Marcelo Basso Gazzana Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre

1. Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia Brasília, 23 de Novembro de 2008 Discutindo os Fatores de Risco para Tromboembolia Venosa Qual a conduta quando não há fator de risco aparente ? Marcelo Basso Gazzana Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre E-mail: mbgazzana@hcpa.ufrgs.br

2. Potenciais Conflito de Interesse ( CFM nº 1.595 de 18 / 5 / 2000 e ANVISA nº 120 de 30 / 11 / 2000 ) • Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre • Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento • Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT • Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica ( subinvestigador / HCPA ) • Nadroparina na prevenção da TEV após prótese de quadril ( Sanofi-Syntelabo ) • Danaparoide sódico no tratamento da TEP ( Sanofi-Syntelabo ) • Enoxaparina na prevenção da TEV em pacientes clínicos ( Aventis-Pharma ) • Idraparinux no tratamento da TEP ( Aventis ) • Remuneração para conferências: Sim ( Actelion ) • Patrocínio para congressos: Sim ( Actelion ) MBGazzana

3. TEV idiopática Objetivos • Definição de TEV idiopática • Rastreamento de neoplasias ocultas • Investigação de trombofilias • Diferenças no prognóstico • Implicações terapêuticas da TEV idiopática MBGazzana

4. Tromboembolia Venosa Idiopática ( ou não provocada ) Sem fator de risco identificado • Câncer oculto • Trombofilia desconhecida

5. Suspeita de TEV aguda Quadro clínico Cenário Fatores de risco Diagnóstico alternativo MBGazzana

6. TEV idiopática Fatores de Risco • Estudos prospectivos • Desfechos com confirmação objetiva • Controle para fatores de confusão • Fatores de risco independentes • Estimativa da intensidade do risco Heit JA. J Thromb Haem 2005; 3: 1611 MBGazzana

7. Ramsey LE et al. BMJ 1973; 4: 446

8. Geerts WH et al. Chest 2008; 133: 381S

9. Rocha AT et al. AMB e CFM, 2005

10. Fatores de Risco Duvidosos • DPOC não exacerbado • Tromboflebite superficial • Tabagismo • HAS • Insuficiência renal Heit JA. J Thromb Haem 2005; 3: 1611 MBGazzana

11. Tromboembolia Venosa Idiopática A presença de só um fator de risco é suficiente para explicar a TEV ?

12. TEV e Idade Coorte N = 2.218 25 anos Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998; 158: 585

13. Fatores de Risco para TEV Odds ratio dos Fatores de Risco para TVP ou TEP Heit JA et al. Thromb Haemost 2001; 86: 452

14. Fatores de Risco Aditivos Fatores de risco TEV confirmada ( n ) ( % ) 0 11 1 24 2 36 3 50 4 100 Wheeler HB et al. Arch Surg 1982; 117: 1206

15. TEV idiopática Fatores de RiscoEstudos Clínicos • Cirurgia - trauma • Uso de ACO – TRH • Trombofilia conhecida • Neoplasia conhecida • Gestante-puérpera • Doença clinica aguda • Imobilização no hospital > 3 dias Excluídos TEV prévia ? MBGazzana

16. Novos Fatores de Risco Liperoti R et al. Arch Intern Med 2005; 165: 2677

17. TEV e Câncer Síndrome de Trousseau Câncer Visceral Armand Trousseau ( 1801 – 1867 ) Tromboflebite Superficial Migratória Batsis JA et al. Mayo Clin Proc 2005; 80: 537

18. TEV e Câncer Estágio Avançado Fennerty A. Postgrad Med J 2006; 82: 642

19. TEV e Câncer N = 854 Schulman S et al. New Englad J Med 2000; 342: 1951

20. TEV e Câncer • Caso-controle • 3 anos seguimento • Casos :290 • Controles : 350 • ( HPB ) Oefelein MG et al. Urology 1998; 51: 775

21. Rastreamento para Câncer • ECR • n = 201 • Investigação • em até 4 sem • 2 anos seg Piccioli A et al. J Thromb Haemost 2004; 2: 884

22. Rastreamento para Câncer • Dx em estágios mais precoces • Reduziu atraso diagnóstico 11.6 para 1.0 mês ( p<0.001 ) • Não afetou mortalidade Piccioli A et al. J Thromb Haemost 2004; 2: 884

23. Fennerty A. Postgrad Med J 2006; 82: 642

24. TEV idiopático e Câncer • 10 % dos pacientes com novo diagnóstico de câncer nos próximos 5 a 10 anos • 75% dos casos novos no primeiro ano • Diagnóstico precoce não modifica prognóstico

