Infections urinaires au cours de la grossesse

1. Infections urinaires au cours de la grossesse - Définition - Epidémiologie - Facteurs étiologiques - Manifestations cliniques - Dépistage des bactériuries asymptomatiques - Complications fœtales - Traitement - Conclusion Dr Philippe COLLIN

2. Définition • L'infection urinaire est la complication médicale de la grossesse la plus fréquente. Elle peut être d'une particulière gravité pour la mère comme pour son foetus • On dit qu'il y a infection urinaire lorsqu'existent une bactériurie, c'est-à-dire la présence de germes pathogènes dans les urines (100 000/mL ) une leucocyturie, c'est-à-dire la présence de leucocytes altérés (100 000/mL) . Ces deux critères sont en général réunis dans les infections symptomatiques, mais dans les infections asymptomatiques la leucocyturie peut manquer. Dr Philippe COLLIN

3. Définition • Recueil des urines : • urines du deuxième jet • petites lèvres écartées • toilette vulvaire ou • le sondage Dr Philippe COLLIN

4. Epidémiologie • Fréquence • La fréquence de la bactériurie asymptomatique chez la femme augmente avec l'âge, mais aussi avec la parité et l'activité sexuelle (2 à 11 %) • Une cystite s'observerait dans 1,5 % des grossesses • les PNA s'observent dans 1 % des grossesses à bactériurie dépistée (et traitée), 3 à 5 % chez les autres Dr Philippe COLLIN

5. Epidémiologie • Population à risque : • patientes ayant des antécédents d'infection avant la grossesse 24 à 38 % vont présenter une bactériurie asymptomatique • mauvaises conditions socioéconomiques bactériurie asymptomatique 5 X + fréq. • autres : trouble de la glycorégulation , greffes rénales, lésions médullaires etc Dr Philippe COLLIN

6. Facteurs étiologiques Facteurs favorisants • Facteurs anatomiques • Uretères :dilatatés pendant la Grossesseplus importante à droite • 9 PNA sur 10 à Dt • dextrorotation de l'utérus • Vessie :le reflux vésico-urétéral plus fréquent pendant la grossesse • Autres facteurs : • la variations hormonales favorise la stase , le glucose, les acides aminés et les produits hormonaux dans les urines augmentent la pullulation microbienne. Dr Philippe COLLIN

7. Facteurs étiologiquesModes de contamination • Voie ascendante • voie pratiquement exclusive germes d'origine vulvopérinéale en relation avec des germes intestinaux • Autres voies • voie hématogène exceptionnelle • voie lymphatique ? Dr Philippe COLLIN

8. Facteurs étiologiquesGermes en cause • Le colibacille est en cause dans 75 à 80-90 % des cas • le Proteus (3 à 3,5 %) • le Klebsiella (1,7 à 6 % des cas ) • Autres : Enterobacter, entérocoque, streptocoque B et staphylocoques Dr Philippe COLLIN

9. Manifestations cliniques • Cystite : • inflammation d'origine bactérienne de la paroi vésicale • succède rarement à une bactériurie asymptomatique • plus fréquemment au cours du deuxième trimestre Dr Philippe COLLIN

10. Manifestations cliniques • Cystite : • brûlure mictionnelle exacerbée à la fin • ≠ de vulvovaginite brûlure plutôt initiale • besoin impérieux d'uriner • pyurie est habituellement présente • hématurie terminale dans 50 % Dr Philippe COLLIN

11. Manifestations cliniques • Pyélonéphrites : • La PNA est l'inflammation aiguë d'origine bactérienne du haut appareil (parenchyme rénal, calices, bassinet et uretère) Dr Philippe COLLIN

12. Manifestations cliniques • Pyélonéphrites : • la fièvre (l'élément majeur) • soit d'emblée importante, accompagnée de frissons • soit progressive en 2 à 3 jours élevée 39°C • s'accompagne de troubles généraux • bactériémies fréquentes Dr Philippe COLLIN

13. Manifestations cliniques • Pyélonéphrites : • signes fonctionnels associés • douleurs lombaires intenses, permanentes, à renforcement parfois paroxystique associées à des irradiations de type néphrétique • troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements  déshydratation • hypotension artérielle, une tachycardie maternelle élevée, respiration rapide et superficielle annoncent des complications Dr Philippe COLLIN

14. Manifestations cliniques • Pyélonéphrites : • A l'examen la palpation de la fosse lombaire est douloureuse • Examen cytobactériologique urinaire (ECBU) (Sondage) • Sur le plan sanguin • contrôler l'existence d'une hyperleucocytose et d'une polynucléose NFS • rechercher des signes d'altération de la fonction rénale, des troubles de la coagulation, et des signes de cytolyse hépatique Dr Philippe COLLIN

