x Kart L.

  33. Mukoid sekresyonların aspirasyonu Copnell et al., Intensive Care Med 2007; 10.1007/s00134-007-0635-x Kart L.

  34. American Association for Respiratory CareEVIDENCE-BASED GUIDELINE: CARE OF THE VENTILATOR CIRCUIT • Öneri: • Kapalı kateterler VİP kontrol programının bir parçası olarak değerlendirilmeli. • Rutin değişiklik önerilmemekte • Maksimum kullanım süresi bilinmiyor. (Grade A) AARC Clinical Practice Guidelines http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.0869.pdf Kart L.

  35. Trakeostomi • Genel anlamda 7-10 gün içinde wean olmayan entübe hastalar trakeostomiye ihtiyaç duyar. • Trakeostominin kesin zamanı tartışmalı olmakla beraber hastaların altta yatan hastalığına göre karar verilmelidir. • Örnek olarak yaşlı KOAH alevlenmesi ile gelen bir hastada trakeostomi birkaç gün içinde gerekebilir. Kart L.

  36. Açık vs perkütan trakeostomi • PT güvenli ve uygun hastalarda eğitimli personel tarafından yapılabilir. • Enfeksiyon oranı PT de az • Anatomisi uygun olmayan hastalarda yapılmamalı. • kısa boyun yağ dokusu fazla, • büyük troidi olan, • düşük krikoidi olan • kesi bölgesinde geniş venleri olan hastalarda • YB hastalarının %10-20 si PT e uygun değil. Kart L.

  37. Perkütantrakeostomi komplikasyonları Erken • kanama • Pneumothorax • yanlış tüp yerleşimi (ozofagial/pre-trakeal) • Trakeal yırtık • Bakteriemi. Sub akut dönem • Enfeksiyon • innominate arter erozyonu • Trakeo-ozefagial fistul. Uzun dönem • Trakeal stenoz • Ses bozukluğu • Keloid skar. Kart L.

  38. Trakeostomi tüp değişimi • İlk 5-7 gün içinde trakeostomi yeri tam oluşmadan tüp değişiminden kaçınılmalı • 1 haftadan sonra değişim güvenle yapılabilir. Kart L.

  39. Trakeal tüpün çıkarılması (dekanülasyon) • En az 24 saatlik BİPAP desteği olmadan spontan solunum olmalı • sekresyonlar az olmalı veya orofaringial olarak temizlenebilir olmalı. • Aspirasyon olmadan yutma refleksinin olduğu blu dye test ile kontrolü yapılmalı Kart L.

  40. NEMLENDİRME VE ISITMA Kart L.

  41. Çiğ Noktası = 37 oC Çiğ Noktası = 20 oC Bağıl nem : %86 Bağıl nem : %100 Bağıl nem : %100 51 mg/l 44 mg/l 40 oC 37 oC 20 oC I S I T M A S O Ğ U T M A Nem ve Isı 27 mg/l Kart L.

  42. American National Standarts Institute ISO 8185 AARC Clinical Practice Guideline Minimum nem düzeyi 30°C’ de 30 mg H2O/L su buharı Kart L.

  43. Solunum gazlarının ısıtılması ve nemlendirilmesi ile Sekresyonların aspire edilmesini kolaylaşır Mukus klirensi artar Hava yollarının açıklığı korunur Solunum işi ve enerji tüketimi azalır Enfeksiyon riski azalır Gaz alış-verişi sürdürülür Kart L.

  44. Enfeksiyon riski artar Solunum iş yükü artar Küçük hava yolları obstrükte olur Hücre hasarı gelişir Yetersiz nem Kart L.

  45. Fazla nem • Mukosilier klirensde azalma • Sürfaktan aktivitesinde azalma • Ac mekaniklerinde bozulma • Hipoksemi gelişimi Kart L.

  46. Aktif nemlendiriciler Isıtmalı nemlendirici (IN) Pasif nemlendiriciler Isı-nem değiştiriciler (IND) Filtreler Kombine Nemlendiriciler Kart L.

  47. Filtreler Antimikrobiyal bariyer Isı nem değiştiriciler(IND) Nemlendirici En düşük volüm ve direnç Kombine IND + Filtreler Nemlendirme+filtrasyon En yüksek volüm ve direnç Filtre Hasta Gaz devresi Pasif Nemlendiriciler Kart L.

  48. Pasifnemlendiriciler (PN)(yapay burun) • Hastanın exhale ettiği havadaki ısı ve nemi tutarak sonraki inhalasyon sırasında geri verir. Bu nedenle ventilatör devresi kuru kalır. Aynı zamanda filtre görevi yaparlar Kart L.

  49. Isıtıcı Ünite Isıtıcı yüzey Su Membran Hasta HME Aktif IND Kart L.

More Related