Diego Vale de Medeiros Coordenador NEIJ Patrícia Shimabukuto Assistente Social

1. ESTUDO: O ATENDIMENTO DE GESTANTES E PUÉRPERAS COM HISTÓRICO DE DROGADIÇÃO E/OU SITUAÇÃO DE RUA – MATERNIDADES CAPITAL/SP Diego Valede Medeiros Coordenador NEIJ Patrícia Shimabukuto Assistente Social Cristina Sugano Nagai Psicóloga Núcleo Especializado de Infância e Juventude (NEIJ) Defensoria Pública do Estado de São Paulo

2. PROPOSTA: ESCUTATÓRIA para APROXIMAÇÃO e CONSTRUÇÃO Diante de realidades complexas e difíceis, com dimensões múltiplas... “Não é bastante ter ouvidos para ouvir o que é dito. É preciso também que haja silêncio dentro da alma.” (Rubem Alves)

3. OBJETIVOS DA APRESENTAÇÃO • Apresentação dos Dados da Pesquisa • Esclarecimentos sobre a possibilidade de atuação conjunta com a Defensoria Pública

4. Dados Gerais • Objetivo do questionário: compreender os fluxos diferenciados de atendimento às gestantes/puérperas nas maternidades da capital/SP e contribuir para que se estruturem políticas públicas para esta população • Proposta da Defensoria: contribuir para que as políticas públicas se reestruturem e se adequem, conforme as especificidades que esta população apresenta, na perspectiva da efetivação de direitos e proteção integral a crianças, adolescentes e famílias • Nº de questionários enviados: 29 • Nº de questionários respondidos: 18 • Período de envio do questionário: Novembro/13

5. RESULTADOS

6. INFORMAÇÃO SOBRE A DEFENSORIA PÚBLICA • Respostas suscintas, não permitindo identificar o conhecimento sobre a atuação da Defensoria Pública • Confusão em relação ao papel da Defensoria Pública e da Vara da Infância e Juventude

7. CONHECENDO PARA INICIAR POSSIBILIDADES DE PARCERIA

8. LUGAR DA DEFENSORIA PÚBLICA SISTEMA DE GARANTIA DE DIREITOS DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (SGDCA) Termo disposto naResolução Nº. 117 do CONANDA, de 11 de julho de 2006, o SGDCA “constitui-se na articulação e integração das instâncias públicas governamentais e da sociedade civil, na aplicação de instrumentos normativos e no funcionamento dos mecanismos de promoção, defesa e controle para a efetivação dos direitos humanos da criança e do adolescente, nos níveis Federal, Estadual, Distrital e Municipal” (Art. 1).

9. LUGAR DA DEFENSORIA PÚBLICA O SGDCA deve articular-se “com todos os sistemas nacionais de operacionalização de políticas públicas, especialmente nas áreas da saúde, educação, assistência social, trabalho, segurança pública, planejamento, orçamentária, relações exteriores e promoção da igualdade e valorização da diversidade” (Art. 1, §1º). DEFENSORIA PÚBLICA atua no eixo da DEFESA - Garantia do acesso à justiça: atua na responsabilização e tem a finalidade de repor o direito violado SISTEMA DE GARANTIA DE DIREITOS (Eixos Promoção, Controle Social e Defesa)

10. ATUAÇÃO DA DEFENSORIA PÚBLICA • Presta assistência jurídica integral e gratuita às pessoas que não podem pagar pelos serviços de um  advogado (defesa dos financeiramente hipossuficientes). Tutela jurídica integral e gratuita, individual e coletiva, judicial e extrajudicial, dos necessitados (Art 2) • Contribui no planejamento, elaboração e proposição de políticas públicas que visem a erradicar a pobreza e a marginalização e a reduzir as desigualdades sociais (Art. 5, XII) • LEI COMPLEMENTAR Nº 988, DE 09 DE JANEIRO DE 2006 Permitir que todos, inclusive os mais pobres, tenham acesso à JUSTIÇA

11. ATUAÇÃO JUDICIAL E EXTRA-JUDICIAL • NÚCLEO ESPECIALIZADO DA INFÂNCIA E JUVENTUDE • Contribuir na luta pela efetivação de direitos através das políticas públicas • Identificar violações e demandas para intervenção na defesa de direitos • Dialogar e se articular com a rede na perspectiva de defesa de direitos e proteção integral à criança e ao adolescente • Construir estratégias coletivas com a rede e a população para superação dos desafios identificados • Promover ações de educação em direitos (fonte de fortalecimento à participação popular e mobilização social)

