Palliasjon og legemidler

1. Palliasjon og legemidler Sykehjemslege Roy Bekkeseth, Lillehammer Helsehus

2. Vanligste symptomer i terminalfasen Smerter Dyspne Angst/uro Surkling/dødsralling

3. Smerter Bruker pasienten smertestillende, skal denne kontinueres selv om pasienten ikke lenger er ved bevissthet Peroral administrering av medikamenter vil være umulig for mange i denne situasjonen og subkutan administrering er ofte et godt alternativ

4. Terminaldyspné Dyspné er en subjektiv opplevelse av åndenød Har ofte multifaktoriellårsak Det siste levedøgnet lider ca. 80 % av pasientene under akutt dyspné med opplevelsen av å bli kvalt (NEL)grunnet terminal hjertesvikt På dette tidspunkt vil symptomatisk lindring av lufthunger være målet. Tilgrunnliggende årsak? effekt av antibiotika ved pneumoni? Oksygen?

5. Angst/uro Dyspné er ofte ledsaget av angst. Pusteøvelser, frisk luft (åpent vindu, ev. vifte), en kald klut og en god hånd kan være viktige tiltak. I tillegg er det ofte nødvendig med angstdempende medikamenter Terminal delir – utelukk urinretensjon, smerter, obstipasjon

6. Surkling/Dødsralling I terminalfasen vil det ofte bli opphopning av sekret i bronkier og alveoler Pasienten er for svak til å hoste og svelge Dette kan gi såkalt ”dødsralling” Forklar dette til pårørende

7. Legemidler i ”medikamentskrinet” Symptomlindrende medikamenter for pasienter i terminalfase: Morfin Midazolam Haldol Scopoderm Robinul

8. Morfin Medikament: Opioidanalgetikum Virkemåte: Sentral smertestillende effekt Absorpsjon: S.c og I.m 15-30 minutter, maks effekt etter 45-90 minutter I.v: Straks virkning, maks effekt 20 minutter. Halveringstid: Ca. 2-4 timer. Ved uttalt nyresvikt vil det ved gjentatt tilførsel finne sted akkumulering av den aktive metabolitt morfin-6-glukuronid, som har lang halveringstid

9. Morfin • Indikasjon: • Smerte - Dokumenter effekt med ESAS, MOBID • Dyspnoe • Surkling • Angst/uro

10. Morfin og dysné Morfin er et nyttig medikament mot dyspné. Gir god lindring hos pasienter i terminalfasen med hjertesvikt · Tradisjonelle behandlingstiltak som diuretika, antibiotika, kortison eller oksygen vil enten ikke lenger være symptomlindrende, eller de vil bidra til en unødig forlengelse av dødsprosessen · Den eneste virksomme behandlingen er tilførsel av morfin som virker på hjernestammen, det limbiske system, bronkiale reseptorer og det lille kretsløp · Morfin medfører at en rask overfladisk respirasjon endrer seg til en jevn normofrekvent og dyp respirasjon og derigjennom til forbedret O2-opptak og avlastning av hjertearbeidet · Pasienter som ikke bruker opioider fra før gis initialt 5–10 mg morfin subkutant eller langsomt intravenøst · Doseringen gjentas hver 4. time eller hyppigere til oppnådd god effekt, for eksempel respirasjonsfrekvens 15–20 per minutt · Hos pasienter som allerede får morfin, bør tidligere doseringer økes med ca. 50 % · Det er dokumentert en effekt av opioider gitt peroralt eller subkutant på indikasjon tungpusthet hos pasienter som behandles palliativt · Det foreligger ikke dokumentasjon for bruk av benzodiazepiner for å avhjelpe

11. Morfin • Administrasjonsform: Subcutan • Dosering: (2,5) 5-10 mg hvert 20 min. inntil effekt • Hos en pasient som allerede står på morfin, gis en behovsdose mot dyspné som er litt større enn behovsdosen for smerte, dvs. litt over 1/6 av døgndosen morfin, po, sc eller iv. • Virketid: ca. 4 t • Maksimal døgndose: Avhengig av effekt, opioidnaivitet (sjelden >400 mg)

12. Obs! Obstipasjon • Overdose: • Respirasjonsfrekvens <8/ min • Sjelden overdose – oftere sepsis • Motgift/antidot: Naloxon

13. Midazolam Medikament: Benzodiazepin, sedativum Dormicum

14. Midazolam • Indikasjon: • Angst/uro • Panikk • Muskelrykninger • Kramper • Brukes utenfor godkjent indikasjonsområde

15. Midazolam Administrasjonsform: Subcutan Dosering: 1 mg hvert 20 min. inntil effekt Halveringstid: 1,5 – 2,5 timer Maksimal døgndose: Avhengig av effekten (sjelden > 20 mg)

16. Haldol Medikament: Haloperidol, lavdoseneuroleptikum Virkemåte: Har en spesifikk dopaminblokkerende effekt i CNS-> Antiemetisk (kvalmestillende)

17. Haldol • Indikasjon: • Kvalme • Uro • Agitasjon

18. Haldol Administrasjonsform: Subcutan Dosering: 0,5 – 1 mg x 2 (3) Virketid(halveringstid): 24 timer Maksimal døgndose: 10 mg Obs: Antikolinerge (munntørrhet, sløret syn), rigidet og tremor

19. Scopoderm Scopoderm depotplaster 1 mg/72t Medikament: Skopoloamin Virkemåte: Blokkerer kompetitivt for acetylkolinets effekt på kolinerge reseptorer

20. Scopoderm Indikasjon: - Surkling i øvre luftveier Brukes utenfor indikasjonsområde Reisesykebehandling Prøves før Robinul

21. Scopoderm Administrasjonsform: Depotplaster Dosering: 1 plaster / 72 t, ved noe effekt kan man øke til 2 plaster etter 3 dager Full effekt etter ca 6 t Maksimal døgndose: 2 plaster

22. Robinul Medikament: Glykopyrron, antikolinergikum Virkemåte: Syntetisk antikolinergikumsom hemmer sekresjon i munn, svelg og luftrør. Sidestilles med Morfin-Scopolamin

23. Robinul • Indikasjon: • Surkling i øvre luftveier • Ileus • Kolikk • Brukes utenfor godkjent indikasjonsområde

24. Robinul Administrasjonsform: Subcutan Dosering: Startdose 0,4 mg. Deretter 0,2 mg hvert 20 min. Inntil effekt. Virketid: Maksimal døgndose: 1,8 mg

25. Novalgin Novalgin: Anbefaltdosering: 500-1000mg x 4. Maks dose 4 g. Indikasjon: Smertelindring, febernedsettendetilterminalepasienter. Gissomsubstitutt/synergi med morfin. Mindrebivikninger en morfinsomsedasjon, kvalme, obstipasjon. Virkningstart etter 0,5-1 t. Virketid 4 t. Settes i s.c hos terminale pasienter (obs bløtvevsreaksjon da det egentlig skal settes i.m/i.v)

26. Morfin alltid 1.valg! Alle medikamentene kan blandes i en sprøyte for applikasjon i en s.c. pumpe. Maks 3 forskjellige medikamenter i blandingen. Revurdering av medikamentregime hver dag.