EKG-ul normal

1. EKG-ul normal

2. 1) NSA – postero-superior în AD cu o frecvenţă de 60-90/minut • 2) NAV – în planşeul atrio-ventricular lângă septul interatrial cu formă de „9” cu capul spre atriu

3. NSA este conectat cu NAV prin căi de transmiterespecializate:a) fasciculul anterior (Bachman) se termină la nivelul treimii superioare NAVb) fasciculul mijlociu – se termină la nivelul treimii medii a NAV – Wenckebachc) fasciculul posterior - al treilea se termină la nivelul treimii inferioare a NAV – Thorel

4. există un asincronism fiziologic de depolarizare atrială de maxim 0,02 s. • primul depolarizat este atriul drept, acesta fiind urmat de atriul stâng. • unda de depolarizare estetransmisă din aproape în aproape, fără a beneficia de căi de transmitere preferenţială. • viteza de propagare a stimulului electric în atriu este de aproximativ 1000 mm/s.

5. In paralel cu depolarizarea atriilor, impulsul electric este transmis către NAV (fasciculul Bachman reprezintă calea preferenţială de conducere între NSA şi NAV), unde acesta suferă o întârziere fiziologică datorită celulelor joncţionale blocante. • Aparedefazajul dintre sistola atrială şi cea ventriculară. • Când este scos din funcţiune NSA, NAV preia funcţia stimulatoare cu o frecvenţă de 40-50/min.

6. după depăşirea blocării din NAV, impulsul merge prin fasciculul Hiss cu o viteză de aproximativ 3000-4000 mm/s şi ajunge în zona subendocardică prin reţeaua Purkinje • stimulul electric va produce depolarizări pe suprafeţe foarte mici şi direcţii aleatorii • fibrele Purkinje se distribuie pentru jumătatea internă a miocardului ventricular, din acest motiv această regiune se va depolariza instantaneu, modificările pe EKG fiind foarte greu de evidenţiat, această zonă fiind aşa numita zonă mută miocardică

7. La nivel ventricular prima porţiune depolarizată este reprezentată de septul interventricular (treimea medie a feţei stângi a SIV). • Ulterior frontul de undă se deplasează spre baza inimii. • Datorită faptului ca VS este mai gros decât VD, depolarizarea durează mai mult la nivelul acestuia, astfel încât în momentul depolarizării complete a VD, zonele postero-inferioare ale VS nu sunt încă depolarizate. • Ultima porţiune din cord care se depolarizează este zona inelelor fibroase.

8. Tipuri de electrozi şi derivaţii • Derivaţia reprezintă un circuit electric constituit din 2 electrozi care recoltează potenţiale de depolarizare, care sunt conectaţi la aparatul de EKG. • Derivaţiile pot fi : • bipolare -când se folosesc doi electrozi activi (cele 3 derivaţii standard ale membrelor) • unipolare sau monopolare -când un electrod este activ (explorator) şi al doilea este indiferent (plasat la un potenţial constant).

9. În plan frontal • derivaţii standard bipolare – 2 electroziexploratori • derivaţii standard unipolare – 1 electrod explorator şi 1 electrod neutru Se utilizează 4 electrozi: -2 pe membrele superioare (roşu – mână dreaptă şi galben – mână stângă) -2 pe membrele inferioare (verde – picior stâng şi negru – picior drept)

10. În plan frontal-6 derivatii • DI (electrod negativ la nivelul mâinii drepte şi electrod pozitiv la nivelul mâinii stângi) • DII (electrod pozitiv la piciorul stâng, negativ la mâna dreaptă) • DIII (electrod pozitiv la piciorul stâng şi negativ la mâna stângă)

11. În plan frontal-6 derivatii • aVF (electrod pozitiv la piciorul stâng, cel negativ -un punct din centrul cordului) • aVL (electrod pozitiv la braţul stâng, cel negativ -un punct din centrul cordului) • aVR (electrod pozitiv la braţul drept, cel negativ - un punct din centrul cordului) • (a = augmentat; V =voltaj; R, L, F = right, left, foot)

13. În plan orizontal • V1 – sp 4 IC parasternal drept • V2 – sp 4 IC parasternal stâng • V3 – jumătatea distanţei între V2 şi V4 • V4 – sp 5 IC pe linia medioclaviculară • V5 intersecţia planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilară anterioară • V6 intersecţia planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilară medie

15. Etapele de interpretare a EKG-ului

16. Aprecierea ritmului • Se face prin urmărirea undelor P şi R, astfel: • neregulat – distanţa între 2 unde R succesive variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi derivaţie • regulat – distanţa între 2 unde R succesive nu variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi derivaţie