12. FLUXO DIFERENCIADO - 1 Maternidade encaminhou o Fluxo de Atendimento Diferenciado e 12 descreveram, porém, não detalhadamente

13. POUCA ARTICULAÇÃO INTERSETORIAL 6 maternidades referem contato com Rede de Saúde (CAPS/ UBS), Rede Socioassistendial , SGD (Conselho Tutelar, VIJ)

14. RISCO DE APENAS JUDICIALIZAR DEMANDAS DE SAÚDE E/OU SOCIAIS • Pouca articulação intersetorial entre a Rede de Saúde, Socioassistencial e Sistema de Garantia de Direitos: 33% • Encaminhamento direto para a VIJ e/ou CT: 22% • Articulação com CAPS mas não com a rede socioassistencial: 23% • Resposta evasiva: 22% • IMPORTANTE QUE A JUDICIALIZAÇÃO NÃO SEJA A ÚNICA RESPOSTA

15. POUCA ARTICULAÇÃO NOS NÍVEIS DE ATENÇÃO EM SAÚDE • Requer a mudança de um sistema essencialmente reativo, fragmentado e episódico - que responde às demandas de eventos agudos - para outro sistema que seja proativo, integrado, contínuo e focado na promoção e manutenção da saúde. É relevante a mudança de um paradigma de intervenções emergenciais e pontuais para uma abordagem sistêmica e integral da saúde • Acompanhamento na fase pré-natal, perinatal e puerperal e depois da alta hospitalar Atendimento em saúde às pessoas portadoras de condições crônicas:

16. SAÚDE MENTAL: UMA QUESTÃO FUNDAMENTAL • Período da gestação e puerpério: momentos de maior vulnerabilidade para a ocorrência de quadros psiquiátricos na mãe • Transtornos psiquiátricos na gestação atingem a taxa de 29%, sendo que apenas 5% à 14% dessas gestantes recebem tratamento adequado. Os principais fatores de risco para os quadros psiquiátricos são: ausência de parceiro, história prévia de transtornos psiquiátricos e exposição pregressa a eventos traumáticos (Estatísticas Americanas) • Episódios depressivos têm uma alta prevalência durante a gestação, chegando a atingir até 20% desta população • Transtorno afetivo bipolar: estudos apontam que as alterações de humor acabam predispondo ao abuso de álcool e outras substâncias psicoativas Gestação de alto risco. Manual técnico. 5ª ed. Brasília: Ministério da Saúde/ Secretaria de Atenção à Saúde, 2012

17. ATUAÇÃO INTEGRADA: POSSIBILIDADES • Aumento de alcoolismos entre as mulheres na faixa de maior fertilidade Em 108 cidades com mais de 200 mil hab.: prevalência de 12,3% de dependentes de álcool, sendo 19,5% homens e 6,9% mulheres. Porém, a prevalência de mulheres alcoolistas na faixa de 18 a 24 anos foi de 12,1% e de 25 a 34 anos de 7,7%(IILevantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil/SENAD - 2007) • Comunicação dinâmica entre os Serviços Especializados e de Atenção Básica para que as Equipes de Saúde da Família possam identificar e ativar a rede de suporte familiar e social, do incentivo à participação em atividades educativas individuais e em grupo, do reforço para frequência nas consultas especializadas e da maior adesão aos tratamentos instituídos • Oferecer uma atenção estruturada e planejada por meio da organização do cuidado da gestante/puérpera e dos familiares e do monitoramento padronizado e regular

18. ENCAMINHAMENTOS PARA A VIJ Dos 13 que realizam avaliação de risco psicossocial, 8usam como critério a existência ou não de suporte familiar SEM SUPORTE: VIJ COM SUPORTE: CT e CAPS Dos 13 que realizam avaliação, 11 mencionam o Serviço Social. Somente 2 : Psicologia + Serviço Social

19. GESTANTE MANIFESTA DESEJO DE ENTREGAR O FILHO • Internação: momento de crise, instabilidade, comportamentos regressivos. • Pode haver decisões precipitadas, sem reflexão • Informações sobre as políticas públicas existentes • - Momento de decisões compartilhadas cujo protagonismo maior seja sempre da mãe e de seus familiares. 17 Maternidades encaminham para VIJ: • 3 Maternidades notificam também o CT • 5 Maternidades referem orientação e sensibilização da genitora/familiares

