Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a
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Incisiones en cirug

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INJERTOS Y COLGAJOS. PLASTIAS LOCALES Y A DISTANCIA. MICROCIRUG A

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Presentation Transcript


Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

INJERTOS Y COLGAJOS. PLASTIAS LOCALES Y A DISTANCIA. MICROCIRUGA

Dra. C. Iglesias

CIRUGA PLSTICA Y QUEMADOS


Incisiones en cirug a pl stica

Incisiones en ciruga plstica


Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

Lineas de tensin de la piel

Zonas de peligro


Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

  • En lugares escondidos

  • En zonas de relajacin de las lineas de tensin

  • Alejadas de zonas de flexo-extensin

  • Lo ms pequeas

  • Suficientes

  • Adecuadas a procedimientos futuros

  • Evitar cara anterior trax y planta pie


Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

Queloides o hipertrofias

bridas


Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

Cicatrizacin normal

  • Contraccin en 3 planos:

    • Longitudinal:

      • 1-10%

      • Bridas

    • Perpendicular:

      • No alteraciones funcionales

      • Depresiones

    • Transversal:

      • Sin significacin


Heridas

Heridas


Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

Disrupcin de la continuidad normal de la estructura del cuerpo por un traumatismo

  • Penetrante

  • no penetrante

Tipos heridas:

incisas

Abrasiones

aplastamientos

deguantamientos

quemaduras

armas de fuego


Factores que influyen en la cicatrizaci n

Factores que influyen en la cicatrizacin

  • Vascularizacin

  • Edad

  • Infeccin

  • Lugar del accidente

  • Estado nutricional

  • Enfermedades intercurrentes

  • Tcnica quirrgica


Clasificaci n

clasificacin

  • Limpias

  • Contaminadas

  • sucias

Agudas

crnicas


Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

CONTAMINACIN

INFECCIN

105 Microorg / gr. de tejido

Estafilococo

Enterococo

Pseudomona


Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

  • Antibiticos:

    • Profilaxis de endocarditis

    • Heridas contaminadas o infectadas

    • G+: cefazolina +/- clindamicina

      • 1 dosis en contaminadas

      • 5-7 das en sucias y muy contaminadas o factores riesgo


Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

  • Profilaxis antitetnica:

    • Heridas o quemaduras de ms de 6 horas

    • Heridas punzantes

    • Infecciones cutneas

    • Fracturas asociadas

    • Tejidos desvitalizados

    • mordeduras


Area de lesi n

AREA DE LESIN

  • ZONA DE NECROSIS

  • ZONA DE ESTASIS

  • ZONA DE HIPEREMIA

El traumatismo

La inflamacin

La isquemia

>friabilidad

Lesin perivascular importante

Acland, R.


Exploraci n e inspecci n

Exploracin e inspeccin

  • Estado vascular

  • Estado neurolgico

  • Localizacin

  • Estructuras lesionadas

  • Tamao en 3-D

  • Caractersticas del tejido adyacente

  • Estructuras expuestas

  • Caractersticas del tejido perdido.


Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

Irrigacin

  • Irrigacin en sentido gravitatorio

  • Mnimo 6 litros


Desbridamiento

Desbridamiento

  • Mecnico = quirrgico

  • Autoltico : por las propas enzimas

  • Qumico: pomadas


Desbridamiento1

DESBRIDAMIENTO

  • OBJETIVO:

    • Convertir el defecto en una zona limpia y sin espacios muertos

  • CUANDO:

    • Lo ms precoz

    • < 6h, no ha comenzado la respuesta inflamatoria.

Debridement and wound clousure of open fractures: the impact of the time factor on infection rates. Crowley, DJ et al. Injury, Aug; 38(8): 879-89, 2007.


Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

  • Piel 2mm

  • Tej. Subcutneo y grasa: todo el expuesto

  • Msculo: segn

    • Contractilidad

    • Capacidad de sangrado

    • Color

    • consistencia

  • Todo tejido desvitalizado, contaminado o cuya vitalidad sea dudosa.

    • Solo conservador en vasos, tendones y nervios.

  • Hueso: Los segmentos estructurales se conservan, se extirpan los contaminados o contundidos.

    • Proteger las inserciones de las partes blandas

  • Evitar los espacios muertos.

  • Fascitomas

  • Las 4 C


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    • DEBE SER REALIZADO POR UN CIRUJANO CON EXPERIENCIA!!!!!!!


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    EL DEFECTO FINAL DEBE SER COMO EL DE UNA EXTIRPACIN TUMORAL!!!!!!!!!!!!!


    Hemostasia

    hemostasia

    • Control pruebas coagulacin

    • En quirfano

      • Revisin cuidadosa

      • Ligadura

      • embolizacin

    • Si sangrado en sbana:

      • Vendaje compresivo

      • Apsitos hemostticos

    • Objetivo: escrupulosa hemostasia


    Cuando

    Cuando?

