En el abdomen, ¿dónde no debe haber aire?

1. En el abdomen, ¿dónde no debe haber aire? Karmele Armendariz Tellitu Naroa Serrano Usaola Ainize Cancho Salcedo Estibaliz Montejo Rodrigo Pablo Sádaba Sagredo Silvia López Romero

2. La presencia de aire fuera de la luz del tracto intestinal es un hallazgo que acompaña a un amplio espectro de situaciones clínicas, unas benignas y otras potencialmente mortales.

3. Clasificación según la localización del gas extraluminal abdominal:

4. NEUMOPERITONEO • Aire en la cavidad peritoneal • Causas más frecuentes: • Cirugía abdominal reciente (se reabsorbe:7 días-1 mes) • Perforación de úlcera péptica (cuadro agudo)

5. Causas de neumoperitoneo:

6. Causas espontáneas  ruptura de víscera hueca • perforación de úlcera péptica; infartos intestinales; megacolon tóxico; neoplasias perforadas; procesos inflamatorios con pérdida de continuidad de la pared intestinal… • Miscelánea  sin ruptura de víscera hueca • neumatosis cistoide intestinal, EPOC, asma, neumotórax, ventilación mecánica, relaciones sexuales en las mujeres… • Traumatismo abdominal  el neumoperitoneo está relacionado con perforación intestinal.

7. Pruebas de imagen: • Rx simple de tórax en bipedestación  decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal • ECO (a menudo la primera prueba realizada en un abdomen agudo). Inmediatamente por debajo de la pared abdominal se visualizan reflejos lineales con artefacto de reververación o artificios en “cola de cometa”. • TC  método más sensible  de elección.

8. Paciente intervenido por vía laparoscópica, véase el gas subdiafragmático y el contorno hepático.

9. Signos de neumoperitoneo en Rx simple:

10. NEUMOPERITONEO Neumoperitoneo por perforación duodenal postCPRE

11. NEUMOPERITONEO Neumoperitoneo tras accidente de tráfico. Fractura de apófisis transversa de L3.

12. NEUMOPERITONEO Neumoperitoneo por perforación intestinal en paciente con linfoma intestinal.

13. RETRONEUMOPERITONEO • Gas en retroperitoneo • Etiología: • Perforación de víscera hueca (2-3ª porción duodenal, colon ascendente, descendente y recto) • Procesos infecciosos/inflamatorios de órganos sólidos retroperitoneales.

14. Causas de retroneumoperitoneo:

15. RETRONEUMOPERITONEO Retroneumoperitoneo por perforación de 2ª porción duodenal tras accidente de tráfico. Contusión renal y hematoma perirrenal. Fractura costal.

16. Neumoperitoneo vs retroneumoperitoneo: • El retroperitoneo tiene varias fascias que dividen diferentes espacios anatómicos, teniendo el gas mayor restricción para migrar de localización. • Las colecciones de gas retroperitoneal son curvos a diferencia de las peritoneales que adoptan un borde recto inferior si contactan con líquido peritoneal. • El gas en retroperitoneo se acumula a lo largo de los bordes de los músculos psoas-iliacos; de los márgenes renales y superficie inferior y media del diafragma.

17. AIRE EN LA PARED DE VÍSCERAS HUECAS • Neumatosis intestinal • Colecistitis enfisematosa • Cistitis enfisematosa

18. Neumatosis intestinal • Hace referencia a la presencia de aire en la pared del intestino ( en la subserosa > submucosa y rara vez en la muscular propia; normalmente en el lado mesentérico del intestino) • Es un signo radiológico y no un diagnóstico. • Patogénesis: aumento de la presión intraluminal + traslocación bacteriana. • Clasificación. Las causas son múltiples, benignas  y otras potencialmente mortales: • Necrosis intestinal • Disrupción de la mucosa • Aumento de la permeabilidad de la mucosa • Enfermedades pulmonares (EPOC, asma…)

19. Neumatosis intestinal • TC: la prueba más sensible (ventana de pulmón) • Áreas de baja densidad dentro de la pared intestinal, de disposición lineal o con aspecto en burbujas. Ambas formas se ven en entidades tanto benignas como potencialmente mortales, y su aspecto radiológico no nos permite diferenciarlas. Se ha descrito colecciones circulares de aire, de aspecto quístico, normalmente de causa benigna, la más común la neumatosis quística intestinal.  • La neumatosis intestinal de disposición lineal con aire en las venas del eje porto-mesentérico se asocian con más frecuencia al infarto transmural. • Neumoperitoneo y retroneumoperitoneo ( tanto en entidades benignas como en las graves). • Hallazgos de causa potencialmente mortal son: engrosamiento de la pared intestinal, realce parietal intenso o ausencia de realce, dilatación intestinal, oclusión arterial o venosa, ascitis, y aire portal o portomesenterico.

