1 / 56

PULMONER REHABİLİTASYON

PULMONER REHABİLİTASYON. Dr.Yeşim Kurtaiş Aytür Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Epidemiyoloji. KOAH ölüm nedenleri arasında 4. sırada Uzun süreli özürlülük nedenleri arasında 2. sırada Yetişkin toplumda % 10-20 oranında. Hava akımının kısıtlanması .

adeline
Download Presentation

PULMONER REHABİLİTASYON

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PULMONER REHABİLİTASYON Dr.Yeşim Kurtaiş Aytür Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD

  2. Epidemiyoloji • KOAH ölüm nedenleri arasında 4. sırada • Uzun süreli özürlülük nedenleri arasında 2. sırada • Yetişkin toplumda % 10-20 oranında

  3. Hava akımının kısıtlanması Anksiyete Korku Yorgunluk Solunum güçlüğü Öksürük Balgam Psikolojik gerginlik, sinirlilik Solunum kas zayıflığı Azalmış aktivite Kondüsyonun azalması GYA’nde bağımlılık 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

  4. Pulmoner rehabilitasyon Semptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri kısıtlanmış kronik solunum hastalığı olan bireylerde hastalığın sistemik bulgularını azaltmak veya stabilize etmek yoluyla, bireye özgü planlanan, medikal tedavi ile bütünleşmiş, kanıta dayalı, multidisipliner, kapsamlı bir girişimdir.

  5. Klinik tablo Riskli Semptomatik Atak Solunum yetmezliği Girişimler Sigarayı bırakma Tedaviler Rehabilitasyon Diğer seçenekler FEV1 Semptomlar 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

  6. PR ile ilişkili alanlar • Fiziksel tıp ve rehabilitasyon • İç hastalıkları • Göğüs hastalıkları • Aile hekimliği/Pratisyen hekimlik

  7. KOAH • Astım • Broşiektazi • Kistik fibrozis • İnterstisiyel AH • Kısıtlayıcı göğüs duvarı bozuklukları • Pulmoner HT • AC kanseri • Peri-post op. durumlar • Nöromüsküler hastalıklar Dispne + Egzersiz toleransı  GYA’nde kısıtlı FEV1 < %60 ref. PR ADAYI

  8. Pulmoner Rehabilitasyonun Amaçları • Semptomları ve komplikasyonları  • GYA’de hastanın kapasitesini kullanmasını sağlamak • Egzersiz toleransını  • Kendine güven ve bağımsızlığı sağlamak • Psikososyal semptomları 

  9. Pulmoner Rehabilitasyonun Amaçları • Hastaneye yatış sıklığını ve süresini  • Sağlık harcamalarını azaltmak • Mesleğe dönüşü sağlamak • Rekreasyonel aktivitelere katılımı  • Mortaliteyi azaltmak ?

  10. PR Programının Bileşenleri • Rehabilitasyon ekibi • Uygun hasta seçimi • Hasta eğitimi • Psikososyal yaklaşım • Fiziksel terapi yöntemleri • Egzersiz

  11. Hasta eğitimi • Hastalık bilgisi • Tıbbi tedavi ve atak tedavisi • Solunum eğitimi ve enerji tüketimini azaltan yöntemler • Egzersizin önemi • Gevşeme eğitimi • Beslenme • Anksiyete ve depresyonla başa çıkma ve tedavisi

  12. Beslenme önerileri • Orta-ciddi KOAH olan bireylerin 1/3’ünde kilo kaybı ve kas kitlesi kaybı • Kilo kaybı  kötü prognoz • Kas kitlesi kaybı • Vücut kompozisyonu bozukluğu düzeltilmeli • Kalori alımının artırılması gereken durumlar • Vücut kütle indeksi (kg/m2) < 21 • Son 6 ayda %10’dan fazla kilo kaybı • Son bir ayda %5’den fazla kilo kaybı • Egzersiz programına dahil edilen hastalar

  13. Sigara bırakma • Tütün kullanımı tamamen bırakılana kadar kronik bir durum olarak kabul edilir. • Tütün bağımlılığı için etkili tedaviler mevcuttur ve tüm hastalara önerilmelidir. • Hekimler tütün kullanımını her hasta vizitinde sorgulamalıdır. • Tütün bağımlılığı tedavileri diğer tıbbi tedavilere ve önleyici tedavilere göre uygun maliyetlidir. • Kısa tütün bıraktırma girişimi etkilidir ve her hastaya önerilmelidir.