20. QUANDO NÃO HÁ DESEJO DE ENTREGAR O FILHO 10 Maternidades: fatores como drogadição, ausência de suporte familiar, presença de transtorno psiquiátrico, situação de violência doméstica anterior e situação de rua. Mas, não fica claro se existe um protocolo de avaliação

21. CUIDADO NO PROCESSO DE AVALIAÇÃO QUESTÃO DA DROGA e MATERNIDADE: • Criminalização • Dificuldade na relação de confiança entre equipe e gestante • A Maternagem é um processo de construção. Não é natural, nem biológica. Badinter (1985): boa mãe ou anormal • Cuidado: Ações de setores como a Saúde e a Justiça não sejam mobilizadas por intervenções sob a égide da punição

22. RELATO DA DECISÃO DE ENCAMINHAMENTO PARA VIJ Dificuldade de compreensão da questão: ofício é emitido pela VIJ ou Maternidade Equipe de saúde pode efetivar a democratização das informações sobre os direitos sociais, facilitar e possibilitar o acesso aos serviços, encaminhar os usuários na perspectiva da defesa de direitos Embora a formalização do processo de acolhimento institucional ocorra por intermédio da VIJ, é fundamental que o hospital perceba o seu lugar de responsabilidade e de importância e procure não se eximir da função de informar e orientar a genitora e a família.

23. INFORMAÇÃO SOBRE O LOCAL DE ACOLHIMENTO • Informação sobre o local do acolhimento institucional: não deve ser responsabilidade da maternidade. VIJ dispõe depois de um processo de avaliação realizado pela equipe técnica do Fórum • Orientar as famílias quanto ao direito da criança, adolescente e o jovem à convivência familiar e comunitária (CF no artigo 227, na Lei n° 8.069/1990 no artigo 19, §§ 1° a 3° e artigo 92, I, §4°, na Lei 12.010/2009 e no Plano Nacional de Promoção, Proteção e Defesa do Direito de Crianças e Adolescentes à Convivência Familiar e Comunitária) • Acolhimento institucional deve facilitar e estimular o contato da criança e do adolescente com seus pais e parentes visando preservar os vínculos familiares e promover a reintegração familiar, salvo determinação em contrário da autoridade judiciária competente (artigo 92, I, §4° do ECA)

24. ALGUMAS REFLEXÕES... 1.Permanência da criança com a mãe e/ou família extensa, caso fossem acompanhados pela Rede Socioassistencial e Rede de Saúde? 2. As condições de execução da política de saúde, a proporção entre demanda e a capacidade de atendimento pelo reduzido quadro de Recursos Humanos tem criado limites a intervenção dos profissionais? 3.Houve tempo hábil para que a equipe hospitalar realizasse um trabalho de localização e sensibilização da família extensa antes de direcionar o caso ao Judiciário? 4.A crise estrutural da política pública de saúde, a falta de leitos suficientes para atendimento da demanda interfere no fluxo de atendimento adotado ? 5.Em que momento os profissionais do Serviço Social e Psicologia são acionados para contribuir no acompanhamento do caso? No início da internação ou no final - quando há o encaminhamento de alta hospitalar

25. ALGUMAS REFLEXÕES... • Lei 12010/2009, art. 19, §3ºtrouxe inovações no ECA: “ a manutenção ou reintegração de criança ou adolescente a sua família terá preferência em relação a qualquer providência, caso em que será esta incluída em programas de orientação e auxílio(...)”. A lei exige que o Estado inclua as crianças e os adolescentes e seus familiares ou responsáveis em programas oficiais de auxílio. • O reconhecimento dos sinais de várias formas de violência contra criança e adolescente deve fazer parte da rotina dos profissionais de saúde. Mas, é importante compreender que existe um ciclo de violência complexo que não se interrompe apenas retirando a criança da família. • Proteger a criança, não ignorando que sua expectativa é de transformação da dinâmica familiar, e não que a afastemos de sua família. • Lembrar que a remoção pura e simples da criança do seio familiar dá margem para que os pais encubram e neguem seus próprios problemas emocionais e conjugais – as crianças ficam duplamente vitimizadas e a confusão e o conflito não são esclarecidos no contexto familiar (Manual de Atendimentos às Crianças e Adolescentes Vítimas de Violência – CFM, 2011)