    • Tradicionalmente 6 horas

    • En realidad:

      DEPENDE DEL DESBRIDAMIENTO!

      • SIEMPRE, sobre todo en cara.

      • Ms riesgo de infeccin si desbridamiento insuficiente


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    Qu son las PARTES BLANDAS?

    TENDONES

    NERVIOS

    VASOS

    ARTICULACIONES

    HUESO

    • Piel

    • Tejido celular subcutneo

    • Fascia

    • Msculo

    • Periostio

    • Tendones

    • Neurovasculares

    qu son las partes nobles?

    AQUELLAS CUYA FALTA DE COBERTURA SUPONE LA PRDIDA RPIDA DE FUNCIN


    Tipos de cobertura

    TIPOS DE COBERTURA

    • Cierre primario (<12 h)

    • Cierre primario diferido (2-7 das)

    • Cierre secundario (>7 das)

    • Injertos

    • Colgajos

      • Locales

      • A distancia

    • Segunda intencin

      Granulacin


    Tejido de granulaci n

    Tejido de granulacin

    Es una respuesta

    inflamatoria

    contaminada

    Sobre un tejido fibroso

    CICATRIZ RETRACTIL

    RIESGO DE INFECCIN PROFUNDA


    Cada defecto precisa una t cnica evaluaci n correcta

    Cada defecto precisa una tcnica: EVALUACIN CORRECTA!!!!!!


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    • LO MS ADECUADO AL DEFECTO NO ES SIEMPRE LO MS SENCILLO

    • LAS TCNICAS especficas a CPL


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    GOPAL et al.FIX AND FLAPJBJ Surgery 82-B (7) Sept 2000.

    GILLIESREPLACE LIKE WITH LIKE

    Tendones

    Fracturas

    Zonas infectadas

    Espacios muertos

    C. FASCIOTUTNEOS

    C. MUSCULARES

    EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA SECUELA EN LA ZONA DONANTE

    Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for open tibial fractures. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.117, 2467, 2006.

    The use of anterolateral thin perforator flap in cronical osteomyelitis of the lower leg. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.115: 142, 2005.


    Z plastias

    Z-PLASTIAS

    • William E. Horner, 1837

    • Movilizacin de la piel a ambos lados de la herida para:

      • Poner en relax

      • elongarla

    Cambio en la direccin de la contraccin


    W plastias

    W-plastias


    V y plastias

    V-Y plastias


    Expansi n

    expansin

    • 1957, Neumann

    • 1976, Radovan


    Injertos

    injertos


    Unidades anat micas que se vascularizan del lecho

    Unidades anatmicas que se vascularizan del lecho

    • Baronio, 1804

    • Reverdin, 1869

    Autlogo

    Homlogo = Aloinjerto

    Heterlogo = Xenoinjerto

    Supervivencia:

    vascularizacin del lecho

    contacto con l

    Indicaciones: lecho bien vascularizado


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    • Piel

      parcial

      total

    • Grasa

    • Tendon

    • Nervio

    • Vaso


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    • IPP:

      • 0,30 a 0,50 mm dermis

      • Lechos menos vascularizados

      • Retrae ms

    • Laminares

    • Mallados


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    • IPT:

      Dermis completa

      • Menor retraccin

      • Mejor recuperacin sensitiva


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    • Contraccin primaria:

      • Despus de colocar injerto

      • Por la elasticidad del mismo

      • Colocarlos bien

    • Contraccin secundaria:

      • Proliferacin miofibriblastos

      • IPT< IPP

      • IPPL<IPPM

    No IPPM en zonas de flexin, prpados..


    Injertos de grasa

    Injertos de grasa


    Injertos nerviosos

    Injertos nerviosos


    Injertos hueso cart lago

    Injertos hueso-cartlago


    Sustitutos dermoepid rmicos

    Sustitutos dermoepidrmicos


    Colgajos

    colgajos


    Qu son

    qu son?

    Unidades anatmicas vascularizadas por su propio pedculo que son transportadas desde una zona donante a una receptora

    qu se puede transportar?

    Piel

    Dermis

    Fascia

    Grasa

    Msculo

    Hueso

    Compuestos

    cmo pueden ser?

    Libres

    pediculados


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    La habilidad para concebir, disear, ejecutar y manejar un colgajo es lo que define al cirujano plstico


    Historia

    historia

    • 600 a.C para una reconstruccin nasal. Sushruta Samhita

    • Tagliacozzi colgajos tubulares, 1597

    • Manchot, 1889

      • the cutaneous arteries of human body

        • Describe arterias perforantes cutneas

        • Crea llos territorios vasculares del org (Rx)

    • Spalteholz 1893.

