URGENZE/EMERGENZE LEGATE AD INTERVENTO DI CHIRURGIA OSTETRICO-GINECOLOGICA

1. URGENZE/EMERGENZE LEGATE AD INTERVENTO DI CHIRURGIA OSTETRICO-GINECOLOGICA Dott. Plinio Rossato S.C. Ostetricia e Ginecologia

2. URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO • Emorragiche • Infettive • Polmonari • Genitourinarie • Cardiovascolari • Neurologiche • Psichiatriche • Altre

3. URGENZE/EMERGENZE POST-CESAREO Sono più frequenti dopo un cesareo d’emergenza che dopo un cesareo programmato o urgente

4. CESAREO D ’EMERGENZA Rottura d’utero Prolasso del funicolo Gravi decelerazioni del BCF Emorragie Cesareo perimortem (arresto cardiaco materno) Altre

6. TC d’emergenza Controlli n 126 n 247 Emorragia >1.000 ml 7 5 Isterectomia 1 0 Febbre >38°C 20 11 Anestesia generale 29 4 Ricovero > 4 giorni 7 5 Morte materna 1 0

7. EMORRAGIA POST-PARTUM O POST-CESAREO Perdita ematica uguale o superiore a 1L verificatasi nelle 24 ore successive a un parto o a un taglio cesareo

8. EMORRAGIA POST-CESAREO Incidenza: 1-3% Cause : atonia uterina suture emostatiche mal eseguite coagulopatia da consumo coagulopatie ereditarie piastrinopenie o piastrinopatie ritenzione di membrane o di lembi placentari

9. ATONIA UTERINA POST-CESAREOfattori di rischio Gravidanza multipla- Polidramnios Distocie dinamiche Fibromiomi uterini Cicatrici uterine Corionamnionite Placenta previa

10. ATONIA UTERINA POST-CESAREOFattori di rischio Diagnosi di CORIONAMNIONITE Febbre > 37,8 °C + almeno uno dei seguenti sintomi: Frequenza cardiaca materna >100/min Frequenza cardiaca fetale >160/min Dolorabilità uterina Liquido amniotico maleodorante

11. CORIONAMNIONITECause STD Alterazioni della microflora vaginale Interventi chirurgici sulla cervice uterina (cerchiaggio, conizzazione) Alterata risposta immunitaria materna Fumo

15. TERAPIA DELLA CORIONAMNIONITE Ampicillina 2g in vena ogni 6 ore + Gentamicina 1.0-1.5 mg/kg ogni 8 ore

16. EMORRAGIE POST-CESAREO COAGULOPATIE DA CONSUMO Preeclampsia-eclampsia HELLP sindrome Distacco intempestivo di placenta

17. HELLP sindrome Emolisi Enzimi epatici elevati Ipopiastrinemia Mortalità materna = 1%

18. HELLP SINDROMEModalità del parto Anche nei centri di terzo livello il 73% delle pazienti partorisce col taglio cesareo

19. HELLP SINDROME Eziologia ignota Patogenesi probabile: emolisi su base microangiopatica da cui deriva una coagulazione intravascolare e quindi la piastrinopenia Danno epatico deriva in parte da una coagulazione intravascolare distrettuale a livello del fegato

20. HELLP SINDROMEPatogenesi del danno epatico Il CD95L è un fattore umorale prodotto dalla placenta e l’entità della sua produzione aumenta con la gravità della sindrome Il CD95L provoca l’apoptosi e la morte delle cellule epatiche ed è il principale meccanismo paogenetico delle malattie del fegato in genere

22. HELLP SINDROMEComplicazioni più frequenti Coagulopatia intravascolare disseminata Distacco di placentaEmorragia post-partum o post cesareo Edema polmonare Insufficienza renale acuta Emorragia epatica Rottura del fegato Emorragia cerebrale

23. TERAPIA DELLA HELLP SINDROME CORTICOSTEROIDI A DOSI ELEVATE Desametasone 10 mg i.v ogni 12 ore fino al parto seguite da due dosi di 10 mg ogni 12 ore e due dosi di 5 mg ogni 12 ore

24. Corticosteroidi a dosi elevate 1) Possono stabilizzare le condizioni materne in modo da consentire la maturazione del polmone fetale 2) Possono aumentare la concentrazione piastrinica al di sopra della soglia minima per effettuare un’anestesia regionale

25. HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale Atrofia giallo-acuta gravidica Porpora trombotica trombocitopenica Sindrome emolitica uremica Esacerbazione acuta di lupus eritematoso sistemico Emoglobinuria parossistica notturna

26. HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale ATROFIA GIALLO-ACUTA GRAVIDICA Mortalità materna e fetale > 80% Vomito, ittero, malessere generale, oliguria Aumento transaminasi, elevazione tempo di Quick, ipofibrinogenemia, ipoglicemia, riduzione piastrine e antitrombina III Diagnosi = biopsia epatica

27. HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA Ipopiastrinemia, febbre, sintomi neurologici, alterazioni renali, Assenza di: ipertensione, dolore epigastrico Transaminasi normali o poco alterate Mancata risposta ai corticosteroidi Mortalità materna nei casi non trattati = 60-70%

28. HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale SINDROME EMOLITICO-UREMICA Mortalità materna = 50% circa Compare prevalentemente dopo il parto o il TC Sintomi: anemia, piastrinopenia, insufficienza renale acuta, ipertensione

29. SINDROME EMOLITICO-UREMICA Colpisce prevalentemente i reni Coagulazione intravascolare localizzata prevalentemente a livello renale Terapia eparinica

30. HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale Esacerbazione acuta di lupus eritematoso sistemico Rash malare, rash discoide, fotosensibilità, ulcere orali, sierositi, disordini renali, sintomi neurologici Anemia, leucopenia, linfopenia, piastrinopenia Cellule LE, anticorpi anti-DNA, anti-Sm, anti- nucleo

31. HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale Emoglobinuria parossistica notturna Mortalità materna = 0-20% Dolori epigastrici,cefalea Anemia, granulocitopenia, piastrinopenia Trombosi nelle vene periferiche e nelle vene mesenteriche, epatiche, portali, cerebrali

32. EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA Causata da un’ipersensibilità di eritrociti, leucociti e piastrine al complemento Diagnosi: ridotti livelli di fosfatasi alcalina leucocitaria, presenza di emosiderina nel sedimento urinario

35. EMORRAGIE POST-CESAREODIAGNOSI Ipotensione- pallore- sudorazione- tachicardia- oliguria Valutazione della perdita ematica e della contrattilità uterina Importanza del monitoraggio emodinamico e dell’ossigenazione: NIBP- ECG- pulsossimetria- PVC ?- diuresi

36. EMORRAGIE POST-CESAREOTerapia Supporto cardiovascolare con eventuale emotrasfusione Ossitocina- ergometrina- prostaglandine Vasopressina ? Embolizzazione vascolare sotto controllo radiologico Suture uterine emostatiche Isterectomia Legatura delle arterie ipogastriche Somministrazione di fattore VII ricombinante attivato (rFVIIa)

37. FATTORE VIIa NELLA TERAPIA DELLE EMORRAGIE POST-INTERVENTO Durante la coagulazione piccole quantità di fattore VIIa si legano ai fattori tessutali delle superfici endoteliali esposte e facilitano la formazione di trombina La trombina agisce non solo sull’emostasi, ma favorisce anche la contrazione uterina

38. TERAPIA DELLE EMORRAGIE OSTETRICHE POST-INTERVENTO Somministrazione di Fattore VIIa ricombinante: Dose: 90-120 mcg/kg in vena

40. TAGLIO CESAREO DEMOLITOREComplicazioni Sono più frequenti quando l’intervento è effettuato in condizioni di emergenza

42. URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO GENITOURINARIE Fattori di rischio: Placenta previa, accreta,increta, percreta- fibromiomi uterini

44. URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO TROMBOEMBOLIE Incidenza 0,3-0,7%

45. TROMBOEMBOLIEFattori predisponenti Taglio cesareo Stati trombofilici Pluriparità Obesità Malattie dismetaboliche (diabete- ipercolesterolemia) Cardiopatie Fumo Varici Emoconcentrazione Stati di shock

48. Qual è la trombofilia ereditaria che comporta il rischio più elevato di eventi tromboembolici venosi in gravidanza o nel post-partum ?

50. Il deficit congenito di antitrombina III comporta un rischio di eventi tromboembolici venosi > 50 % durante la gravidanza e il puerperio