20. Paciente con dolor abdominal intenso. En el TC se observa neumatosis intestinal con dilatación de asas de intestino delgado, aerobilia, trombosis de la arteria mesentérica superior y gas en las ramas arteriales más distales.

21. Neumatosis intestinal Paciente anoréxica, asintomática. Neumatosis intestinal como hallazgo incidental.

22. Neumatosis intestinal Paciente con herniación de asas de intestino delgado con neumatosis intestinal.

23. Colecistitis enfisematosa • Entidad rara que representa el 1% de las colecistitis agudas. • Presencia de aire en la luz, pared o tejidos adyacentes a la vesícula biliar en ausencia de fístulas bilio-entéricas. • En hombres > mujeres con diabetes mellitus y enfermedad ateroesclerótica. • Los agentes etiológicos son microrganismos productores de gas: Escherichia coli, Clostridium welchii, Klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa... • En comparación con la colecistitis aguda, la prevalencia de enfermedad litiásica y perforación es mayor. • Es una urgencia quirúrgica.

24. Colecistitis enfisematosa En la Rx de abdomen se observa un halo radiolúcido que delimita la pared vesicular y en la ecografía un área curvilínea de alta ecogenicidad con sombra acústica posterior mal definida en relación con aire en la pared vesicular.

25. Colecistitis enfisematosa Aire en la pared vesicular en paciente diabético con leucocitosis y discreto dolor en HCD.

26. Cistitis enfisematosa • Rara forma de inflamación aguda de la mucosa vesical y de la capa muscular subyacente con producción de gas dentro de la pared vesical. • Los síntomas clínicos: disuria, polaquiuria y hematuria. La neumaturia es rara, aunque es el hallazgo clínico más específico. • Otras condiciones predisponentes: diabetes mellitus, las infecciones crónicas del tracto urinario, la obstrucción al flujo de salida vesical y la vejiga neurogénica. • Las bacterias productoras de gas que más frecuentemente se aíslan son la Escherichia Coli y enterobacterias, si bien Clostridiums y hongos también se identifican ocasionalmente. • Como diagnóstico diferencial deben considerarse las posibles causas no infecciosas de gas en la pelvis, incluyendo: • Instrumentación vesical reciente • Fístulas vésico-colónicas o vésico-vaginales • Traumatismos y neumatosis quística intestinal • La gangrena gaseosa del útero y la vaginitis enfisematosa

27. Cistitis enfisematosa • Hallazgos radiográficos: • La radiografía convencional: áreas moteadas o curvilíneas de incremento de la radiotransparencia en la región de la vejiga. El gas intraluminal se observa como niveles hidroaéreos que cambian con la posición del paciente.. • US: generalmente se evidencia engrosamiento parietal difuso de la vejiga e incremento de la ecogenicidad. Las regiones focales de ecos de alta amplitud con sombra acústica posterior mal definida se visualizan en casos severos. • La TC es altamente sensible y contribuye a la detección temprana de gas intramural o intraluminal. También es de utilidad para la evaluación de otras causas de gas intraluminal, como la formación de fístulas con intestino delgado o colon adyacente de origen neoplásico o inflamatorio. • El tratamiento: antibioticoterapia de amplio espectro, control de la hiperglucemia, adecuado drenaje de la orina y corrección de la obstrucción vesical externa.

28. Cistitis enfisematosa Mujer con infecciones del tracto urinario de repetición que presenta hematuria y disuria. En el TC se observa gas en pared vesical

29. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • La presencia de gas dentro de un órgano sólido abdominal, se relaciona con procesos infecciosos o inflamatorios del órgano, y en el contexto de traumatismo, con lesión parenquimatosa del mismo • Hígado • Riñones • Bazo • Páncreas

30. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE INTRAHEPÁTICO: • Se puede localizar: • En el parénquima hepático • Dentro de los conductos biliares (aerobilia) • En la luz de las ramas portales • Diagnóstico diferencial del gas parenquimatoso: • Absceso hepático; gangrena gaseosa; hematoma infectado; metástasis necróticas infectadas; necrosis hepática; rotura hepática; traumatismos penetrantes y cerrados; herniación traumática del pulmón dentro del hígado…

31. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE INTRAHEPÁTICO: I) Absceso piógeno • Se debe a: • a) diseminación hematógena: infección gastrointestinal vía vena porta o sepsis vía arteria hepática • b) diseminación biliar por colangitis ascendente. • c)sobreinfeccion de tejido necrótico. • La mayoría de los abscesos piógenos son polimicrobianos, siendo la Escherichia coli el agente patógeno mas frecuente. • TC. Se suele ver una masa hipodensa de morfología redondeada o irregular, con una cápsula periférica que realza. La presencia de gas central, bien como múltiples burbujas o como un nivel hidroaéreo es muy sugestiva de absceso, aunque solo se ve en un mínimo porcentaje de casos.

