INFECTIONS URINAIRES

1. INFECTIONS URINAIRES Module 7

2. Un homme de 64 ans consulte pour des troubles mictionnels. Depuis quelques jours, il urine très fréquemment et ses mictions sont douloureuses. Sa température est de 38,5°C. Il a été opéré il y a une semaine d’une prothèse totale de hanche et il a été sondé au décours de l’intervention.

3. Q1 Quel est votre diagnostic ?

4. Q1 Quel est votre diagnostic ? • Infection urinaire: pollakiurie, dysurie • Haute (pyélonéphrite); syndrome fébrile à 38°C5 • Nosocomiale: sondage urinaire au cours d’une intervention • Attention à l’infection précoce de PTH

5. Q2 Que précisez vous à l’interrogatoire ?

6. Q2 Que précisez vous à l’interrogatoire ? • ATCD • Adénome prostatique • Pollakiurie, mictions nocturnes • Allergie médicamenteuse, notamment aux antibiotiques • Coliques néphrétiques • Frissons

7. Q3 que recherchez vous à l’examen clinique ? • Un globe vésical (mictions par rengorgement) • TR • Douleur • Prostate: volume, consistance • Douleur à l’ébranlement lombaire

8. Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez vous ? (précisez comment vous les interprétez)

9. Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez vous ? • Bandelette U (bonne valeur prédictive négative chez les patients non sondés) Pas de nitrate réductase: cocci Gram+, BGN aérobies comme Pseudomonas sp • Hémocultures • Syndrome inflammatoire biologique : CRP  , GB , VS 

10. ECBU • ECBU • leucocyturie >104 /ml (ou >10 élts/mm3) • + • Cystite aigüe à E coli: 103 ufc/ml • Cystite aigüe à autres germes: 105 ufc/ml • Pyélonéphrite aigüe/prostatite: 104 ufc/ml

11. Comment, en pratique faites vous le recueil d’urines?

12. ECBU • Avant toute antibiothérapie • Toilette périméatique • Urines du milieu de jet

13. Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez vous ? • Echographie abdo et prostatique • Rechercher une dilatation pyélocalicielle sur obstacle • Abcès • prostate • Scanner rénal (non systématique)

14. Pyélonéphrites et iconographie Scanner rénal

15. Q5 Quel traitement mettez vous en route ? précisez, en justifiant la durée, la dose et le type d’antibiotique utilisé.

16. Le choix de l’antibiotique dépend • Type de germe en cause • Caractère communautaire ou nosocomial de l'infection • Caractère isolé ou récidivant de l'infection • Niveau de l'infection basse ou haute • Terrain sous-jacent • Pathologique : uropathie, sonde à demeure • Physiologique : grossesse, homme, enfant

17. Traitement • Après prélèvement et en l’absence d’allergie • En raison du caractère nosocomiale: C3G + AG • Ex: Ceftriaxone 1G/j IV + amikacine 15mg/kg/j IV • Adaptation secondaire aux résultats de l’uroculture: si possible FQ. Durée totale: 3 semaines • Antalgiques

18. MICROBIOLOGIES DES PROSTATITES • Prostatites primitives • E. coli - C. trachomatis • streptocoque D - U. urealyticum • Proteus - (M. hominis) • Gonocoque • Staphylococcusaureus • Prostatites post-opératoires • Klebsiella - Pseudomonas • Enterobacter - Acinetobacter • Serratia

19. Q6 Quel surveillance faîtes vous ?

20. Q6 Quel surveillance faîtes vous ? • Surveillance de l’efficacité • Apyrexie • Disparition des SF urinaires • Régression du synd inflammatoire biologique • Négativation de l’ECBU • Surveillance des ESI • C3G: allergie • AG: créat, TR • FQ: tendinopathie

21. Q7 Quelles complications de cette infection redoutez vous ?

22. Q7 Quelles complications de cette infection redoutez vous ? • Prostate • Abcès • Rétention d’urines • Prostatite chronique • Rein • Abcès • Pyonéphrose • Choc septique

23. Quelles explorations prévoyez vous au décours • PSA • ECBU de contrôle • Evt echographie de prostate , si besoin UIV

24. Cas clinique N°2 • Un homme de 25 ans se présente à votre consultation pour des brûlures mictionnelles avec un écoulement uréthral purulent

25. Précisez votre interrogatoire.Quel est votre diagnostic et comment le confirmez vous?

26. Interrogatoire • Habitudes sexuelles • Derniers rapports • ATCD d’IST • Sérologies récentes • Autres plaintes fonctionnelles: douleur et brûlure anale, troubles de transit (diarrhée, écoulements glairo-sanglants ou purulents); orchiépididymite, pharyngite

27. Confirmation du diagnostic • Prélèvement de l’écoulement • Ou écouvillonnage endo-uréthral • Examen direct: diplocoques Gram (-)

28. Quels autres examens faites-vous?

29. Autres examens • Proposer une sérologie VIH (Si sérologie VIH est négative, la renouveler deux à trois mois après l’actuelle consultation), VHB, syphilis • Pcr Chlamydia Trachomatis • Revoir le patient au bout de 7 jours, vérifier la disparition des symptômes et communiquer éventuellement les résultats des examens biologiques. En cas de guérison clinique, une confirmation biologique est inutile. En cas d’échec clinique : rechercher une mauvaise compliance au traitement ; évoquer une recontamination ;

30. Quel traitement faites-vous?

31. Traitement • A prendre devant le médecin • Gono: ceftriaxone: 250mg IM en une injection • Chlamydia trachomatis • Azithromycine, 1g dose unique • Plutôt que doxy 200mg/j 7 j

32. Autres traitements • Identifier la, le, les partenaires contaminés ou contaminateurs, leur proposer un dépistage, un diagnostic ou un traitement probabiliste.

