Herzklopfen ? Notfälle in der Kardiologie

1. Herzklopfen ?Notfälle in der Kardiologie Christian Sticherling Kardiologie

2. Präklinische kardiologische Notfallsituationen • Thoraxschmerzen • Akute Dyspnoe 3. Palpitationen 4. Synkope, Präsynkope

3. NotfallstichworteBerliner NAW (n=13.000) 1.) „Heftiger Brustschmerz“ 32% 2.) „Akute Atemnot“ 26% 3.) „Plötzliche Bewusslosigkeit“ 20% 4.) „Schwere Verletzung“ 5% 5.) Andere 17%

4. Präklinik =begrenzter Einsatz diagnostischer Hilfsmittel 1.) „7 Sinne benutzen“ - Umgebungssituation beurteilen - Rea-Situation ? - Medikamente, Drogen ? - Anamnese !!!! - Fremdanamnese - „Cool“ bleiben (im Zweifel „scoop and carry“)

5. Präklinik =begrenzter Einsatz diagnostischer Hilfsmittel 2.) Problemzentrierte, kurze Untersuchung (Palpation, Perkussion, Auskultation) Schock ? Palpation (z.B. Pulse tastbar ?, Rhythmus ?) Perkussion (z.B. Pneumothorax ? Auskultation (z.B. Lungenödem, Pneu ?) Arbeitshypothese ?

6. Präklinik =einfache apparative Diagnostik • Blutdruck, Puls • O2-Sättigung • EKG - mind. Rhythmusstreifen über portablen Defibrillator • Bei V.a. Infarkt besser 12 Kanal EKG Arbeitshypothese ?

7. Präklinische Therapie nötig ? • Zugang legen und sichern ! • Passendes Spital informieren und anfahren • ggf. Therapie beginnen, z.B. • Kreislaufunterstützung, ACLS • Lasix • Heparin, ASS, O2, Morphin etc. Entscheidung treffen ! Spitaleinweisung nötig ?

8. Reanimation ? 1.) Reanimation nach ACLS Guidelines 2.) Leitung übernehmen !! (Überblick behalten) 3.) Aufgaben klar verteilen (Personen benennen !)

9. Differentialdiagnose Thoraxschmerz • Angina pectoris • Myokardinfarkt • Lungenembolie • Pneumothorax • Pleuritis • Aortendissektion • Interkostalneuralgien • HWS/BWS-Syndrom

10. Fall 1 Notfallmässiger Hausarztbesuch bei unbekanntem Patienten: 69 Jahre, männlich, Raucher, ängstlich, blass, Tachypnoe, Thoraxschmerz seit 3 Stunden Wie weiter ?

11. Anamnese • Zu Besuch bei Bruder • Hatte Herzkatheter vor 4 Jahren • Medikamente liegen im Auto („Herzmedikamente“) • Schmerz strahlt in Ruhe in den Hals • „Spray“ hat nicht geholfen ? Lage beurteilen !

12. Fall 2 • 34 jähriger Kraftsportler • Vorstellung beim ärztlichen Bereitschaftsdienst wegen linksseitiger Thoraxschmerzen • Patient ruhig, aber besorgt

13. Fall 2 - Anamnese • Vater habe mit 70 einen Herzinfarkt erlitten • Raucher: 1 Packung/Tag • Sonst keine CVRF • Schmerz v.a. in Ruhe, etwas stärker bei Inspiration Lage beurteilen !

14. Differentialdiagnose Akute Dyspnoe • Akute Linksherzdekompensation • Asthmaanfall • Lungenembolie • Pneumothorax • Bolusgeschehen (Altersheim) • Psychogen (Hyperventilation)

15. Fall 3 Patient klagt im Notfalldienst über seit Tagen zunehmende Dyspnoe, könne nun nicht mehr schlafen und müsse im Bett sitzen Er nehme viele Medikamente, u.a. gegen hohen Blutdruck

16. Anamnese • Luftnot hat sich über Tage entwickelt • Klagt nun auch über Druck im Oberbauch • War schon häufig im Krankenhaus wegen Herzproblemen • Keine Brustschmerzen • Nimmt „10 Tabletten jeden morgen“, hat diese aber zuhause vergessen

17. Fall 4 • 24 jähriger Sportstudent klagt über plötzlich einsetzenden rechtsseitgen Thoraxschmerz vor 30 Minuten • Seither Atemnot und Hustenreiz

18. Anamnese und Untersuchung • Bisher immer gesund • 1,95 m gross und schlank • Auskultation: fehlendes Atemgeräusch rechts • Perkussion: hypersonorer Klopfschall re • O2- Sättigung: 96% • RR 130/90 mmHg, Puls 95/min Wie weiter ?

19. Differentialdiagnose Palpitationen • Sinustachykardie • Kammertachykardie • Supraventikuläre Tachykardie • Vorhofflimmern • Extrasystolen • Panikattacke

20. Fall 5 • 27 jährige Patientin mit plötzlich einsetzendem Herzrasen während Rockkonzert (seit 40 Minuten) • 3-4 x jährlich solche Episoden, aber immer nur wenige Minuten dauernd • Ansonsten gesund Wie weiter ?