  14. Sigara bırakma • Kısa tütün bıraktırma girişimi “5 A” • Sor (Ask): her vizitte hastaya tütün kullanımını sor. • Öner (Advise): her hastaya uygun yaklaşımla tütünü bırakmasını kuvvetle öner. • Değerlendir (Assess): hastanın tütünü bırakma isteğini değerlendir. • Yardımcı ol (Assist): hastaya bırakma planı konusunda yardımcı ol, danışmanlık sağla, sosyal destek sağla, farmakoterapi öner. • Düzenle (Arrange): hastayı izleme al, yüzyüze veya telefonla görüşme düzenle.

  15. Psikososyal yaklaşım • Orta-ciddi KOAH olan bireylerin yaklaşık %45’inde depresif semptomlar var. • Dispneyi tetikleyen aktivitelerin korkusu ile anksiyete • Sedanter yaşam biçim • Diğer psikolojik özellikler • Kızgınlık • Hayal kırıklığı • Yalnızlık-izolasyon hissi • Mutsuzlık • Huzursuzluk • Yaşama karşı negatif duygular taşıma Mills TL.Soc Sci Med. 2001. Lacasse Y, et al. J Cardiopulm Rehabil. 2001. Dudley DL, et al. Chest. 1980.

  16. Oksijen desteği • Hipoksemisi olan hastalarda uzun-dönem oksijen tedavisi standart uygulama, yaşam süresini uzatır. • Oksijen desteği • Arteryal oksijen basıncı (PaO2) < 55 mm Hg • Oksijen satürasyonu (SaO2) < %88 • Pulmoner hipertansiyon, periferik ödem, polisitemi, konjestif kalp yetmezliği bulguları • Hedef • Bazal PaO2> 60 mm Hg • SaO2> %90 • Günde 15 saat veya daha uzun

  17. Fiziksel terapi yöntemleri • Bronşiyal hijyen • Etkili öksürme • Bronşiyal drenaj • Postüral drenaj • Solunum teknikleri • Gevşeme teknikleri

  18. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

  19. Solunum teknikleri • Büzülmüş dudak solunumu • Segmental solunum (Lateral kostal solunum) • Diafragmatik solunum (Abdominal solunum) • Yavaş ve derin solunum Hava çevirme tekniği (Air shifting) • Kurbağa solunumu (Glossofaringeal solunum) • Postüral teknikler (Trandelenburg ve öne eğilme ile soluma)

  20. Egzersiz • Solunum kaslarının eğitimi • Kuvvet eğitimi • Dirence karşı inspiryum • Eşik inspiratuvar eğitim • Endurans eğitimi • Kontrollü hiperpne • İzokapnik hiperpne • Kondüsyon egzersizleri • Kas kuvvetini arttıran egzersizler

  21. KAS AKTİVİTESİ O2-CO2 TAŞINMASI SOLUNUM VCO2 O2 akışı CO2 oluşumu Ekspirasyon mitokondri AKCİĞER KALP KAS İnspirasyon O2 tüketimi CO2 akışı VO2 O2 tüketimi  CO2 oluşumu  SV KH  Tidal V  Solunum f  15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

  22. Egzersiz programına karar verme • Hasta güvenli bir şekilde egzersiz yapabilir mi? • Egzersiz kapasitesi nasıl test edilmeli? • Ne tip egzersiz hasta için uygun? • İlerleme nasıl izlenmeli ve değerlendirilmeli?