17. Aprecierea ritmului Criterii de ritmsinusal: • criteriu de polaritate – P pozitivă în DII, aVF şi negativă în aVR • criteriu de morfologie – unda P să aibă morfologie constantă în complexele din aceeaşi derivaţie • criteriu cronologic – distanţa dintre 2 unde P să fie constantă • criteriu de frecvenţă – frecvenţa undei P să fie frecvenţa sinusală sau în faţa fiecărui complex QRS să fie prezentă o undă P

18. Calcularea frecvenţei cardiace -viteza de derulare a hârtiei milimetrice este de 25 mm/s (de obicei) -se aplica formula: 1500/nr. milimetri dintre 2 unde R succesive (1500=25X60 sec) -1mm corespunde la 0,04s (la o viteză de 25mm/s).

19. Calcularea frecvenţei cardiace • Din 5 în 5 mm hârtia milimetrica are linii uşor mai groase – se caută o undă R situată în dreptul unei astfel de linii şi se notează unde apare următoarea undă R ce corespunde acestei linii. • La viteza de 25mm/s, dacă apare pe prima linie groasă, frecvenţa este de 300/min, pe a 2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.

21. Calcularea axului QRS

23. Calcularea axului QRS Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe de amplitudine maximă indică faptul că vectorul (axa) acelei unde e paralel cu direcţia derivaţiei respective. Dacă aceasta undă maximă e pozitivă atunci direcţia vectorului este în sensul axei acelei derivaţii. Dacă este negativă, are sens opus. Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe de amplitudine minimă indică faptul că vectorul e perpendicular pe direcţia derivaţiei respective.

24. Calcularea axului QRS • Căutăm un complex echidifazic caracterizat prin faptul că secvenţa QRS are atât deflexiune pozitivă cât şi negativă, acestea fiind egale. • Există un astfel de complex • axa QRS este perpendiculară pe derivaţia respectivă – element care ne furnizează direcţia • apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a obţine sensul

25. Nu există un complex echidifazic: Alegem un complex cât mai apropiat ca morfologie de unul echidifazic Căutăm derivaţia perpendiculară pe acest complex – element care ne furnizează direcţia Apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a obţine sensul Adaugăm sau scădem 15 grade din înclinaţia axei în funcţie de preponderenţa negativă sau pozitivă a complexului considerat iniţial ca echidifazic

26. Metoda clasică de calcul a axei QRS • Calcularea axei electrice medii se face prin proiectarea vectorilor pe două din cele 3 derivaţii standard (DI, DII, DIII). • Se calculează suma vectorială a deflexiunilor complexului QRS în milimetri pentru fiecare din cele două derivaţii alese.

27. Metoda clasică de calcul a axei QRS • Etapa 1 – În DI, unda R are +16mm şi unda q are -2,5mm, suma rezultantă fiind de +13,5. Trasăm apoi o perpendiculară pe DI în partea pozitivă a acesteia (rezultanta e pozitivă)

28. Metoda clasică de calcul a axei QRS • Etapa 2 – Se face acelaşi lucru pentru DIII

29. Metoda clasică de calcul a axei QRS • Etapa 3 – Punctul de intersecţie al celor două perpendiculare se uneşte cu centrul şi se trasează raza corespunzătoare, măsurându-se ulterior unghiul obţinut, care dă înclinaţia axei electrice a cordului.

30. Analiza morfologică

31. Unda P – reprezintă depolarizarea atriilor • Durata-0,08-0,11s • Amplitudinea-2,5 mm – 3mm = 0,25 mV - 0,3 mV • Orientarea vectorială - P este pozitivă în DII, aVF şi negativă în aVR; axaundei P este de aproximativ între +30° şi +60° • Forma -rotunjită cel mai des în cupolă

32. Segmentul PQ -reprezintă întârzierea stimulului electric la nivelul joncţiunii atrio-ventriculare -durată normală între 0,02 şi 0,12 s (0,07 s în medie) -poziţia -izoelectrică

33. Intervalul PR Reprezintă timpul necesar conducerii impulsului electric de la NSA la ventriculi Durata-0,12 – 0,21 s – variază în funcţie de : -vârstă (mai scăzută la tineri, crescută la vârstnici) -frecvenţa cardiacă (crescută în bradicardie, scăzută în tahicardie).