15. Manifestations cliniques • Pyélonéphrites : • Avec un traitement adapté, une amélioration nette est obtenue en 48 heures • La nécessaire évaluation initiale et la surveillance médicale, indispensable, impliquent l'hospitalisation. • Les récidives sont possibles et doit faire craindre soit une anomalie anatomique, soit un obstacle. Dr Philippe COLLIN

16. Manifestations cliniques • Complications maternelles des PNA • Défaut de réponse au traitement • persistance de la fièvre après 72 heures de traitement approprié • problème d'un obstacle sur les voies urinaires • échographie : distension des cavités pyélocalicielles • ASP, UIV(1 à 2 clichés) • Si obstacle : acte urologique spécialisé JJ • En l'absence d'un traitement : pyonéphrose, phlegmon, abcès et gangrène rénale . Dr Philippe COLLIN

17. Manifestations cliniques • Complications maternelles des PNA • Complications dues à l'endotoxine et aux bactériémies • bactériémies 15 à 20 %, choc septique est rare, mais il fait courir une menace vitale  Réa • complications respiratoires IR et O. lésionnel (2 % ), poumon de choc • insuffisance rénale • troubles de la coagulation • troubles hépatiques traitement en milieu hospitalier spécialisé, aussi précoce que possible, et « massif ». • Cas particuliers : greffe rénale et néphropathie chronique Dr Philippe COLLIN

18. Manifestations cliniques • Autres complications • L'anémie et la prééclampsie sont classiquement plus fréquentes(PNC) • La PNC préexistante à la grossesse doit être rechercher Dr Philippe COLLIN

19. Dépistage des bactériuries asymptomatiques • Moyens : • bandelettes réactives • L'étude des nitrites EB et EC • test à la leucocyte-estérase F+ • L'ECBU reste la technique de choix • Indications du dépistage Un dépistage par ECBU doit être proposé systématiquement Dr Philippe COLLIN

20. Complications foetales • prématurité et hypotrophie • La prématurité peut être due au fait que le colibacille contient de la phospholipase A2  production de prostaglandines  contractilité utérine augmentée • La fréquence RCIU est augmentée, les facteurs socioéconomiques qui favorisent l'infection urinaire, jouent ici un rôle. Dr Philippe COLLIN

21. Traitement • Moyens • Agents anti-infectieux • bêtalactamines +++ et céphalosporines + • aminoglycosides discuté • cyclines et le chloramphénicol sont contre-indiqués . fluoroquinolones sont contre-indiquées • fosfomycine + • cotrimoxazole +/- • nitrofurantoïne ++ • désinfectants urinaires Dr Philippe COLLIN

22. Traitement • Moyens • Autres traitements médicaux • Réhydratation • Antithermiques • antidouleur • Traitement urologique • Sonde JJ jusqu’à l’accouchement Dr Philippe COLLIN

23. Traitement • Indications • Bactériurie asymptomatique • traitement « minute » fosfomycine +/- • traitements longs +++ • Cystite • risque PNA débutante  un traitement de 7 à 12 jours est souvent préféré Dr Philippe COLLIN

24. Traitement • Indications • Pyélonéphrites  hospitalisation • antibiothérapie parentérale, réhydratation, antipyrétiques et antalgiques • antibiothérapie parentérale jusqu'à la rétrocession de la fièvre depuis au moins 24 heurespuis relais per os • Durée 10 jours, plus volontiers de 14 , voire de 20 jours • ECBU de contrôle à 15 jours à renouveler régulièrement. Dr Philippe COLLIN

25. Traitement • Accouchement • Prélèvement fœtaux et placentairesABthérapie per partum si hyperthermiePrpphylaxie si strepto B dans les urines Dr Philippe COLLIN

26. Post-partum • Post-partum • ECBU à 3 jours • Bilan uro-néphro à 4-6 mois (UIV, ECHO, SCANN si PNA à répétition pendant la grossesse) Dr Philippe COLLIN

27. Conclusion • Les infections urinaires au cours de la grossesse posent encore des problèmes : • celui de leur dépistage : quelle technique utiliser (ECBU ou bandelettes), quelle population investiguer (toute, ou sélectionnée sur des critères anamnestiques), dépister uniquement en début de grossesse, ou renouveler le dépistage ? • celui de leur traitement, car les modalités de celui-ci pourraient être mieux codifiées ; • celui du bilan lointain, plus ou moins systématique après une pyélonéphrite. • Chaque réponse donnée à ces questions a un coût, parfois important, et des études coûts/bénéfices seraient les bienvenues. Dr Philippe COLLIN