Belo Horizonte, 21 de novembro de 2005 Evidências Científicas para o Rastreamento do Câncer Luiz Claudio Thuler INCA

1. Belo Horizonte, 21 de novembro de 2005 Evidências Científicas para o Rastreamento do Câncer Luiz Claudio Thuler INCA

3. Níveis de evidência Q u a l i d a d e Eminência Eloquência Veemência Flatulência (ou algo mais sólido)

4. HistóriaNatural do Câncer Fatores de risco Tumor malígno DETECÇÃO PRECOCE Manifestações clínicas Fonte: Adaptado de Strickland & Kensler

5. Estratégias de Detecção Precoce • EM PESSOAS SINTOMÁTICAS: • educação para o diagnóstico precoce • EM POPULAÇÕES ASSINTOMÁTICAS: • rastreamento (“screening”)

6. A composição de umPrograma de Rastreamento deve considerar: • Identificar a população alvo; • Garantir uma elevada cobertura e comparecimento; • Garantir estrutura para realização dos exames - coleta e leitura; • Instituir um programa de controle de qualidade para avaliar a coleta e leitura do material; • Criar estrutura para o diagnóstico e tratamento das lesões neoplásicas diagnosticadas; • Planejar um sistema de referência e contra-referência; • Criar mecanismos de acompanhamento/cruzamento das informações do indivíduo; • Criar um eficiente mecanismo de seguimento (follow up); • Avaliar e monitorar todas as fases do Programa; • Estabelecer o controle de qualidade dos dados epidemiológicos. Source: Hakama M, et al, 1985 WHO, 1985

7. Ações de detecção precoce Fonte: OMS

8. Câncer do colo do útero

9. Recomendações Exame de Papanicolaou de 3 em 3 anos, nas mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual, especialmente para mulheres entre 25-60 anos de idade Rio de Janeiro, outubro de 1988

10. Evidências para o rastreamento do câncer do colo do útero • 3 estudos caso controle: • O câncer invasivo é 2 a 10 vezes mais freqüente em mulheres que não foram rastreadas; • O risco aumenta com o tempo desde o último exame normal ou com a menor freqüência de rastreamento; • 4 Estudos Descritivos: • Incidência e mortalidade reduziram seguindo-se a programas de rastreamento na Escandinávia, Canadá e Estados Unidos; • Redução da Incidência e Mortalidade proporcionais à intensidade do rastreamento (Escandinávia e Canadá) • Consenso internacional em múltiplos países

11. SÍNTESE: Câncer do colo do útero • Oferecer rastreamento com o teste de Papanicolaou a mulheres a partir dos 18 anos de idade ou com vida sexual ativa em qualquer idade. • A periodicidade do rastreamento será a cada três anos, após dois exames normais consecutivos com intervalo de 1 ano. • Mulheres em grupos de risco (mulheres HIV+ ou imunodeprimidas) devem realizar o rastreamento anualmente. • Mulheres histerectomizadas por outras razões que não o câncer do colo do útero, não devem ser incluídas no rastreamento.

12. Câncer de mama

13. Estratégias de Detecção Precoce • Auto-exame das mamas • Exame clínico das mamas • Mamografia

15. Estratégias de Detecção Precoce Eficácia do auto-exame na redução da mortalidade por câncer de mama AUTO-EXAME DAS MAMAS

16. Estratégias de Detecção Precoce Eficácia do exame clínico na redução da mortalidade por câncer de mama EXAME CLÍNICO DAS MAMAS

17. Estratégias de Detecção Precoce Eficácia da mamografia na redução da mortalidade por câncer de mama MAMOGRAFIA

18. SÍNTESE: Câncer de mama • Oferecer exame clínico das mamas e mamografia anuais para mulheres entre 50-69 anos. • Oferecer exame clínico das mamas anual para mulheres entre 40-49 anos. • Oferecer exame clínico das mamas e mamografia anual para mulheres a partir de 40 anos com risco aumentado (história familiar de mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa ou história pregressa de hiperplasia atípica ou câncer de mama). • Não estimular o auto-exame das mamas como estratégia isolada, devendo ser estimulada a sua realização no período entre os exames clínicos das mamas.