33. ANTIBIOTIQUES UTILISABLES ET UTILISES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES (I) • molécules ayant une élimination et une concentration urinaire élevée • nitrofuranes • sulfamides • quinolones de 1ère génération • fosfomycine-trométamol

34. ANTIBIOTIQUES UTILISABLES ET UTILISES DAN LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES (II) • molécules ayant une concentration parenchymateuse et une élimination urinaire élevée • Béta-lactamines pénicilline A et dérivés carboxypénicilline uréïdopénicilline • C3G • Aminosides • Fluoroquinolones • Cotrimoxazole

35. Pyélonéphrites aiguës sans complication • antibiotiques utilisables : • Céphalosporine de 3ème génération • Aztréonam • Fluoroquinolones • Cotrimoxazole • Aminosides possible en début de traitement 48 à 72 heures en 1 dose /jr • Durée : 14 jours  Réévaluation secondaire du traitement en fonction de l'antibiogramme

36. Pyélonéphrites aiguës compliquées • Uropathies malformatives, reflux vésico-urétéral, lithiase urétérale, obstacles cervicoprostatiques • Antibiotiques utilisables : identiques • Durée 3 semaines minimum •  Bithérapie d'emblée comportant un aminoside •  Traitement urologique associé si nécessaire: drainage par néphrostomie ou abord chir direct; néphrectomie si pyonéphrose

37. Traitement des prostatites • Caractéristiques du traitement liposolubilité, pH basique et spectre d'activité • Durée du traitement Prostatite aiguë : 3 semaines  Prostatite chronique > 12 semaines

38. Schémas thérapeutiques • Prostatites aiguës FQ FQ ou C3G +/- aminosides cotrimoxazole • Prostatites chroniques : FQ Cyclines (Chlamydia) Cotrimoxazole, macrolides

39. Traitement court des infections urinaires basses • Qui? • Quel antibiotique et quelle durée? • Cas particuliers • Enfants • Femmes enceintes

40. Qui? • Femme jeune, non enceinte, • présentant une infection urinaire basse, sans fièvre ni douleur lombaire, • évoluant depuis moins de trois jours, • en l'absence d'antécédents uronéphrologiques ou de pathologie sous-jacente sévère MMI, 1991; 21 : 51 - 54

41. Examens complémentaires • Bandelette U pour le 1er épisode • L'ECBU si échec clinique ou épisodes multiples (plus de quatre fois par an). MMI, 1991; 21 : 51 - 54

42. Quel antibiotique? Contexte microbiologique • E coli reste en cause dans la grande majorité des cas: • 60-80% (toute forme clinique confondue) • 70-95% des cystites, • 85-90% des pyélonéphrites • autres: • Staphylococcus saprophyticus: 5-10% des cystites simples • Proteus sp: 5-10% • Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, entérocoques…

43. Quel antibiotique? Contexte microbiologique • Emergence des résistances de E coli de ville • à l’amoxicilline 50% • à l’Augmentin® 15-30% • au Bactrim® 15-40% • Aux quinolones de 1ère génération: 5-10% • Aux fluoroquinolones: 3-5% mais en augmentation+++ • Emergence des E coli de ville produisant une BLSE en Europe (S carbapénèmes) • Zahar JR et al. Clin Microbiol Infect 2007;13:219-221 Résistances fréquentes

44. Résistance de E coli aux FQ • Augmentation de la résistance aux FQ des E coli, y compris ceux de ville: • - De bas niveau • - De ht niveau

45. Quel antibiotique? • Fosfomycine • Monuril®, Uridoz® 12.14 euros (1 sachet). • dose unique 3g • FQ dose unique • Ciprofloxacine, Uniflox® 500mg 13.99 euros • Ofloxacine, Monoflocet® 400 mg 10.21 euros (2 cp). • Péfloxacine, Péflacine monodose® 800mg 15.44 euros (2 comprimés).

46. Cas particuliers: femmes enceintes • Femmes enceintes • Bactériurie asymptomatique, cystite • À dépister après chaque Cs prénatale (BU) • Amox si S ou C3G orales; durée 3 jours

47. Cas particuliers: enfants • Traitement des cystites aiguës (petite fille à partir de 3 ans) • Cotrimoxazole (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j et triméthoprime : 6 mg/kg/j en 2 prises par jour, • ou céfixime 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans) en 2 prises par jour, notamment en cas de résistance, d’intolérance ou de contre-indication au cotrimoxazole. • Durée de traitement: 3 à 5 jours Recommandations Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, février 2007

48. Différencier • Colonisation (terme préférable à celui de bactériurie asymptomatique) = présence de germes dans l ’arbre urinaire sans manifestations cliniques • Infection U • associe au moins l ’un des signes suivants: fièvre > 38°, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubienne + ECBU • Infection U nosocomiale • sans sonde U • avec sonde U (acquisition lors de la mise en place, par voie endoluminale ou extraluminale, hématogène)

49. La colonisation urinaire • pas de traitement que le patient soit sondé ou non, diabétique, âgé ou avec une vessie neurologique • SAUF: • neutropéniques, immunodéprimés, femmes enceintes • situation préopératoire (chir uro, prothèses) • épidemie à germes multiR dans une unité hospitalière

50. CYSTITES AIGUESTRAITEMENT traitement conventionnel traitement court (3 jours) traitement dose unique