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Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco

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Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco . Santa Casa de Misericórdia de Curitiba 28.08.2009 R1 Cardiologia RICARDO VANZIN DA ROCHA. TRANSPLANTE CARDÍACO. Diretriz Brasileira 2009. RECOMENDAÇÕES PARA RETIRADA E PRESERVAÇÃO. TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO.

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diretriz brasileira de transplante card aco
Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco

Santa Casa de Misericórdia de Curitiba 28.08.2009

R1 Cardiologia

RICARDO VANZIN DA ROCHA

transplante card aco
TRANSPLANTE CARDÍACO

Diretriz Brasileira

2009

t cnicas de transplante card aco
TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO
  • Transplante ORTOTÓPICO: Técnica Clássica x Bicaval
aspectos cir rgicos do transplante card aco
ASPECTOS CIRÚRGICOS DO TRANSPLANTE CARDÍACO
  • Anuloplastia Valvar Tricúspide Profilática
    • Transplante cardíaco ortotópico é freqüentemente associado ao desenvolvimento de INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE, em longo prazo, geralmente de caráter progressivo
    • Principalmente pela Técnica Clássica ou Biatrial
      • Em parte, devido a maior alteração geométrica da valva tricúspide e do átrio direito, em decorrência da anastomose entre os átrios do doador e do receptor
      • Insuficiência Tricúspide Moderada ICD  ascite  disfunção renal
      • Menor sobrevida
t cnicas de transplante card aco6
TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO
  • Transplante HETEROTÓPICO
    • Alternativa ao Ortotópico
    • Na impossibilidade de utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica, em situações cada vez mais restritas, pelo pior desempenho hemodinâmico e menor sobrevida:
      • Resistência vascular pulmonar > 5uW, após o uso de vasodilatadores
      • Desproporção entre o peso do doador e do receptor maior que 20% quando houver emergência clínica
      • Disfunção ventricular potencialmente reversível
      • Situações imprevistas que levem ao aumento do tempo de isquemia
      • Doadores limítrofes em situação de emergência
t cnicas de transplante card aco7
TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO
  • Indicações de Transplante HETEROTÓPICO
    • Receptor com Resistência Vascular Pulmonar Alta (RVP: 5-8 U Wood) ou Gradiente Transpulmonar Elevado (GTP: 10-15 mmHg)
    • Desproporção do Tamanho: Doador / Receptor (receptor em estado crítico)
    • Tempo Prolongado de Isquemia

(coração do doador deteriorado)

    • Disfunção reversível do coração do receptor

(pós-cirurgia cardíaca, miocardites, etc)

anestesia e monitoriza o
ANESTESIA E MONITORIZAÇÃO

Assim como em todo paciente com disfunção ventricular grave, qual droga anestésica usar é menos importante do que como ela deve ser utilizada

O tempo lento de circulação em pacientes com IC terminal pode retardar a resposta a agentes anestésicos administrados na indução

fisiologia do cora o transplantado
FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO
  • Denervação aferente / eferente
  • Adaptações atípicas ao débito cardíaco
    • Mecanismo de Frank-Starling ( retorno venoso)
  •  tardio das catecolaminas
  • Ausência de angina pectoris
complica es imediatas e tardias
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
  • Falência primária do coração – tempo de isquemia
  • Disfunção VD -  resistência vascular pulmonar
  • Rejeição aguda celular
  • Doença coronariana
complica es imediatas e tardias12
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
  • Infecção
    • Infecções hospitalares – período imediato
    • Infecções oportunistas – período tardio
      • 60% bacterianas
      • 18% citomegalovírus
      • 13% virais
      • 7% fungos
      • 2% protozoários
complica es imediatas e tardias13
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
  • Diabetes (TACROLIMUSe Ciclosporina)
  • HAS(CICLOSPORINAe Tacrolimus, Corticóides)
    • Tracro + MMF = incidência de 12%
    • CICLOS + MMF = 30%
  • Dislipidemia(Multifatorial, CICLOSPORINAe Corticóides)
  • Nefrotoxicidade(CICLOSPORINA )
  • Tumores (pele e hematopoiético)
    • DLPT (doença linfoproliferativa pós-TX (EBV))
    • Próstata, Pulmão e Mama
  • Osteoporose
  • Depressão

