Antiarrhythmische Therapie bei Schwangerschaft

1. Antiarrhythmische Therapiebei Schwangerschaft Dr. med. P. O. Schüller Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie

2. Physiologische Veränderungen • HZV: StetigeZunahme (bis 32. SSW um ca. 30-50%) Bis 18% des HZV für Uterus U.a. von Körperposition abhängig (Cava-Kompression) • Blutdruck: 1. Schwangerschaftshälfte leichte Abnahme bei vermindertem Widerstand (Prostaglandine, NO) 2. Schwangerschaftshälfte Anstieg auf Ausgangswerte • Puls: Graduelle Zunahme bis um 15/min am Geburtstermin • GFR: Deutlicher Anstieg der GFR • Plasmavolumen: Zunahme um ca. 30-50% • Erythrozytenzahl: Zunahme um ca. 20-30%

3. Inzidenz von ventrikulären Extrasystolen steigt • 110 gesunde Schwangere mit Palpitationen • 20% vermehrt monomorphe VES • 12% vermehrt multiforme VES • 11% Couplets (>10/Stunde) • Nach der Geburt • Signifikante Reduktion der Extrasystolie Shotan Am J Cardiol 1997

4. Mögliche proarrhythmische Mechanismen • Autonomer Tonus • Verminderung der HRV • Verminderte Barorerzeptorensensitivität • Myokardiale Irritabilität • Relative Volumenüberlastung • Refraktärzeiten und Überleitungsgeschwindigkeit • Erhöhte Pulsfrequenz • Östrogene • Erhöhte Erregbarkeit des Myokards • Erhöhte Sensitivität auf Katecholamine

5. Beim Auftreten von Arrhythmien in der Schwangerschaft • Kardiovaskuläre • Pulmonale • Endokrine • Metabolische Erkrankung • Und auslösende Faktoren ausschließen • Coffein, Nikotin, Alkohol usw.

6. Nicht medikamentöse Therapie • Präventive Maßnahmen • Coffein, Alkohol und Stress meiden • Vagale Manöver • Karotisdruck, Valsalva, Eiswasser • Overdrive-Pacing • Ösophageal oder endokardial • Externe Elektrokonversion

7. Externe Elektrokonversion • Hämodynamische Instabilität • Supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien • Bis 400 Joule • Ohne besondere Komplikationen in jedem Schwangerschaftsstadium • Feten hohe Schwelle für die Induktion von Kammerflimmern • Stromdensität am Uterus gering

8. Schwangerschaft und ICD-Systeme • 44 Frauen mit ICD-Aggregat (Natale Circulation 1997) • Kein Unterschied signifikanter ventrikulärer Arrhythmien vor und während der Schwangerschaft • Unveränderte Anzahl der Therapieabgabe • 11 Frauen mit ICD-Entladungen (Shotan Am J Cardiol 1997) • Gesunde Kinder geboren

9. Radiofrequenzablation • Fluoroskopische Katheterplazierung • AV-Knotenablation bei Vorhofflattern (Patientin im 5. SSM) • Akzessorische Bahn bei WPW-Syndrom Gras Arch Mal Coeur Vaiss 1992 Dominguez PACE 1992

10. Medikamentöse Therapie • Antiarrythmika durchqueren Plazentaschranke • Potentiell teratogen (Embryonalphase, 8 Wochen) • Hämodynamische Nebenwirkungen • Medikation • Gravierende Beschwerden (Leidensdruck) • Hämodynamische Kompromittierung (Präsynkopen) • Bei Gefahr der Hypoperfusion der Plazenta (über Stunden anhaltende Tachykardien) • „Titrieren“ (tiefst wirksame Dosierung)

11. Nebenwirkungen und Risiken Die meisten antiarrhythmisch wirksamen Medikamente sind anwendbar!

12. Atriale und ventrikuläre Extrasystolen • Häufigste Rhythmustörungen bei Schwangerschaft • Benigne Rhythmusstörungen • Therapie in der Regel nicht notwendig • Bei ausgeprägten Beschwerden (Propranolol und Metoprolol)

13. Reentry-Tachykardien Vermehrtes oder neues Auftreten von Reentry-Tachykardien Initiale Therapie durch vagale Manöver Adenosin zur akuten Konversion (sicher) Alternativ Ajmalin (50-100mg langsam i.v.) Elektrische Kardioversion (z.B. 50 Joule) • Prophylaxe mit Betablockern • Sotalol, Flecainid und Propafenon (2. Wahl) • Vor geplanter Schwangerschaft • Ablation zur definitiven Heilung

14. Vorhofflimmern/-flattern Frequenzkontrolle: Propranolol, Metoprolol und Digoxin Elektrokonversion: 200 Joule bei Vorhofflimmern 50 Joule bei Vorhofflattern Medikamentöse Konversion: Flecainid und Propafenon oder Procainamid (bei neu aufgetretenem VHF)

15. Ektope atriale Tachykardien Frequenzkontrolle: Betablocker, Digoxin und Verapamil Elektrokonversion mit 50 Joule bei hämodynamischer Instabilität

16. Ventrikuläre Tachykardien Idiopathische VTs aus dem RVOT und linksventrikulären Septum gehäuft Rezidivprophylaxe: Betablocker (1. Wahl) Sotalol, Flecainid und Propafenon (2. Wahl) Akuttherapie: Elektrische Kardioversion Procainamid i.v. Z.n. CPR ICD-Implantation

17. Bradykardien • Sehr selten • Bei 92000 Schwangerschaften 0,02% komplette AV-Blockierungen • Bei Symptomatik Schrittmacherimplantation • Bei kongenitalem AV-Block SM-Implantation ab dem 15. Lebensjahr (Adam-Stokes-Anfälle)

18. Fetale Rhythmusstörungen • Selten (ca. 10%), spontan terminierend • Kooperation Gynäkologen, Kardiologen und Neonatologen • 1. Antiarrhythmische Therapie (Digoxin, Betablocker und Flecainid) 2. Applikation in die Nabelschnurvene (Digoxin, Betablocker, Adenosin und auch Amiodaron) 32 jährige Sw, persistierende SVT (260/min) mit Hydrops Erfolgreiche Kombinationstherapie mit Digoxin und Flecainid (Anderer Z Geburtshilfe Neonatol 2005)

19. Zusammenfassung • Während Schwangerschaft vermehrt kardiale Arrhythmien beobachtet • Von unbedeutenden Extrasystolen bis hin zu anhaltenden supraventrikulären und ventrikulären Tachykardien • Proarrhythmische Effekte sind nicht klar definiert • Das initiale Management ist ähnlich wie bei allen anderen Patienten

20. Zusammenfassung • Benigne Rhythmusstörungen möglichst konservativ behandeln • Vagale Manöver einsetzen • Medikamente bei denen langjährige Erfahrungen vorliegen wie z.B. Betablocker, Digoxin und Adenosin • In Notfallsituationen können Elektrokonversionen mit ausreichender Sicherheit erfolgen