26. ALGUMAS REFLEXÕES... • Superar a visão preconceituosa de vincular a entrega para adoção à ideia de abandono. Combater o juízo de valor. Todavia, conforme previsto no ECA, deve-se esgotar todos os esforços para a manutenção dos vínculos familiares e comunitários, preferencialmente, em sua família de origem para, então, encaminhar o caso ao Poder Judiciário para fins de adoção • De acordo com o artigo 23 do ECA “a falta ou carência de recursos materiais não constitui motivo suficiente para a perda ou a suspensão do poder familiar”, mas sim a inclusão em programas oficiais de auxílio • Essencial a acolhida, estudo e avaliação psicológica da mãe para identificação do estado de saúde mental na perspectiva da garantia do direito à assistência psicológica durante a gestação e no pós parto, inclusive a fim de orientação adequada conforme os motivos que influem na decisão de entrega para adoção • GRANDE DESAFIO: atender a mãe que faz uso de drogas enquanto sujeito de direitos, sem culpabilizá-lae ainda garantir acesso à saúde, tratamento, inclusão nas demais políticas públicas com perspectiva de manutenção da criança na família de origem, para que de fato o acolhimento institucional e destituição do poder familiar sejam a última alternativa

27. MUDANÇA DE PERSPECTIVA • INCLUSÃO SOCIAL DA FAMÍLIA EM RISCO: visto que a negligência tem determinantes múltiplos, sua prevenção só será eficaz por meio de uma rede de serviços bem integrada na comunidade local, objetivando implementar programas de sustentação, aconselhamento e treinamento no cuidado às crianças para famílias de risco, antes que seus problemas alcancem um estágio crítico • Construção de fluxos que possibilitem a integração e a articulação de todos os serviços, dentro de uma perspectiva de prevenção e não somente de atuações emergenciais e pontuais

28. SUSPEITA/RISCO DE NEGLIGÊNCIA 1.Diante de uma suspeita de risco é precisosempre notificar o Conselho Tutelar. E ainda, a VIJ Art. 13, ECA: “Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais. Parágrafo único. As gestantes ou mães que manifestem interesse em entregar seus filhos para adoção serão obrigatoriamente encaminhadas à Justiça da Infância e da Juventude.” REGULAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - PORTARIA Nº 2.048, DE 3 DE SETEMBRO DE 2009 do Ministério da Saúde Art. 333. Os responsáveis técnicos de todas as entidades de saúde integrantes ou participantes, a qualquer título, do Sistema Único de Saúde - SUS deverão comunicar aos Conselhos Tutelares ou Juizado de Menores da localidade todo caso de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra crianças e adolescentes, por elas atendidos

29. SUSPEITA/RISCO DE NEGLIGÊNCIA 2. Articular atendimento com a Rede de Serviços 3.Esgotar as possibilidades de garantia da convivência com a Família de Origem e/ouFamília Extensa ECA, Art. 88: “São diretrizes da política de atendimento: VI - integração operacional de órgãos do Judiciário, Ministério Público, Defensoria, Conselho Tutelar e encarregados da execução das políticas sociais básicas e de assistência social, para efeito de agilização do atendimento de crianças e de adolescentes inseridos em programas de acolhimento familiar ou institucional, com vista na sua rápida reintegração à família de origem ou, se tal solução se mostrar comprovadamente inviável, sua colocação em família substituta (...)”

30. DIANTE DA SUSPEITA/RISCO NÃO HÁ PREVISÃO EXPRESSA NO ECA QUE PERMITA A RETENÇÃO DO RECÉM-NASCIDO ATÉ A DECISÃO JUDICIAL

31. MATERNIDADE • Não é papel do profissional de saúde a investigação e sim, a notificação, orientação da família e a articulação da Rede • Avaliação Cuidadosa da questão da Gestação e Dependência de Drogas: avaliação interdisciplinar (Serviço Social, Psicologia, Psiquiatria, Equipe Médica, Enfermagem) • Relatório para o CT e VIJ: é necessário conscientizarmos que as informações podem definir condutas que chegam até mesmo à destituição do poder familiar

32. Grupos de Trabalho Na perspectiva da proteção integral às crianças e gestantes/puérperas, a partir da experiência dos profissionais: A. Identificar as dificuldades B. Possíveis estratégias de superação C. Atores responsáveis para cada ação proposta No atendimento às: 1. Gestantes / puérperas que fazem uso abusivo de substâncias psicoativas e se encontram em situação de rua; 2. Gestantes / puérperas em situação de rua; 3. Gestantes / puérperas que fazem uso abusivo de substâncias psicoativas.