Trójprzymierze terapeutycze, czyli o potędze współpracy.

1. Trójprzymierze terapeutycze, czyli o potędze współpracy. Bogdan de Barbaro Katedra Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński

2. Wstęp, czyli stan wiedzy • Psychoterapia jest niezbędna • Terapia powinna zależeć od fazy leczenia i przebiegu choroby • Terapia powinna być kompleksowa • Rodzina dźwiga ciężar choroby i chorowania • Rodzina może mieć korzystny wpływ na przebieg choroby • Pacjent jest osobą

3. Schizophrenia Patient Outcome Research Team (PORT), 2004 • Sześć psychospołecznych interwencji uznanych za evidence – basedpractices • Interwencje rodzinne • Pomoc w znalezieniu zatrudnienia • Intensywna opieka środowiskowa • Trening społecznych umiejętności • Psychoterapia poznawczo – behawioralna • Polityka żetonowa • Value – basedpractices (Pacjent jest osobą)

4. Fazy choroby – fazy leczenia • Początek hospitalizacji: kontenerowanie przeżyć pacjenta i tworzenie bezpiecznego kontekstu • Potem (???): Jak uniknąć nawrotu i/lub zminimalizować objawy i społeczne dysfunkcje: współpraca w ramach trójprzymierza (pacjent – jego rodzina – terapeuta)

5. Modele terapeutyczne • Psychoterapia podtrzymująca, czyli wrażliwość na poczucie bezpieczeństwa • Podejście psychodynamiczne, czyli wrażliwość na konflikt • Podejście poznawczo – behawioralne, czyli wrażliwość na deficyt • Podejście humanistyczne, czyli wrażliwość na wymiar egzystencjalny • Psychoedukacja rodzin, czyli wrażliwość na brzemię rodzinne • Terapia systemowa, czyli wrażliwość na kontekst • Podejście narracyjne, czyli wrażliwość na subiektywną opowieść pacjenta

6. Konkurencja? Mamy więc wiele modeli terapeutycznych, szkół i perspektyw. Jakie znaczenie ma wybór określonego modelu? Czy wybór określonego modelu ma wpływ na efektywność terapii? Który model jest lepszy?

7. Od czego zależy efektywność terapii? • Od wybranego modelu teoretycznego? • Od zastosowanych technik? • Od preferencji terapeuty? • Od tradycji ośrodka? • Od relacji terapeutycznej

8. Od czego zależy relacja terapeutyczna? • Po stronie pacjenta • … od jego możliwości • … od jego potrzeb • Po stronie terapeuty • … od tego, jaką rangę nada swojej teorii • … od tego, na ile jest wrażliwy na perspektywę pacjenta Model teoretyczny terapeuty powinien być elementem uwrażliwiającym i inspiracją (a nie dogmatem)

9. Przymierze terapeutyczne • Przymierze terapeutyczne to relacja, w której dochodzi do wzajemnego – pacjenta i terapeuty – intelektualnego i uczuciowego włączenia się w proces leczenia oraz uzgodnienia celów współpracy • Przymierze terapeutyczne może dotyczyć każdego z siedmiu obszarów wrażliwości (inspiracji teoretycznych)

10. Przymierze terapeutyczne

11. Przymierze terapeutyczne: empiria Przymierze terapeutyczne może być obecne w różnych formach psychoterapii Stabilnie lepszy efekt terapii – występuje u tych pacjentów, którzy odczuwają wysoki poziom empatii terapeutów i kongruencję z terapeutami (Rogers) Trudno jest o dobre przymierze (30% pacjentów po pół roku), ale raz osiągnięte, pozostaje na ogół stabilne (Gunderson). Po tym okresie zbudowanie przymierza terapeutycznego jest niezwykle trudne. Przymierze ma wyraźnie pozytywny wpływ na compliance w zakresie farmakoterapii

12. Rodzina pacjenta włączona do przymierza, czyli idea trójprzymierza • Trzy perspektywy • - Doświadczenie osobiste pacjenta • - Doświadczenie zawodowe terapeuty • - Doświadczenie relacyjne rodziny • Ryzyko rywalizacji • Ryzyko wzajemnej dewaluacji • Szansa: trójprzymierze

13. Trójprzymierze

14. Prymat użyteczności nad doktryną • Pluralizm inspiracji (wrażliwości) – zgoda na wielowersyjność • Trójprzymierze terapeutyczne skierowane przeciwko chorobie i chorowaniu – poszukiwanie modelu użytecznego • Znaczenie języka dialogicznego – pomiędzy językiem osobistego doświadczenia a językiem medycznym • Podążanie za potrzebami, możliwościami i ograniczeniami

15. Od doktryny do przymierza • Chaos teorii? – Wielowersyjność • Monizm? Integracja? Pluralizm? – Ramy narracyjne • Terapeuta narzuca model? –Terapeuta współtworzy przymierze terapeutyczne

16. Modele skandynawskie jako przykład praktyczny YrjoAlanen, Klinika Psychiatryczna w Turku (Finlandia), początek prac: 1968 r. • Działania terapeutyczne są dostosowane do potrzeb pacjenta i jego rodziny • Przeważa postawa psychoterapeutyczna, a farmakoterapia jest wspierająca • Podejścia uzupełniają się, a nie wykluczają • Leczenie jest ciągłe i długoterminowo monitorowane

17. Modele skandynawskie jako przykład praktyczny, cd JaakkoSeikkula, Zachodnia Laponia, podejście oparte na otwartym dialogu i dostosowaniu do potrzeb * 3-letni trening personelu w zakresie terapii rodzin * dla pacjentów z I epizodem schizofrenii. * dwuletnia katamneza: (1990s (1992–3 and 1994–7) • 81% pacjentów bez objawów chronicznych • 84% wróciło do pełnowymiarowej pracy • tylko 33% pozostawało na lekach antypsychotycznych * Katamneza z lat 2003–2005 sprawdziła późne efekty modelu i potwierdziła jego efektywność

18. 7 zasad modelu Seikkuli • Kontakt natychmiastowy (zasada 24 godzin) • Od samego początku w terapii uczestniczy sieć społeczna pacjenta • Terapia jest elastyczna i dostosowana do potrzeb • Model terapii jest organizacyjnie zabezpieczony przez system opieki psychiatrycznej • Zapewnienie ciągłości terapii • Poczucie bezpieczeństwa podstawą procesu terapeutycznego • Otwarty dialog z udziałem wszystkich włączonych w terapię „w poszukiwaniu słów użytecznych”

19. Idea podążania za językiem pacjenta i jego rodziny (model oddziału C, Kraków) • Wczesna konsultacja rodziny jako punkt wyjścia • Ten jest gotów się zmieniać, kto się czuje bezpiecznie • „Nauka języka” rodziny • Trzy perspektywy – trzy języki – trialog • Podążanie • Psychoedukacja • Terapia rodziny • Wsparcie nieswoiste

20. Wskazówki bibliograficzne • Yrjö Alanen (o schizofrenii i terapii dostosowanej do potrzeb) • Harlene Anderson (o terapii opartej na współpracy językowej) • Szymon Chrząstowski, Bogdan de Barbaro (o ideach konstrukcjonizmu i postmodernizmu w psychoterapii) • Jim Geekie i John Read (o badaniach naukowych dotyczących doświadczenia subiektywnego w schizofrenii) • Julian Leff (o Teorii Ujawnianych Uczuć) • JaakkoSeikkula, BirgittaAlakarebi JukkaAaltonena (o otwartym dialogu) • Glenn D. Shean (o opartych na dowodach metodach psychospołecznych w schizofrenii)