Prevalência em 5 anos pós-transplante

94% para HAS, 85% DSLP e 33% para DM

complica es imediatas e tardias15
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
  • Rejeição
    • Resultado da resposta imune normal do hospedeiro em presença de antígenos estranhos ao organismo
  • Rejeição Celular
    • Ativação ou Formação de Linfócitos
  • Rejeição Humoral
    • Anticorpos Pré-Formados
complica es imediatas
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS
  • Rejeição Hiperaguda
    • Acs específicos pré-formados contra antígenos do doador
    • Rejeição Humoral Grave (imediata ou 1ªs horas pós-tx
    • Exposição prévia a antígenos por gravidez ou hemotransfusão
    • Ocorre mesmo na ausência de Incompatibilidade ABO ou de Anticorpos anti-HLA
    • Ac citotóxicos contra o sistema endotelial
    •  incidência através estudo do grau de sensibilização alogênica do receptor
      • PAINEL DE LINFÓCITOS
      • CROSS-MATCH (PROVA CRUZADA ESPECÍFICA)
complica es imediatas18
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS
  • Rejeição Aguda
    • Celular
    • Humoral
complica es imediatas19
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS
  • Rejeição Aguda Celular
    • Rejeição Celular
    • Infiltração Linfóide
    • > 1ª semana do transplante
    • Expressão Anatopatológica:
      • Quantidade de infiltrado linfocitário
      • Presença de miocitólise
      • Tecido cicatricial fibroso
complica es imediatas20
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS
  • Rejeição Aguda Celular
    • Infiltração Linfocitária
    • > 1ª semana do transplante
    • Expressão Anatopatológica:
      • Quantidade de infiltrado linfocitário
      • Presença de miocitólise
      • Tecido cicatricial fibroso
classifica o histol gica segundo a ishlt
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA SEGUNDO A ISHLT

ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation

classifica o para rejei o celular aguda ishlt 2005
CLASSIFICAÇÃO PARA REJEIÇÃO CELULAR AGUDA (ISHLT) 2005

ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation

complica es imediatas24
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS
  • Rejeição Aguda Humoral
    • Mediada por Anticorpos
    • Previamente alosensibilizados
    • Pior evolução clínica
    • Desenvolvimento da Doença Vascular do Enxerto
complica es imediatas25
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS
  • Rejeição Aguda Humoral
    • Dúvidas permanecem quanto aos critérios diagnósticos, avaliação evolutiva e tratamento desse tipo de rejeição
complica es imediatas26
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS
  • Rejeição Aguda Humoral
    • Toda Biópsia Endomiocárdica deve ser classificada em :
      • Negativapara rejeição aguda mediada por anticorpos (AMR 0)
      • Positiva para rejeição aguda mediada por anticorpos (AMR 1)
    • Achados Histopatológicos
      • Lesão da microcirculação
    • Achados Imunopatológicos
      • Detecção de Imunoglobulinas, deposição de complemento, detecção de macrófagos e detecção da fração C4d do complemento em capilares
complica es tardias
COMPLICAÇÕES TARDIAS
  • Rejeição Crônica
    • Doença Vascular do Enxerto(hiperplasia fibrointimal)
      • Agressão Imunológica Crônica  Íntima do vaso  Isquemia Miocárdica Silenciosa  Fibrose Miocárdica  Obstrução progressiva das coronárias
      • Complicação Tardia
      • 13,6% - 1º ano
      • 35% - 3 anos
      • 50% - 5 anos
    • Clínica: IAM, disfunção ventricular ou morte súbita
    • CATETERISMO
    • Angiopatia dilatada
      • 7%
diagn stico da rejei o
DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO
  • Clínica
  • Biópsia Endomiocárdica do VD
    • (SEMPRE QUE SUSPEITAR)
    • Semanal – 1o mês
    • Quinzenal – até o 3o mês
    • Mensal/Bimensal – até o 1o ano
    • 2 / 3 meses – anos subsequentes
  • Ecocardiograma
  • Cintilografia Miocárdica Gálio-67
    • Reduz o número de biópsias para seguimento
  • Ressonância Magnética Cardíaca com Gadolíneo
    • Alto custo, disfunção renal. Necessários mais estudos
imuniza es
IMUNIZAÇÕES
  • Devem ser feitas antes do transplante (maior soro-conversão)
  • Após transplante evitar por 6 meses (controverso)
  • Evitar vacinas com vírus vivos atenuados (febre amarela, SRC)
exames pr operat rios receptor
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR
  • Gradiente de Pressão Transpulmonar
  • Índice de Resistência Vascular Pulmonar
  • Tipagem Sanguínea
  • HLA
  • PRA (painel de anticorpos reativos)
  • Bioquímica
  • Sorologias – HIV I e II, HTLV I e II, Hepatite B e C, Chagas, Sífilis, Toxoplasmose, Citomegalovírus, Epstein-Barr
sele o do receptor indica es de transplante
SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE
  • INDICAÇÕES ABSOLUTAS
    • IC refratária na dependência de drogas inotrópicas e/ou de suporte circulatório e/ou ventilação mecânica
    • VO2 máx. ≤ 10ml/kg/min
    • Isquemia grave e limitante com angina refratária sem possibilidade de RM ou outro procedimento
    • Arritmia ventricular grave e refratária
    • CF III/IV persistente