20. Câncer de intestino

21. Estratégias conforme o estágio da intervenção • Prevenção = remoção do pólipo = redução na incidência • Detecção precoce = tratamento = redução na mortalidade

22. Modalidades de rastreamento • Pesquisa de sangue oculto nas fezes anual • Retosigmoidoscopia flexível a cada 5 anos • Colonoscopia a cada 10 anos • Enema baritado a cada 5 anos • NÃO HÁ EVIDÊNCIA SUFICIENTE PARA DEFINIR O MELHOR TESTE

23. Evidências para o emprego da Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (colhido na residência do paciente)

24. Evidências para o emprego da retosigmoidoscopia flexível ENSAIOS CLÍNICOS EM ANDAMENTO: • Reino Unido, Atkin • Uma única sigmoidoscopia • NCI (Próstata, Pulmão, Coloretal, Ovário) • Sigmoidoscopia a cada 5 anos com pesquisa de sangue oculto nas fezes regular OUTROS ESTUDOS: • Estudo caso-controle (Selby, 1992) • Redução da mortalidade = 59% nos cânceres alcançáveis pela sigmoidoscpia • Nenhuma redução da mortalidade nos cânceres proximais • Retosigmoidoscópios rígidos • Estudo caso-controle (Newcomb, 1992) • Redução da mortalidade = 79% nos cânceres alcançáveis pela sigmoidoscpia • Retosigmoidoscópios flexíveis

25. Evidências para o emprego da retosigmoidoscopia flexível + pesquisa de sangue oculto nas fezes • Nenhum ensaio clínico aleatorizado avaliou esta combinação de testes; • Um ensaio clínico não aleatorizado (Winawer, 1992) mostrou que o risco relativo de morte foi = 0,56 quando comparado à sigmoidoscopia isolada.

26. Evidências para o emprego do enema baritado • Nenhum estudo examinou a redução na incidência ou morte por CCR usando enema baritado; • O “National Polyp Study” (Winawer, 2000) comparou o enema baritado à colonoscopia em um sub-estudo limitado a vigilância pós-polipectomia; Mostrou que a sensibilidade do enema comparado à colonoscopia é de: - 32% para pólipos <0,5cm - 53% para pólipos 0,6-1cm - 48% para pólipos >1cm

27. Evidências para o emprego da colonoscopia • Teste isolado com maior acurácia para detecção do CCR e/ou pólipos; • Não há ensaio clínico para avaliar a efetividade do rastreamento por meio de colonoscopia; • Evidências indiretas apontam para sua eficácia (dos ensaios clínicos para pesquisa de sangue oculto nas fezes); • O “National Polyp Study” aponta para a efetividade da remoção de pólipos na prevenção do CCR;

28. Evidências para o emprego da exame digital retal • Não recomendado para rastreamento do CCR; • Um estudo caso-controle (Herrinton, 1995) mostrou não haver diferença na história de rastreamento entre casos de CCR e controles.

29. Fatoresa considerar na escolha do teste • Risco individual do paciente; • Benefícios X Efeitos adversos; • Preferências do paciente; • Custo;

30. Testes Futuros • Novos testes para pesquisa de sangue oculto nas fezes; • Colonoscopia Virtual; • Pesquisa de DNA nas fezes.

31. 5 mensagens chave: • O rastreamento reduz a mortalidade por CCR; • Todas as pessoas com 50 anos ou mais devem ser submetidas ao rastreamento do CCR; • Indivíduos considerados de alto risco para o CCR podem necessitar iniciar o rastreamento mais cedo; • O CCR pode ser prevenido; • Não há evidências suficientes para sugerir o melhor teste; rastrear com um dos testes atualmente disponíveis é melhor do que não rastrear.

32. SÍNTESE: Câncer do intestino • Oferecer rastreamento por pesquisa de sangue oculto nas fezes para população com idade igual ou superior a 50 anos, anual (preferencialmente) ou bienal. • Oferecer colonoscopia para aqueles com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. • Em grupos de risco, os métodos endoscópicos devem ser priorizados e realizados anualmente. • A prevenção primária deve basear-se na adoção de uma dieta saudável, rica em fibras, frutas e vegetais e pobre em gordura animal.

33. Câncer de Boca

35. Características do rastreamento de câncer de boca • Ineficiência de estratégias para captar o grupo alvo: • adesão dos pacientes ao exame entre 54 e 72%* • Baixa validade dos exame utilizados para rastreamento: • 9-29% de resultados falso-positivos • Desconhecimento do espaçamento de tempo ideal entre exames • Alto custo do programa de rastreamento • Falta de recursos ou má utilização dos mesmos • Má organização e articulação dos serviços • Esforços isolados *Em 3 estudos realizados com 250.000 pessoas na Índia e em Sri Lanka

36. Características do rastreamento de câncer de boca • Sensibilidade = 59 a 100% • Especificidade = 95,9 a 99,7% • Valor Preditivo de um resultado Positivo = 15 a 91% • Valor Preditivo de um resultado Negativo = 99 a 100% *Em 4 estudos realizados na Índia, em Sri Lanka e Estados Unidos (2 estudos)