21. Anamnese • Drogen ? • Immer plötzlicher Beginn und plötzliches Ende • Keine bekannten Vorerkrankungen Lage beurteilen !

22. Fall 6 • 64 jähriger Patient kommt mit Herzrasen auf den Notfall (Dauer 30 Minuten) • Ehefrau berichtet Pat. sei zuvor „umgefallen“ • Pat. hat Atemnot, leichten Druck auf der Brust und ist blass Wie weiter ?

23. Anamnese • Herzinfarkt vor 4 Jahren, damals „lange auf Intensivstation“ • Insulinpflichtiger Diabetes (ED 1995) • Arterielle Hypertonie • Raucher (40 PY) Lage beurteilen !

24. Differentialdiagnose Synkope • Vasovagale Synkope • Rhythmogene Synkope • Epilepsie • Herz-Kreislaufstillstand • Seltene neurologische Ursachen

25. Fall 7 • 17 jährige Patientin ist auf einem Open-Air Konzert kollabiert und wird „kreidebleich“ von ihren Freunden in ihr Sanitätszelt gebracht • Klagt über leicht Übelkeit und fühlt sich „total kaputt“

26. Anamnese • Konnte vor Aufregung „den ganzen Tag nichts essen“ • Hat fast eine Stunde erwartungsvoll vor der Bühne gestanden • Plötzlich sei langsam „ein schwarzer Vorhang“ gefallen • Sei kreidebleich und 30 Sekunden nicht ansprechbar gewesen

27. Anamnese II • Habe sich anschliessend „kaputt“ gefühlt und über Übelkeit geklagt • Bei Blutabnahme habe sie schon mal so etwas erlebt • Ansonsten immer gesund gewesen

28. Fall 8 Alarmierung über 144, „ein Mann sei in einem Restaurant zusammengebrochen“ Bei Eintreffen liegt ein ca. 55 jähriger Mann bewusstlos auf dem Boden. Zwei Gäste haben mit Herzdruckmassage und Beatmung begonnen.

29. Anamnese und Untersuchung • Anamnese nicht erhebbar, Begleiterin kaum ansprechbar • Carotis und Femoralispulse nicht palpabel • Keine Narben, Verletzungen ersichtlich Lage beurteilen !

30. Defibrillation bei VF/VT ACLS BLS AlgorithmusUpdate 2005 AIRWAY Atemwege freimachen Breathing Atmung kontrollieren 2 Atemhübe Circulation Herzdruckmassage beginnen 100 Kompressionen pro Minute 30 Kompresionen:2 Atemhübe BLS

31. ACLS AlgorithmusBreitkomplex-Tachykardie Stabiler Patient 12 Kanal EKG (falls möglich) Amiodaron 150 – 300 mg als Kurzinfusion i.v. (alternativ: Lidocain 1 – 1.5 mg/kg i.v.) Bei Erfolglosigkeit o. hämodynamischer Instabilität Kurznarkose und Elektrische Kardioversion

32. Defibrillation vs. Cardioversion Defibrillation Cardioversion = „synchronisierte“ Defibrillation Synchronisationstaste (nach Kurznarkose) drücken bei : Vorhofflimmern/Vorhofflattern hämodynamisch stabilen VT -> Schock wird R-Wellen getriggert 30 ms nach der R-Welle abgegeben

33. BLS/CPR Defibrillation x 1 (360 J bzw. 200 J biph.) Medikamente zwischen Defibrillationen während CPR VF/VT CPR x 5 Zyklen (2 min) Amidarone 300 mg i.v. o. Lidocain 1- 1.5 mg/kg) Kontrolle VF/VT ? Defibrillation x 1 (360 J bzw. 200 J biph.) Bei V.a. TdP-VT: Magnesium 2 g CPR x 5 Zyklen (2 min) Kontrolle VF/VT ? Adrenalin 1 mg i.v./i.o o. Vasopressin 40 U i.v./i.o. ACLS Algorithmus (Update 2005)Kammerflimmern/ Pulslose VT

34. 100 90 80 Erfolgschance sinkt um 7 - 10% pro Minute 70 60 % Erfolg 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Zeit (Minuten) Defibrillationbei Kammerflimmern Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.

35. Kammerflimmern 20 % Pulslose elektrische Aktivität8 % Asystolie 3 % SCDÜberleben bis zur Spitalentlassung

36. ACLS AlgorithmusAsystolie/ Pulslose elektrische Aktivität CPR Adrenalin 1 mg i.v./i.o. alle 3 -5 Minuten o. Vasopressin 40 U i.v./i.o einmalig CPR Atropin 1 mg i.v./i.o. alle 3-5 Minuten erwägen Denken: Behebbare Ursache ? (6 H‘s, 6 T‘s)

37. Hypovolämie Hypoxie Hydrogen (Azidose) Hypo-/Hyperkaliämie Hypoglykämie Hypothermie 6 H‘s Toxine (Vergiftung) Tamponade (kardiale) Tension (Pneumothorax) Thrombose (Lungenembolie) Thrombose (Herzinfarkt) Trauma 6 T‘s Potentiell behebbare Ursachen für Herz-Kreislaufstillstand