25. Estados Trombofílicos Hereditários Variável População Geral Pacientes com TEV Risco Relativo (%) Primeiro evento (%) Recorrência (%) para Recorrência Resistência a Proteína C Fator V Leiden (Arg506Gln) 4 – 6 20 – 25 50 5 - 10 (hetero) 50 – 100 (homo) Mutação Protrombina (G-A20210) 2 4 - 8 -- 2 - 7 Hiperhomocisteinemia 5 12 -- 3 Deficiência de Proteína C 0,2 - 0,4 3 1 - 9 5 - 12 Deficiência de Proteína S 0,1 2 1 - 13 4 - 11 Deficiência de Antitrombina 0,02 1 0,5 - 7 15 - 20 Elevação do Fator XI(>90%) 10 19 -- 2 Elevação do Fator VIII(> 1500 UI/L) 11 25 -- 6 Hyers TM. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1-14 Federman DG et al. Arch Intern Med 2001; 161:1051-6 Dalen JE. Chest 2002; 122:1440-56 MBGazzana

26. Trombofilias Hereditárias Comuns Heterozigose Fator V Leiden Heterozigose mutação gene protrombina OR 1.41 ( 1.14 – 1.75 ) OR 1.72 ( 1.127 – 2.31 ) Who WK et al. Arch Intern Med 2006; 166: 729

27. Estados Trombofílicos Adquiridos Nicolaides NA et al. Int Angiol 2005; 24: 1

28. Trombofilia – Quem Investigar ? • TEV idiopático ou recorrente • 1o episódio com menos de 40 anos • HF de TEV ( principalmente se 1o grau com TEV precoce ) • TEV em sítios não usuais • Necrose induzida por warfarin Heit JA. Hematology 2007; 2007: 127

29. Trombofilia – Quais testes ? • Somente 1 dos contextos: • Resitência PCA * (mutação fator V Leiden) • Mutação do gene da protrombina • Anticoagulantes lúpico – Ac antifosfolípideos • Homocisteína • Dois ou mais contextos • Todos acima + • Proteina C * • Proteina S * • Antitrombina * * Aguardar 4 a 6 semanas da fase aguda Heit JA. Hematology 2007; 2007: 127

30. Trombofilia – Manejo Thomas RH. Arch Inter Med 2001; 161: 2433

31. Recorrência após suspensão da ACO • Coorte • Após 1a TEV • n = 1.626 • 10 anos Pradoni P et al. Haematologica 2007; 92: 199

32. Anticoagulação e TEV idiopática 3 meses X 1 ano • ECR • TEV idiop – 1o • Após 3 m ACO • INR 2 - 3 • N = 162 • ( interrompido )  95% Klive C et al. N Enlg J Med 1999; 340: 901

33. Anticoagulação e TEV idiopática 6 semanas X 6 meses Câncer N = 854 Schulman S et al. New Englad J Med 2000; 342: 1951

34. Anticoagulação e TEV idiopática 3 meses X 1 ano Câncer • 2 ECR • Multicêntrico • n = 429 Taliani MR et al. J Thromb Haemost 2003; 1: 1730

35. Anticoagulação e TEV idiopática • Modelo de Markov • Pacientes 40 a 80 anos • 3 m – 6 m – 12 m – 24 m – ad eternum • Custo-efetividade – medido em QALY • Conclusões: ― Idosos > 80 anos: 3 meses ― Jovens 40-60 anos: 24 meses “ Incorporar idade, sexo, fatores clínicos na decisão ” Aujersky D et al. Am J Med 2005; 118: 625

36. TEV idiopático - ACO • Primeiro episódio • Pelo menos 3 meses (1A) • Avaliar risco-benefício de ACO em longo prazo (1C) • Baixo risco de sgto e boa monitorização: ACO longo prazo (1A) • Segundo episódio • ACO a longo prazo (1A) • Reacessar o risco do tratamento em intervalos periódicos (1C) • INR alvo 2.5 (2.0 a 3.0) para qualquer duração (1A) Kearon C et al. Chest 2008; 133: 454S

37. TEV idiopática Mensagens • Revisar a presença de fatores de risco conhecidos • Anamnese, ex físico e exames simples inicialmente • Investigação guiada pelos achados + screening idade • Investigação para trombofilia em grupos selecionados de forma sistemática e seqüencial • Benefício da ACO a longo prazo somente durante uso • Avaliar a relação risco-benefício ( sgto e adesão ) MBGazzana

38. Obrigado pela atenção ! Hospital de Clínicas de Porto Alegre ( HCPA ) Universidade Federal do Rio Grande do Sul ( UFRGS ) Campus da Saúde MBGazzana