      • inyeccin de gelatina pigmentada

      • Define los vasos cutneos directos y los que son ramas de rganos profundos


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    Mc Graw

    Mathes y Nahai

    Nakajima

    Comark y lamberty

    Song

    Hartrampf

    Kroll

    Arnez

    Koshima

    Wei

    Blondeel

    • Salmon 1936

      • Interconexiones entre perforantes

      • Divide el cuerpo en zonas

        • Hipervascularizadas

        • Hipovascularizadas

    • Tansini 1906

    • Blair 1921

    • Webster 1937

    • Shaw

    • Bakanjiam, 1965

    • Mc gregor y Morgan 1970

    • Taylor y Daniel, 1973


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    • Converse, 1977. Clasificacin de los colgajos

    • Gillies plastic surgery is a constant batle between blood supply and beauty


    Clasificaci n colgajos musculares mattes y nahai

    Clasificacin colgajos musculares.Mattes y Nahai


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    Clasificacin colgajos cutneos o fasciocutneos


    Combinaciones

    combinaciones


    Evoluci n

    evolucin

    • Random

    • Musculares

    • Fasciocutneos

    • Perforantes

    Minimizar las secuelas en las zonas donantes

    Avance de la anatoma y de la micro


    C mo pueden ser

    cmo pueden ser?

    • Pediculados

    • Libres


    Angiosoma angeion vaso somite segmento derivado de un soma

    Angiosoma (angeion =vaso + somite = segmento derivado de un soma)

    • Tejido compuesto vascularizado por una nica arteria

    • Unidad segura de transplante

    • La piel: continuo conjunto de vassos unidos unos a otros por arcadas vasculares

    • Los msculos pertenecen en general a ms de un angiosoma y hacen de shunt entre ellos.


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    • Cada angiosoma se une a su vecino por canales

      • Conexin simple ( mismo tamao)

      • Conexin de menor calibre (choque)


    Colgajo seguro el de un angiosoma

    Colgajo seguro: el de un angiosoma

    • Calibre y tamao del vaso dominante

    • Tamao y calibre de las arterias y venas de conexion simple

    • Tamao y calibre de los v de choque

    • Favorable retorno venoso


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    • SEGN EL TEJIDO QUE TRANSPORTAN:

      • Musculares

      • Faciales

      • Fasciocutneos

      • Cutneos

      • seos

      • O sus combinaciones


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    • De flujo a travs

    • Superadelgazados


    Retraso

    retraso

    • Tagliacozzi, 1597

    • Al tallar un colgajo los choque vasos se abren y reclutan ms cantidad de tejido

    • Proceso permanente e irreversible

    • Se hipertrofian las clulas de todos los planos de la pared vascular

    • 48-72 h


    Prefabricaci n

    prefabricacin

    • Modificar un colgajo en su lugar de origen, antes de su trasposicin.


    Microcirug a

    microciruga


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    • Historia paralela entre la ciruga vascular y la antoma.

    • Ambroise Par 1552, tcnicas ciruga vascular

    • Janssen 1690, microscopio

    • Carrel y Guthrie, 1902, pardes vascular y transplantes

    • Jacobson y surez, anastomosis de 1,6 a 3,2 mm

    • Malt y Mc Khann, reimplantes, 1962-64


    Requisitos

    requisitos

    • Magnificacin:

      • Micro binocular

      • Gafas lupas

    • Microinstrumentacin

    • Microsuturas


    Injertos y colgajos plastias locales y a distancia microcirug a

    Aporta tej sanos

    Aporta vascularizacin al lecho

    No lim de tamao

    quimeras

    • INDICACIN C. LIBRES

      • Alta energa

      • 1/3 distal pierna

      • Extensin

      • RTP

      • Osteomielitis

      • Pseudoartosis

      • Muchas cirugas previas

    CURVA APRENDIZAJE

    TIEMPO QUIRRGICO

    El principal factor de riesgo:

    SELECCIN DE VASOS RECEPTORES

    Lower extremity trauma: trends in the management of soft tissue reconstruction of open tibia fractures. Pribaz et al. Plast Reconontr Surg. 117(4): 1315-22. April, 2005


    Principal dificultad

    Principal dificultad

    • Tcnica

    • Seleccin de los vasos

    • Espasmo

    • Factores de mal pronstico:

      • Edad

      • RTP

      • Tabaco

      • Tiempo de reconstruccin

      • injertos


    Ventajas

    ventajas

    • Tejidos sanos bien vascularizados

    • Libertad para elegir el tejido

    • Reconstrucciones 3D

    • Quimeras

    • Tamao

    • Zonas ms distales

    • Especificidad

    • Elegir el de menor morbilidad

    • Algunos colgajos estn mejor vascularizados en su diseo microquirrgico


    Desventajas

    desventajas

    • Mayor tiempo quirrgico

    • Curva de aprendizaje


    Muchas gracias

    Muchas gracias


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