  23. Kondüsyon egzersizini etkileyecek komorbid durumlar • ASKH • Periferik damar hastalığı • Ciddi hipoksemi (?) • Ortopedik veya nörolojik hastalık • Anemi • Psikiyatrik bozukluk • Yetersiz motivasyon • Uyum sorunu

  24. Hastanın değerlendirimi • Tanı • Solunum fonksiyon testleri • Difüzyon kapasitesi • Arteryal kan gazları • Hemoglobin • EKG • Ergospirometrik egzersiz testi

  25. Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametreler • Semptomlar; dispne • Kalp hızı • Solunum hızı • O2 saturasyonu • EKG • Kan basıncı

  26. Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametreler Tidal hacim (TV) Dakika solunum hacmi (VE) Alveolar solunum Karbondioksit atılımı (VCO2) Oksijen tüketimi (VO2) Solunum kesri (RQ) Solunum sonu alveolar CO2 (PET- CO2) Anaerobik eşik (AE) Arteryal kan gazları HCO3 Laktat Kalp kateteri Pulmoner arter basıncı Kardiyak debi Mikst venöz oksijen basıncı ve satürasyonu

  27. Egzersiz testleri • Koşu bandı • Bisiklet • Koridor testleri (6 dk. yürüme testi) • Kol ergometresi • Kolaylık • Uygulanabilirlik • Doğru yorumlayabilme

  28. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

  29. Kişiye özgü egzersiz planlaması • Fizyolojik etkiyi elde etmek için minimum 18-20 seans (3/hf) • Yüksek yoğunlukta egzersiz • Semptomla sınırlı maksimum egzersizin en az %60’ı şiddetinde • Yapılamadığı durumda düşük yoğunlukta egzersiz • Daha semptomatik olan hastalarda aralıklı egzersiz • yüksek-düşük yoğunluk serileri • Hem üst hem alt ekstremite çalıştırılmalı • Hem kuvvetlendirme hem dayanıklılık (endurans) egzersizleri yaptırılmalı • Kuvvetlendirme egzersizleri belirgin kas atrofisi veya güçsüzlüğü olan hastalarda daha önemli

  30. PR sonucu klinik olarak anlamlı ve hasta için önemli düzeyde ortaya çıkan değişiklikler: • Dispnede rahatlama • Egzersiz performansında artış • Fonksiyonel durumda iyileşme • Yaşam kalitesinde artış Ries AL, et al. Ann Intern Med. 1995. Griffiths TL, et al. Lancet. 2000. Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006. Lacasse Y, et al. Lancet. 1996.

  31. PR konusunda eğitim alan hasta grubunda • %17 oranında daha az atak • %27 oranında daha az hastaneye yatış • Hastanede yatış süresinde %80 oranında azalma • Yaşam kalitesinde artış Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003. California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group. J Cardiopulm Rehabil. 2004.

  32. Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri Ries AL, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007. • KOAH olan bireylerde • Alt ekstremite kaslarının egzersiz eğitimi PR’nun zorunlu bir bileşenidir. 1A • PR dispneyi azaltır. 1A • PR yaşam kalitesini artırır. 1A • PR hastanede yatış süresini ve sağlık harcamalarını azaltır. 2B

  33. Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri • KOAH olan bireylerde • 6-12 haftalık PR programı 12-18 aya kadar bazı sondurum parametrelerinde olumlu değişikliklere yol açar. 1A-1C • 12 haftadan uzun süreli programlar daha uzun süreli yarar sağlar. 2C • Kapsamlı programların psikososyal durum üzerine olumlu etkisi vardır. 2B • Yaşam süresi üzerine etki bilinmemektedir.

  34. Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri • Yüksek yoğunluktaki egzersizle daha fazla olumlu fizyolojik değişiklik elde edilir. 1B • Hem düşük hem yüksek yoğunlukta egzersiz klinik fayda sağlar. 1A • PR programına kuvvetlendirme egzersizlerinin eklenmesi kas kuvvetini ve kitlesini artırarak fayda sağlar. 1A • Üst ekstremitelerin endurans eğitimi yararlıdır ve PR’na eklenmelidir. 1A • PR’da solunum kaslarının eğitimine mutlaka yer verilmesinin gerekliliği konusunda bilimsel kanıt yoktur. 1B