Após otimização terapêutica

I C

sele o do receptor indica es de transplante37
SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE
  • INDICAÇÕES RELATIVAS
    • Teste da caminhada dos 6 minutos < 300 metros
    • VO2 pico ≤ 12 ml/Kg/min com uso de BB
    • VO2 pico ≤ 14 ml/Kg/min sem uso de BB
    • Teste cardiopulmonar com relação VE/VCO2 > 35 e VO2 pico ≤ 14 ml/Kg/min

Após otimização terapêutica

IIa C

sele o do receptor indica es de transplante38
SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE
  • CONTRA-INDICAÇÕES
    • Presença de disfunção sistólica isolada
    • Classe funcional III ou IV sem otimização terapêutica

III C

sele o do receptor39
SELEÇÃO DO RECEPTOR

Portadores de neoplasia com baixo grau de malignidade podem ser

aceitos. Em tumores com resposta à quimioterapia e ausência de metástase, o transplante cardíaco deve ser considerado com permissão do oncologista

DM com lesões de órgãos-alvo ou não controlado (HBA1C > 7,5) é contra-indicação relativa

Clearance da creatinina < 30 ml/dl é contra-indicação relativa

Neste caso pode se considerar o transplante combinado rim/coração

sele o do receptor40
SELEÇÃO DO RECEPTOR

Doença cerebrovascular grave e sintomática é contra-indicação

Doença vascular periférica é considerada uma contra-indicação relativa quando

limita a reabilitação e não há condições de revascularização

Dependência Química e Tabagismo

Abstinência superior a seis meses

Acompanhamento da equipe multidisciplinar para indicação de tx cardíaco

A doença de Chagas deixou de ser uma controvérsia devido aos seus bons resultados, com baixa incidência de reativação e sobrevida superior às outras etiologias

sele o do receptor41
SELEÇÃO DO RECEPTOR

Ausência

Idade avançada

Doença periférica ou cerebrovascular grave

Disfunção orgânica avançada / irreversível

Histórico de malignidade

Não cooperação clínica

Resistência vascular pulmonar (> 5 Wood)

Infecção sistêmica ativa

sele o do receptor fatores progn sticos
SELEÇÃO DO RECEPTORFATORES PROGNÓSTICOS

> 100 fatores prognósticos

Etiologia da IC

FEVE 

VEd > 80 mm

Classe funcional da IC (NYHA)

FC repouso, PAM, persistência de B3

Distúrbio de condução intraventricular no ECG de repouso

Na  (<130)

 Catecolaminas

Peptídeos Natriuréticos (BNP e NT-pró BNP)