37. Estratégias de prevenção secundáriaCANADIAN TASK FORCE • Rastreamento populacional por exame clínico • Evidência moderada para excluir a estratégia • Rastreamento oportunístico por exame clínico • Evidência insuficiente para recomendar a inclusão ou exclusão da estratégia • Para pacientes de alto risco (consumo de álcool e tabaco excessivo) deve-se considerar a possibilidade de exame por médico ou dentista

38. Câncer da boca • Evidências não permitem indicar o rastreamento populacional. • Estimular o rastreamento oportunístico mediante sensibilização do profissional. • Promover a sistematização do exame clínico da boca em pacientes de alto risco (usuários de tabaco e álcool). • Estimular junto às universidades a inclusão da prevenção, detecção precoce e tratamento do câncer da boca no currículo das escolas médicas e de odontologia. • Não recomendar o auto-exame da boca. • Estimular a higiene oral e a visita regular ao dentista (a cada 6 meses) como medidas de prevenção primária.

39. Câncer de pele

40. Rastreamento de câncer de pele • Não há ensaios clínicos ou estudos de caso-controles que investiguem, diretamente, se o rastreamento feito por clínicos diminui mortalidade ou morbidade • Grupos de risco - homens e mulheres > 65 anos pouco rastreados, e pessoas com mais de 50 nevus • Principal teste de rastreamento para câncer de pele recomendado é o exame clínico de toda a pele do corpo • sensibilidade 94% • especificidade 98%

41. Rastreamento de câncer de pele Evidências científicas indiretas • Rastreamento consistentemente identifica melanomas que são mais finos (estádio inicial) do que os diagnosticados durante uma consulta usual • Não se sabe se o achado neste estádio leva a uma queda da mortalidade e morbidade • Estudo de caso-controles em que auto-exame esteve associado com menor incidência de melanoma letal • Nenhum estudo foi encontrado que avalie se o rastreamento melhora o desfecho (desfiguração) dos canceres não-melanoma • Estudos sobre fatores associados a melanoma avançado e sobre comportamentos quanto à saúde da pele, sugerem que os idosos são o grupo de maior risco • Rastreamento em idosos parece ser a estratégia mais adequada • Busca de casos seria uma secunda opção

42. Câncerde pele não-melanoma Recomendações NCI Efetividade de protetores solares contra câncer de pele não-melanoma ainda não está determinada Pessoas que se bronzeiam pouco ou que se queimam facilmente depois de se exporem ao sol são mais suscetíveis ao câncer de pele não-melanoma. Essas pessoas são as que mais se beneficiam das medidas preventivas US Preventive Care Task Force Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar rastreamento de rotina para detecção precoce de melanoma cutâneo, câncer de células basais ou câncer de células escamosas usando exame de toda a pele do corpo Faltam evidências de que o rastreamento com exame clínico seja efetivo para reduzir a mortalidade ou a morbidade por câncer de pele

43. Recomendações Canadian Task Force on Preventive Health Care Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar rastreamento de rotina para câncer de pele usando exame de toda a pele do corpo na população geral, mas sugere que este exame pode ser prudente para sub-grupos de alto risco American Cancer Society Recomenda exame da pele como parte do câncer-related chek up a cada 3 anos para pessoas entre 20 e 40 anos e anual para pessoas com mas de 40 anos

44. Recomendações American College of Preventive Medicine Recomenda exame de toda a pele do corpo para pessoas de alto risco - pessoas com história familiar, história prévia de câncer de pele, características fenotipicas predisponentes e exposição ocupacional ou recreativa aumentada ou evidências clínicas de lesões precursoras (nevus displásicos ou congênitos),mas não recomenda rastreamento de rotina National Institute of Health - NIH Consensus Panel Recomenda rastreamento para melanoma como parte da rotina de cuidados primários Australian National Health and Medical Research Council Não recomenda rastreamento de massa ou rastreamento entre pessoas com alto risco de melanoma

45. Recomendação geralTodas as organizações citadas Preconizam a educação da população e dos pacientes para mudarem comportamentos que possam aumentar o risco de câncer de pele incluindo evitar o sol e proteção solar

46. SÍNTESE: Câncer da pele • Evidências não permitem indicar o rastreamento populacional. • Estender o programa de prevenção primária aos grupos de maior exposição à radiação ultravioleta, como por exemplo: lixeiros, agentes de saúde, técnicos de eletricidade, lavradores, agricultores e pescadores. • Ampliar a educação para a prevenção primária do câncer da pele.

48. Câncer de próstata

50. Modalidades de Rastreamento • Toque retal • Antígeno Prostático Específico (PSA)