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Moyens non-médicamenteux de prévention des pneumopathies associées à la ventilation mécanique

Moyens non-médicamenteux de prévention des pneumopathies associées à la ventilation mécanique. Ventilation conventionnelle. Ventilation non invasive. Brochard NEJM 95. 7/42. 2/43 p = 0,09. Antonelli NEJM 98. 8/32. 1/32 p = 0,03. Nava * Ann Intern Med 98. 7/25. 0/25 p = 0,01.

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Moyens non-médicamenteux de prévention des pneumopathies associées à la ventilation mécanique

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Presentation Transcript

  1. Moyens non-médicamenteux de prévention des pneumopathies associées à la ventilation mécanique

  2. Ventilation conventionnelle Ventilation non invasive Brochard NEJM 95 7/42 2/43 p = 0,09 Antonelli NEJM 98 8/32 1/32 p = 0,03 Nava * Ann Intern Med 98 7/25 0/25 p = 0,01 Eviter la ventilation invasive Pneumopathies infectieuses et VNI * critères cliniques

  3. Sédation continue Sédation discontinue Kollef Chest 98 148 h 79 h p <0.001 Kress NEJM 98 175 h 118 h p = 0.02 Réduire la durée de ventilation invasive Durée de ventilation mécanique

  4. évaluation quotidienne évaluation quotidienne + essais de VS 144 h 108 h p <0.005 Réduire la durée de ventilation invasive Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously NEJM 1996 Durée de VM

  5. Sevrage conventionnel Extubation puis VNI Nava Ann Intern Med 98 16,6  11,8 10,2  6,8 p <0.03 Girault AJRCCM 99 8 16 p < 0,001 Réduire la durée de ventilation invasive Durée de VM invasive + non invasive (jours)

  6. Analyse univariée Analyse multivariée Celis Chest 88 OR 3 NS Torres ARRD 90 OR 3 NS Kollef Chest 97 OR 3 Voie d ’abord trachéale Intubation vs trachéotomie et PN  66% avec trachéo vs 3,7% avec intubation!!! Cross et Roup Am J Med 1981 Conférence consensus SRLF: 1998: pas de limite de durée à l’intubation  Until a properly constructed randomized trial is performed……its true impact on VAP is only speculative Livingstone Am J Surg 2000

  7. Sinusite radiologique 1/53 (1.8%) 33/149 (22%) 4/18 (22.5%) 25/58 (43.1%) p < 0.001 45/151 (30%) p = 0.08 21/22 (95.5%) p < 0.001 Sinusite infectieuse ? 25/149 (17%) ??? 1/18 ? 29/151 (19%) p = 0.8 ??? 8/22 p = 0.052 Pneumonie ??? 1/53 9/149 (6%) ? ??? 13/58 p < 0.005 17/151 (11%) p = 0.11 ? Voie d ’abord trachéale Intubation orale vs nasale OraleNasale Salord et al. Int Care Med 1990 Holzapfel et al. Crit Care Med 1993 Rouby et al. AJRCCM 1994 (groupe 1)

  8. Intubation standard Aspiration sous-glottique Mahul ICM 91 21/75 (29,1%) 9/70 (12,8%) p < 0,05 Valles * # ¤ Ann Intern Med 95 14/76 (18,4%) 25/77 (32,5%) p = 0,06 Kollef ¤ Chest 99 15/183 (8,2%) 8/160 (5%) p = 0,2 Voie d ’abord trachéale Sondes d ’intubation avec aspiration sous-glottique * densité incidence: 19,9 vs 39,6 épisodes/1000 j VM (p<0,03) # réduction des PN précoces à CGP et H. influenzae ¤ survenue plus tardive de la PN

  9. Position allongée Position 1/2 assise PN clinique 16/47 (34%) 3/39 (8%) p = 0,003 PN documentée 11/47 (23%) 2/39 (5%) p < 0,02 Pendant la ventilation mécanique (1) Position 1/2 assise • Diminue l’incidence des inhalations (Torres, Ann Intern Med 92; Orozco-Levi, AJRCCM 95) • Position allongée: facteur de risque de PN (aOR = 3) (Kollef, JAMA 93) Drakulovic, Lancet 1999

  10. Soins standards Chlorhexidine DeRiso Chest 96 24/180 (13%) 8/173 (5%) p < 0,01 Fourrier ICM 00 11/47 (23%) 2/39 (5%) p < 0,02 Pendant la ventilation mécanique (2)  soins de bouche et incidence des infections nosocomiales  système clos pour aspirations: ?? (pas nécessaire de le changer tous les jours: Kollef AJRCCM 97)  Ré-intubations: facteur de risque en analyse multivariée: Torres ARRD, Torres AJRCCM 1995

  11. Pendant la ventilation mécanique (3) Transport: facteur de risque en analyse multivariée (OR = 4) Kollef Chest 97 Curarisation: facteur de risque de PN (RR = 1,6) Cook Ann Intern Med 98 Lits oscillants: « les surcoûts de ces dispositifs et l ’absence de démonstration de leur efficacité dissuadent de les recommander » Kollef NEJM 99

  12. Autour de la ventilation mécanique architecture  personnel  formation  précautions générales: lavage mains etc...  mesures d’isolement

  13. Pour la ventilation mécanique fréquence changement circuits avec humidificateurs conventionnels? humidificateurs conventionnels vs échangeurs de chaleur et d ’humidité? fréquence changement échangeurs de chaleur et d ’humidité?

  14. Et l ’estomac???? colonisation gastrique comme facteur de risque de PN??? (Bonten Chest 94, CID 97) inhalation massive: facteur de risque indépendant dans plusieurs études éviter surdistension gastrique: aspiration résidu?? sonde gastrique: facteur de risque de PN dans plusieurs études sonde gastrique de petit calibre?? (ne diminue ni reflux ni micro-aspirations (Ferrer Ann Intern Med 99) sonde jéjunale??  Acidification diète?, prokinétiques?

  15. Témoin Sucralfate Anti-H2 Anti-acide Driks ¤ NEJM 87 - 7/61 (11,5%) 16/69 (23,2%) P = 0,11 Prod ’hom * Ann Intern Med 94 - 4/76 (5%) p = 0,22) 14/68 (21%) 11/69 (16%) Ben Menachem Ann Intern Med 94 Bonten AJRCCM 95 Cook NEJM 1998 98/604 (16,2%) p = 0,19 15/67 (22%) 12/100 RR = 2 (CI: 0,79-5,01) 13/100 114/596 (19,1%) - - - 16/74 (22%) Et l ’estomac??? (suite…) Prophylaxie hémorragie et PN - - 6/100 ¤ analyse en intention de traiter * PN tardives

  16. Et l ’estomac??? (à suivre…)  Epic study (Vincent, JAMA 95): « the risk for ICU-acquired pneumonia was slightly higher with sucralfate than with H2 receptor antagonists » PN au cours du SDRA: sucralfate retrouvé comme facteur de risque (analyse multivariée: aOR = 4,42 [95% CI: 2,01-9,7]) Markowicz AJRCCM 2000

  17. Si votre budget vous intéresse...  sédation appropriée, pas d ’excès de curarisation  position demi-assise  pas de lit oscillant  pas de sonde avec aspiration sous-glottique ne pas changer les circuits si HC  préférer ECH et ne pas les changer tous les jours  nutrition entérale avec sonde de petit calibre  limiter transports non indispensables (scanner….)  pas de hâte ni de retard excessifs pour l ’extubation (protocoles) +/- VNI  prophylaxie hémorragie digestive rarement indiquée

  18. Le plus simple et le moins cher c ’est (peut-être…)le mieux!

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