32. AIRE INTRAHEPÁTICO: Absceso hepático postmetastasectomía hepática.

33. AIRE INTRAHEPÁTICO: Paciente con colangiocarcinoma con catéter en vía biliar de carácter paliativo que presentó abscesos subfrénicos.

34. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE INTRAHEPÁTICO: II) Traumatismo cerrado • Traumatismo cerrado con aire subcapsular y parenquimatoso sin infección asociada • Etiología: a isquemia extensa, necrosis y hemorragia. En un contexto clínico adecuado estos pacientes se tratan de forma conservadora, sin necesidad de cirugía o procedimiento percutáneo. TC. La aparición de aire en el parénquima hepático después de un traumatismo cerrado no indica necesariamente una infección. Ciertos hallazgos nos orientan al diagnóstico: • Aparición relativamente precoz del aire tras el traumatismo (primeras 48-72 horas). • Burbujas se suelen disponerse de forma más lineal  • Resolución con el tiempo sin tratamiento. 

35. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE INTRAHEPÁTICO: III) Neumobilia • Presencia de gas dentro del tracto biliar • Causas: • Anastomosis bilioentérica • Esfínter de Oddi incompetente • Papilotomía endoscópica o quirúrgica • Erosión de un cálculo al tracto gastrointestinal • Colecistitis enfisematosa • Colangitis enfisematosa

36. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE INTRAHEPÁTICO: III) Neumobilia • El gas en la vía biliar se acumula predominantemente en el conducto biliar izquierdo. • En la Rx de abdomen: radiolucencia en forma de “Y” ubicada en el cuadrante superior derecho. • La localización del gas biliar es central a diferencia del gas portal, de localización periférica-subcapsular (el flujo biliar es centrípeto y el flujo venoso portal, centrífugo). • US: focos ecogénicos que causa sombra acústica y artefactos de reverberación. • La sensibilidad para detectar neumobilia es de: • Rx convencional  50% • TC y US cerca del 100%

37. Neumobilia: ileo biliar Vesícula con colelitiasis y aire en su interior, aerobilia, fístula colecisto-duodenal identificándose dilatación de asas de intestino delgado secundaria a la existencia de una litiasis biliar obstructiva en la luz intestinal.

38. Neumobilia Aire en la luz vesicular y en la vía biliar postCPRE.

39. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE INTRAHEPÁTICO: IV) Aire porto-mesentérico • Gas en las venas mesentéricas y/o en la vena porta por paso de aire desde el tracto digestivo al sistema venoso mesentérico por contigüidad (ulceración, aumento de la permeabilidad de la pared intestinal…);por aumento de la fermentación de CH por las bacterias en contexto séptico... • Causas: • Alteraciones de la pared intestinal • Distensión intestinal • Sepsis intraabdominal • Causas misceláneas

40. Causas de aire porto-mesentérico:

41. IV) Aire porto-mesentérico • Causas más frecuentes. • En los adultos se relaciona generalmente con isquemia intestinal, y se considera un hallazgo de mal pronóstico. • En los neonatos, principalmente está asociado a la enterocolitis necrosante y a la cateterización de la vena umbilical. • Hallazgos en pruebas de imagen. • Rx abdomen simple: áreas tubulares radiotrasnparentes orientadas hacia la cápsula hepática, proyectadas en mesogastrio e hipocondrio derecho • TC: numerosas áreas hipodensas tubulares, con una distribución centrífuga dentro del parénquima hepático, alcanzando una distancia menor de 2 cm desde la cápsula (neumatosis portal) y forma hipodensidades tubulares con ramificaciones dentro de la grasa mesentérica, siguiendo la distribución anatómica del segmento intestinal afectado (neumatosis mesentérica). • US: imágenes ecogénicas dentro de las tríadas portales distribuidas en el parénquima hepático.

42. IV) Aire porto-mesentérico • Isquemia mesentérica: • Hallazgos radiológicos posibles: • Oclusión de vasos • Distensión intestinal • Engrosamiento de la pared intestinal • Incremento o ausencia de realce de la pared en las series con contraste • Edema mesentérico • Neumatosis intestinal • Ascitis, gas porto-mesentérico . • La presencia de aire en la isquemia son de mal pronóstico. • Las causas de isquemia son: trombosis arterial o venosa, disección aórtica, enfermedades embólicas, obstrucción intestinal…

43. IV) Aire porto-mesentérico • La distensión intestinal: • Disrupción de la mucosa con paso de aire a los vasos mesentéricos. • Causas: dilatación gástrica, intestinal, íleo obstructivo o paralítico, traumatismo. • La sepsis intestinal: • Causas: diverticulitis, abscesos, colecistitis, enterocolitis necrotizante, colitis, apendicitis, TBC. • El gas se podría producir por septicemia en las ramas mesentéricas y en vena porta o por el aumento de la fermentación de carbohidratos por las bacterias.

44. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE EN EL RIÑÓN: • Pielonefritis enfisematosa • Abscesos renales y perirrenales • Trauma penetrante • Instrumentaciones de la vía urinaria • Fístulas en el tracto gastrointestinal.

45. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE EN EL RIÑÓN: I) Pielonefritis enfisematosa, abscesos renales y perirrenales • La pielonefritis enfisematosa infección necrosante del parénquima renal y sus áreas circundantes. • Presencia de gas en el parénquima renal, sistema excretor o tejido perinéfrico. • Más frecuente en pacientes con diabetes mellitus y/o con problemas obstructivos del tracto urinario que condicionan infecciones de repetición (litiasis, carc.urotelio), inmunodepresión… • Escherichia coli> Klebsiella pneumoniae, Candida, pseudomonas.

46. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE EN EL RIÑÓN: I) Pielonefritis enfisematosa Clínica: • Letargo • Grados variables de insuficiencia renal • Alteraciones en el equilibrio ácido-base e hiperglucemia • Progresión a shock séptico Hallazgos radiológicos: • RX simple de abdomen radiolucideces dentro de la silueta renal o en el espacio peri y pararrenal ( debido a la superposición del gas intestinal, puede no percibirse) • TC sensibilidad cercana al 100%. Se objetiva tanto el compromiso parenquimatoso como la extensión en retroperitoneo y posible causa obstructiva. También incluso, asimetría o retardo en la excreción; la fase nefrográfica permite identificar áreas de necrosis focal o la formación de abscesos • US riñón aumentado de tamaño, con ecos de alta amplitud en el parénquima renal, a menudo con sombra acústica posterior mal definida de bajo nivel. DD con múltiples cálculos renales que presentan sombra acústica neta

47. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE EN EL RIÑÓN: I) Pielonefritis enfisematosa Manejo, según la función renal y la extensión: • Soporte agresivo (control hidroelectrolítico…) • Drenaje percutáneo con antibioticoterapia intensiva • Quirúrgico (nefrectomía total o parcial)

48. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE EN EL RIÑÓN: II) Abscesos renales y perirrenales Etiopatogenia: • Lo más frecuente tras pielonefritis agudas cuyo componente inflamatorio y vasoespasmo condiciona necrosis licuefactiva del parénquima con formación de gas. • Es menos frecuente que se formen por siembras hematógenas de procesos infecciosos de otra parte del organismo o por abuso de drogas intravenosas. • Es más frecuente como evolución de PNA en pacientes con Diabetes mellitus, problemas obstructivos urinarios e inmunosupresión (VIH). • Los gérmenes asociados: Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa y en inmunocomprometidos, hongos. Hallazgos radiológicos: • En RX simple de abdomen hallazgos similares a los de la pielonefritis enfisematosa. • En TC  colecciones de baja densidad, encapsuladas y con gas interior, que drenan a los espacios perirrenal, pararrenales, comprometen por extensión al músculo psoas, y pueden extenderse hasta la pelvis. Manejo: • Nefrectomía y lavado local.

49. Abscesos renales y perirrenales Se observan múltiples abscesos renales izquierdos con extensión al espacio perirrenal, pararrenal posterior y con afectación del músculo psoasiliaco ipsilateral.

50. AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS • AIRE EN LA VIA URINARIA: III) Pielitis enfisematosa: Presencia de gas dentro del sistema excretor renal Etiopatogenia: • El gas suele ser secundario a infección bacteriana coexistente del riñón o vejiga (Escherichia Coli el microorganismo más frecuente) • Más frecuente en mujeres, en pacientes con diabetes u obstrucción litiásica . Hallazgos radiológicos: • En RX simple de abdomen aire llenando y delimitando los uréteres y cavidades pielocaliciales. • US imágenes ecogénicas con sombra acústica posterior en la vía excretora. • TC  delimita el aire dentro del sistema colector. Se identifican litiasis si existen y descarta complicaciones ( colecciones, abscesos, pielonefritis enfisematosa…) DD: • Causas no infecciosas de gas en la vía excretora: reflujo de aire durante un procedimiento intervencionista, trauma penetrante, fístulas con el tracto digestivo… Manejo: • Nefrectomía y lavado local. • Tasa de mortalidad es menor que la de la pielonefritis enfisematosa