Troponina, Elevação de enzimas hepáticas

Pressão Capilar Pulmonar  , Índice Cardíaco , Pressão Arterial Pulmonar, Resistência Vascular Pulmonar

Capacidade Funcional (Baixo Pico de Consumo de Oxigênio (VO2) durante o exercício)

sele o do receptor fatores progn sticos44
SELEÇÃO DO RECEPTORFATORES PROGNÓSTICOS

Teste de esforço cardiopulmonar

Após tratamento máximo da IC é medida do VO2 pico durante o exercício

Avaliação objetiva da capacidade funcional e medida indireta da reserva cardiovascular

VO2 pico < 14 mL/kg/min = candidatos ao transplante

VO2 pico > 14 mL/kg/min sobrevida de um ano de 94%

“Ideal” é a análise percentual do valor predito (idade, sexo e sup corporal)

< 50% = pior prognóstico

Superioridade da eficácia ventilatória (VE/CO2 slope) em estudos recentes

Heart Failure Survival Score (HFSS)

Estudo COCPIT 3 perfis de risco:

- Baixo risco (HFSS menor ou igual a 7,19): sobrevida em 1 ano – 93%

- Médio risco (HFSS 7,2-8,09): sobrevida em 1 ano - 72%

- Alto risco (HFSS menor ou igual 7,19): sobrevida em 1 ano - 43%

sele o do doador
SELEÇÃO DO DOADOR

Morte encefálica

Clínica + Método Gráfico

Lesão tecidual cardíaca

Idade < 55 anos

Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias

Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas

Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas

morte encef lica49
MORTE ENCEFÁLICA

Angiografia Cerebral

Eletroencefalograma

Doppler Transcraniano

Cintilografia Cerebral (tecnécio 99m Tc hexametazime)

avalia o cardiol gica do doador
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA DO DOADOR

História médica pregressa

Eletrocardiograma

Ecocardiograma

Cinecoronariografia com ventriculografia em:

sexo masculino > 45 anos

sexo feminino > 50 anos

principalmente quando a causa do coma encefálico for AVC

sele o do doador51
SELEÇÃO DO DOADOR

Atinge critérios hemodinâmicos

PAM > 60 mmHg

PVC 8-12 mmHg

Suporte inotrópico baixo

ECG normal

Ecocardiograma normal

CAT normal (Hx e idade)

Sem histórico de trauma torácico ou doença cardíaca

compatibilidade doador receptor
COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR

Compatibilidade ABO

Histocompatibilidade do HLA

Tamanho corporal ( diferença 20%)

Cross Match negativo

PRA (painel de anticorpos reativos)

sele o do doador53
SELEÇÃO DO DOADOR

A seleção dos doadores não se baseia nos antígenos leucocitários humanos (HLA), mas o exame deve ser feito para análise retrospectiva

A reatividade contra painel (PRA) é feita para rastrear anticorpos pré-formados anti-HLA e avaliar necessidade de prova cruzada prospectiva e possibilidade de rejeição humoral após o transplante.

PRA é positivo se > 10% (CDC e ELISA)

ou qualquer valor (técnica de Luminex)

Nestas situações recomendar prova cruzada antes do transplante

O PRA deve ser repetido em pacientes após a utilização de hemoderivados

No Brasil, todos pacientes devem receber tratamento profilático antiparasitário antes da realização de transplante cardíaco pelo risco de superinfecção após o uso de agentes imunossupressores

etiologia
ETIOLOGIA

Dilatada Idiopática 44,82%

Isquêmica 24,13%

Chagásica 17,87%

Congênita 14,07%

Valvar 4,71%

Outras 5%

INCOR - 330 PACIENTES

epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA

EUA

24 Tx / milhão de habitantes

Brasil

< 1 Tx / milhão de habitantes / ano

Mundo

4000 Tx / ano

t cnica operat ria receptor
TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR

Drenagem individual das veias cavas

Heparinização

Perfusão arterial pela Ao ascendente

CEC / 28oC

imunossupress o
IMUNOSSUPRESSÃO

Regimes inespecíficos – hiporreatividade

Regime de 3 drogas (Esquema Tríplice)

Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus)

Inibidor da proliferação ou diferenciação dos linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus e everolimus)