  35. Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri • Başa çıkma ve atakların tedavisi konusunda hasta eğitimi mutlaka PR’da yer almalıdır. 1B • Psikososyal girişimlerin etkinliği konusunda yeterli kanıt yoktur. Ancak, uzman görüşü bu girişimlere yer verilmesini destekler. 2C • Egzersizle indüklenen ciddi hipoksemide oksijen destek tedavisi kullanılmalıdır. 1C • PR KOAH dışındaki kronik akciğer hastalıklarında da yararlıdır. 1B

  36. Kardiyak ve pulmoner sorunu olan hastalarda anket çalışması • %36’sı sağlık personeli tarafından KPR konusunda bilgilendirilmiş • hastanede yattıkları süre içerisinde %35’ine çeşitli egzersizler ve solunum egzersizleri uygulanmış • %29’u KPR konusunda bilgisi olduğunu ifade etmiştir. Kurtaiş Aytür Y, ve ark. KPR Çalışma Grubu, 2010 • Kanada’da KOAH olan grubun sadece %2’sine PR programı uygulanabiliyor. Brooks D, et al. Canada: national survey. Can Resp J, 1999.

  37. Birinci basamak rehabilitasyon ekibinin bir bileşeni • Farkındalık • Eğitim • Hastanın farkındalığını artırma • Temel rehabilitasyon bileşenleri konusunda sorgulama • Sigara • İlaç tedavisine uyum • Beslenme • Psikolojik durumun sorgulanması • Aktivite düzeyi • PR hizmeti veren merkezlere yönlendirme

  38. Teşekkür ederim

  39. Olgu 1 • BY, E, 31 Y, memur • İAH, 4 yıl • Yorgunluk • Düz zeminde yorulmadan yürüyebiliyor • Solunum sıkıntısı nedeni ile dinlenmeden 2 kat merdiven çıkabiliyor • Öksürük, balgam, hemoptizisi yok • Azatioprin 150 mg/gün • Yaygın ince raller

  40. Değerlendirme • TAM KAN: • BK 9100 /mm3 • Hemoglobin 14.2 • Hematokrit 41% • AKG : • pH 7,45 PaCO2 32 PaO2 65 HCO3 21 • SFT: • FVC 2,4 (% 49) • FEV1 2,1 (% 51) • FEV1/FVC % 86 • MVV 108 • VC 2,4 (% 47) • RV 1,2 (% 118) • TLC 3,9 (% 74) • DLCO 11,5 (% 38)

  41. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

  42. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

  43. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

  44. Olgu 2 • MA, K, 47 Y, ev hanımı • KOAH, 10 yıl • Yorgunluk, nefes darlığı • Sık hastaneye yatış • β2 blokör, mini doz inhaler • Gerektiğinde 2 L/dk. O2 tedavisi • Düz zeminde kısa mesafe yürüyor • Dinlenmeden 1 kat çıkabiliyor • Ev işlerini kendisi yapamıyor

  45. Değerlendirme • TAM KAN: • BK 9300 /mm3 • Hemoglobin 13,2 • Hematokrit 41% • AKG : • pH 7,42 PaCO2 44 PaO2 67 HCO3 29 • SFT: • FVC 0,86 (% 37) • FEV1 0,64 (% 33) • FEV1/FVC % 74 • MVV 24 • VC 0,97 (% 41) • DLCO 6,6 (% 30)

  46. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

  47. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

  48. 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya YKA

  49. Pulmoner rehabilitasyonun sonuçları • Hastaneye başvuru ve yatış sıklığında  • Solunumla ilgili semptomlarda  • Psikososyal semptomlarda  • Yaşam kalitesinde  • Egzersiz toleransında  • GYA gerçekleştirme kapasitesinde  • İşe dönüş • Yaşam süresinde  (?)

  50. PR ile düzeltilebilecek durumlar •  Aktivite düzeyi • Hastaneye sık yatış • Mortalite ile yakından ilişkili • Sedanter yaşam biçimi nedeni ile  fiziksel fitnes • Periferik kas fizyolojisinde bozukluklar; oksidatif enzimler, kas lifleri, kas tipleri vb. • Periferik kas kitlesinde 

More Related