34. Complexul QRS-reprezintă depolarizarea ventriculară • Durata -0,08 – 0,10 s • Amplitudinea:-normal 0,5 – 1,6 mV (16 mm) • Orientarea vectorială- între +30 şi +60 grade Se admit şi variaţii fiziologice între 0 şi 90 grade • 0° la obezi – cord orizontalizat • 90° - cord verticalizat la cei slabi şi înalţi !! prin convenţie – R pozitiv iar Q şi S negative

35. Forma complexului QRS • Complexul QRS -format din mai multe unde pozitive sau negative • Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm şi litere mici pentru cele sub această dimensiune • Prima undă pozitivă -R, următoarele -R’, R” • Dacă între 2 unde R nu este depăşită linia izoelectrică- R bifid • Unda negativă care precede unda R se notează q, iar cele ce urmează undei R se notează s • Dacă nu există nicio undă R, complexul se notează QS • În derivaţiile precordiale aspectul este de rS în V1,V2,V3, cu o creştere progresivă a r şi scădere progresivă a S, de tip RS în V3,V4 şi de tip Rs în V5 şi V6.

36. Criterii de normalitate pentru unda Q • Unda Q -să existe numai în derivaţiile stângi -D1, aVL, V5, V6 -prezenţa undei Q în celelalte derivaţii este patologică ! • Durata -maxim 0,04 s (un pătrăţel) • Amplitudinea celui mai amplu Q să fie de cel mult ¼ din unda R de însoţire

37. Timpul de apariţie a deflexiunii intrinsecoide (TADI) -Reprezintă intervalul de timp între începutul depolarizării ventriculare şi momentul în care unda de excitaţie ajunge la epicard cel mai aproape de electrodul explorator = intervalul de timp între începutul complexului QRS şi momentul înregistrării vârfului ultimei deflexiuni (unde) pozitive din QRS -TADI se calculează numai pe V1, V2, V5, V6

38. Segmentul ST • Reprezintă repolarizarea lentă ventriculară • Durata – nu are semnificaţie practică • Poziţia este în mod normal izoelectrică, fiind considerate normale deviaţii de până la 2 mm

39. Unda T • Reprezintă faza de repolarizare rapidă ventriculară • Durata-0,12-0,30 sec, fără importanţă practică • Amplitudinea -cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai mare R • Orientarea vectorială este orientată la felcu axa QRS • Forma :rotunjită, uşor asimetrică, cu panta ascendentă mai abruptă decât cea descendentă; poate fi bifidă, o primă parte izoelectrică şi alta pozitivă

40. Intervalul QT • Reprezintă sistola electrică ventriculară, care corespunde intervalului de la începutul undei q până la sfârşitul undei T. • Durata normală depinde de frecvenţa cardiacă, fiind considerată normală dacă nu depăşeşte jumătate din durata R-R • Patologic –în diselectrolitemii – crescut în hipercalcemii, hiperpotasemii şi scăzut în hipopotasemii

41. Unda u • Reprezintă o mică deflexiune care urmează undei T, care apare datorită unor postpotenţiale din anumite regiuni ale miocardului ventricular • Durata-0,15 şi 0,25 s • Amplitudinea-sub 2mm • Forma-rotunjita • Orientarea vectorială-aceeaşi cu unda T din derivaţia respectivă • Patologic – poate creşte în amplitudine în hipertrofii ventriculare sau hipopotasemii; poate deveni negativă în leziunile coronariene ischemice

44. Hipertrofiile atriale - depolarizarea miocitelor atriale începe la nivelul atriului drept. - activarea atriului stâng începe înainte de terminarea depolarizării atriale drepte. - Atriul drept este situat anterior şi la drepta ventriculilor, iar cel stâng posterior de aceştia. • vectorul de depolarizare al atriului drept va înregistra potenţiale de depolarizare pozitive în V1 şi DII. - cel stâng se departeaza de V1 - deflexiune negativă la acest nivel.

45. HAS - depolarizarea atrială va necesita mai mult timp (datoritaingrosariiperetelui AS) - consecinţe: - creşterea duratei undei P - peste 0,12 sec - amplitudine normală în DII (1mm) cu aspect bifid (“dromader”) - amplitudinea deflexiunii negative în V1,corespunzătoare componentei atriale stângi a undei P - peste 1mm.

46. HAS modificarea axei undei P - hiperdeviere la stânga

47. HAS

48. HAS HAS poate apărea în: -valvulopatii mitrale -valvulopatii aortice -insuficienţă ventriculară stângă -hipertensiuni arteriale severe decompensate -supraîncărcări volemice cu creşterea presarcinii VS

49. HAD -datorită îngroşării peretelui atrial drept, unda P va aveaamplitudine crescută - în deriv V1-V2, DII, DIII, aVF - undă P hipervoltată (peste 2,5 mm), simetrică şi ascuţită (aspect „în cort”)= P „pulmonar” - Deflexiune pozitivă peste 1,5 mm în V1 • datorită faptului ca AS are grosime normală, timpul necesitat pentru depolarizare va fi normal

50. HAD Axa undei P - tendinţă la verticalizare +75 pâna la +90º