Corticosteróides

Terapia de Indução

Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e basiliximab)

Anticorpos policlonais

imunossupress o59
IMUNOSSUPRESSÃO

Terapia de Indução

Objetivo induzir rapidamente imunossupressão, reduzir rejeição aguda e facilitar a manutenção das drogas habituais

Indicada em:

pré-sensibilização com PRA positivo

crossmatch positivo e

disfunção renal prévia ou provável (idade avançada, taxa de filtração glomerular (TFG) < 40 ml/min/1,73m2, diabetes e hipertensão)

imunossupress o60
IMUNOSSUPRESSÃO

Terapia de Indução

Nos grupos indicados reduz o risco de rejeição humoral, inclusive hiperaguda e posterga a introdução dos inibidores de calcineurina

Mortalidade ?

Risco de Rejeição Tardia ?

Aumenta neoplasias linfoproliferativas

imunossupress o anticorpos monoclonais
OKT3 (Anticorpo Monoclonal Citolítico)

Síndrome de Liberação de Citocinas

Leve desconforto, choque, sintomas SNC

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE IL2

Daclizumab

Maior tolerância do que o OKT3

Basiliximab

IMUNOSSUPRESSÃOANTICORPOS MONOCLONAIS
imunossupress o anticorpos policlonais
ATS – Timoglobulina

Ciclofosfamida

Plasmaférese

Metotrexate

Imunoglobulina (IVIG)

Rituximab

IMUNOSSUPRESSÃOANTICORPOS POLICLONAIS
imunossupress o68
IMUNOSSUPRESSÃO

Ciclosporina

2o dia pós Tx

Inibe a produção de linfócitos T

Interações Medicamentosas

BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol -  níveis séricos

Anticonvulsivantes e rifampicina -  níveis séricos

Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir, diuréticos, AINE -  nefrotoxidade

imunossupress o69
IMUNOSSUPRESSÃO

Ciclosporina

Efeitos Colaterais

Nefrotoxidade

HAS

Tremores

Convulsões

Hirsutismo

Hiperplasia gengival

Alterações da ossificação da face

Hiperlipidemia

Litíase biliar

Tumores

imunossupress o70
IMUNOSSUPRESSÃO

Tacrolimus

Substituto à ciclosporina (rejeição crônica)

Efeitos colaterais

 creatinina

Hipercalemia

Anemia

DM

Diarréia crônica

imunossupress o71
IMUNOSSUPRESSÃO

Azatioprina

Bloqueio da proliferação de linfócitos

Efeitos Colaterais

Supressão da medula óssea

Hepatotoxidade

imunossupress o72
IMUNOSSUPRESSÃO

Micofenolato de Mofetil

Inibição da síntese das purinas

Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos

Evita supressão não seletiva da medula óssea (azatioprina)

Prevenção e tratamento da rejeição crônica

Proteção da isquemia de reperfusão

Toxidade gastrointestinal

imunossupress o73
IMUNOSSUPRESSÃO

Metilprednisolona

Indução terapêutica

Rejeição aguda / moderada a severa

imunossupress o74
IMUNOSSUPRESSÃO

Anticorpos

Policlonais

Preparações anti-timocíticas

Monoclonais

Preparações anti-células T

OKT3

Daclizumab e basiliximab (bloqueio da interleucina 2)

Efeitos colaterais

Pré EAP

Predisposição à infecções

resultados do transplante card aco
RESULTADOS DO TRANSPLANTE CARDÍACO

Resultados Excelentes

ISHLT – 76538 pacientes transplantados de 1982 a 2005

realidade brasileira
REALIDADE BRASILEIRA

Segundo a I Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco

Maior mortalidade imediata

Posteriormente a curva corre paralela a do registro internacional

Resultados para Chagásicos mostra índices de sobrevivência superiores aos de outras etiologias

Melhora da qualidade de vida, classe funcional a curto, médio e longo prazos

90% sem limitações de atividades em 5 anos

refer ncias bibliogr ficas
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  • Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco 2009
  • Tratado de Cardiologia SOCESP – 2ª edição 2009
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