Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Dipartimento di Trapiantologia Epatica, Epatologia e Infettivologia U.O. Chi

1. Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Dipartimento di Trapiantologia Epatica, Epatologia e Infettivologia U.O. Chirurgia Generale e Trapianti di Fegato Corso di Laurea in Terapia Occupazionale Corso Integrato di Fondamenti di Chirurgia 27/01/2011 ore 14.00 – 15.30 Chirurgia della patologia tiroidea Chirurgia della patologia surrenalica Prof Franco Filipponi Dr Laura Coletti

2. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA ANATOMIA • La ghiandola più voluminosa nell’adulto • Lobo destro • Lobo sinistro • Istmo • Lobo piramidale (80%)

3. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA ANATOMIA IL NERVO LARINGEO RICORRENTE A SINISTRA Ansa intorno all’arco aortico A DESTRA Ansa intorno al’arteria anonima INNERVA I MUSCOLI DELLA LARINGE: Lesione monolaterale: paralisi corda vocale Lesione bilaterale: paralisi della glottide

4. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA LA TIREOGLOBULINA VIENE SECRETA ALL’INTERNO DEI FOLLICOLI ANATOMIA MICROSCOPICA • Cellule PARAFOLLICOLARI o cellule C a Calcitonina • Cellule FOLLICOLARI: i follicoli contengono colloide, formata dalla TIREOGLOBULINA, il precursore degli ORMONI ATTIVI a basso peso molecolare • Le cellule follicolari presentano numerose strutture dove gli ormoni si uniscono allo iodio e vengono assorbiti dalla cellula assieme alla colloide

5. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA FISIOLOGIA • Gli ORMONI IODATI (T3 e T4) sono secreti all’interno dei follicoli legati alla TIREOGLOBULINA (TG) • Dalla colloide vengono riassorbiti per endocitosi • I lisosomi cellulari digeriscono la TG, rilasciando così T3 e T4

6. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA FISIOLOGIA • T3 (Triiodotironina) E T4 (Tiroxina) SONO INDISPENSABILI PER: • NORMALE ACCRESCIMENTO CORPOREO • SVILUPPO DELL’APPARATO SCHELETRICO • MATURAZIONE DELL’APPARATO RIPRODUTTIVO • REGOLAZIONE DELL’ATTIVITÀ METABOLICA • REGOLAZIONE DEL SISTEMA ADRENERGICO • PRODUZIONE DI CALORE • ALCUNE FUNZIONI CIRCOLATORIE

7. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA FISIOLOGIA LA FUNZIONE TIROIDEA È REGOLATA ATTRAVERSO UN MECCANISMO DI FEED-BACK NEGATIVO DAL SISTEMA IPOTALAMO-IPOFISARIO

8. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA FISIOLOGIA LA CALCITONINA AGISCE SUL RICAMBIO OSSEO SUL METABOLISMO DEL CALCIO IN ANTAGONISMO AL PARATORMONE

9. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA EPIDEMIOLOGIA NODULI TIROIDEI PREVALENZA 3-7% RAPPORTO F:M di 3:1 PREVALENZA 20-76% agli US 5% di tutti i NODULI diagnosticati, indipendentemente dalle dimensioni, E’ MALIGNO

10. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA • ANAMNESI FAMILIARE • MALFORMAZIONI • ENDOCRINOPATIE • ANAMNESI PERSONALE • SVILUPPO FISICO E PSICHICO • SVILUPPO PUBERALE • CARATTERISTICHE DELLE MESTRUAZIONI

11. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA ed ESAME OBIETTIVO: • NODULO TIROIDEO • TUMEFAZIONE SOVRAGIUGULARE • DOLORABILITÀ ALLA DEGLUTIZIONE • SINTOMI DA IPO O IPERATTIVITÀ GHIANDOLARE ANAMNESI FARMACOLOGICA

12. FLOW - CHART DIAGNOSI

13. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA ECOGRAFIA - non screening nella popolazione generale - raccomandata nei pazienti a rischio (pregresse irradiazioni del collo, familiarità per MEN…..) - identifica i candidati a biopsia (FNA) RMN e TC collo - non indicate per la valutazione routinaria dei noduli

14. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA SCINTIGRAFIA BASSI LIVELLI DI TSH SOSPETTO DI GOZZO RETROSTERNALE

15. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA TIROIDITI TIROIDITE INFETTIVA • RARA, INVASIONE DELLA GHIANDOLA DA PARTE DI BATTERI (FUNGHI, PROTOZOI…) • POSSIBILE FORMAZIONE DI FOCOLAI NECROTICI ED ASCESSUALI • DOLORE, AUMENTO DEL VOLUME GHIANDOLARE, FEBBRE, LINFADENOPATIA LATEROCERVICALE, FUNZIONE TIROIDEA NORMALE, LEUCOCITOSI • RIPOSO E SOMMINISTRAZIONE DI ANTIBIOTICOTERAPIA MIRATA • TERAPIA CHIRURGICA SOLO IN CASO DI ASCESSO

16. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA TIROIDITI TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN • FREQUENTE, ASSOCIATA A INFEZIONI DEL CAVO ORALE E DELLE PRIME VIE AEREE • ETIOLOGIA VIRALE? • GHIANDOLA AUMENTATA DI VOLUME • ZONE DI NECROSI TISSUTALE ALTERNATE A TESSUTO DI RIPARAZIONE; INFILTRAZIONE DI PMN, QUINDI LINFOCITI E MACROFAGI; GRANULOMI DISPOSTI ATTORNO A FOLLICOLI IN FASE DI DEGENERAZIONE (TIROIDITE TUBERCOLARE) • MALATTIA AUTOLIMITANTE • TERAPIA SINTOMATICA (FANS, steroidi, beta bloccanti, tiroxina) • DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON CARCINOMA TIROIDEO E TIROIDITE INFETTIVA

17. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA TIROIDITI TIROIDITE AUTOIMMUNE DI HASHIMOTO • Ab ANTI-TIREOGLOBULINA E ANTI-MICROSOMIALI • DIFFUSA INFILTRAZIONE DI TESSUTO LINFATICO (FOLLICOLI CON CENTRI GERMINATIVI) • MODESTA TUMEFAZIONE GHIANDOLARE • LIEVE IPOTIROIDISMO (POSSIBILE ANCHE TOSSICOSI) • AUMENTO VES E GAMMAGLOBULINE • INDICATA AGOBIOPSIA PERCUTANEA • TERAPIA SOSTITUTIVA NELLE FASI DI IPOTIROIDISMO

18. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA TIROIDITI TIROIDITE LIGNEA DI RIEDEL • CRONICA, SCLEROSANTE • FREQUENTE NEL SESSO FEMMINILE • PROGRESSIONE CON POSSIBILE DISTRUZIONE COMPLETA DEL PARENCHIMA GHIANDOLARE • SINTOMI COMPRESSIVI (DISPNEA, DISFAGIA, ALTERAZIONI TONO DELLA VOCE, AFONIA) • DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON NEOPLASIA • TERAPIA CHIRURGICA SPESSO NECESSARIA

19. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA IPERTIROIDISMO

20. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA GOZZO TOSSICO DIFFUSO MORBO DI FLAJANI-BASEDOW-GRAVES • GOZZO • IPERTIROIDISMO • ESOFTALMO • DERMOPATIA INFILTRATIVA (MIXEDEMA PRETIBIALE)

21. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA MORBO DI FLAJANI-BASEDOW-GRAVES CAUSE SINTOMI • ? POSSIBILE EREDITARIETÀ • MALATTIA AUTOIMMUNE • Ab TIREOSTIMOLANTI • DIMAGRIMENTO • ASTENIA • DIARREA • TACHICARDIA • CARDIOPALMO • TERMOFOBIA • INSONNIA • STIPSI + rara • SUDORAZIONE • EDEMI • POLIFAGIA

22. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA MORBO DI BASEDOW: DIAGNOSI E TERAPIA SEGNI CLINICI TESTS • SEGNO DI STELLWAG (RARITÀ AMMICCAMENTO) • SEGNO DI GRAEFE (DIFETTOSO SOLLEVAMENTO O ABBASSAMENTO SINERGICO DELLE PALPEBRE) • SEGNO DI MOEBIUS (SCORRETTA O DIFFICOLTOSA CONVERGENZA OCULARE) • SEGNO DI JOFFROY (MANCATO CORRUGAMENTO DELLA CUTE FRONTALE NELLO SGUARDO VERSO L’ALTO) • TEST CON TRH (I LIVELLI SERICI DI TSH NON AUMENTANO DOPO SOMMINISTRAZIONE DI TRH NEI PAZIENTI IPERTIROIDEI) • TEST DI SOPPRESSIONE MEDIANTE SOMMINISTRAZIONE DI T3 ESOGENO (LA CAPTAZIONE DI IODIO DA PARTE DELLA TIROIDE NON DIMINUISCE) TIONAMIDI- β BLOCCANTI-RADIOIODIO- TIROIDECTOMIA-ORBITOTOMIA DECOMPRESSIVA

23. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA GOZZO TOSSICO NODULARE MORBO DI PLUMMER • L’ATTIVITÀ DEI NODULI PUÒ SOPPRIMERE LA FUNZIONE DEL RIMANENTE PARENCHIMA • FASE INIZIALE DI EUTIROIDISMO SEGUITA DA IPERTIROIDISMO • CRESCITA NON PREVEDIBILE • ETÀ > 40 ANNI • SINTOMATOLOGIA MENO GRAVE • SINTOMI CARDIOVASCOLARI PIÙ RILEVANTI • DIFFICILE CONTROLLO FARMACOLOGICO • TIONAMIDI- β BLOCCANTI-RADIOIODIO-ENUCLEORESEZIONE

24. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA GOZZI ECTOPICI GOZZI CHE SI SVILUPPANO AL DI FUORI DELLA REGIONE NORMALMENTE OCCUPATA DALLA TIROIDE

25. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA PATOLOGIA TUMORALE NODULO SOLITARIO AFFETTO IL 4-5% DEI SOGGETTI ADULTI RILIEVO OCCASIONALE PAZIENTE SINTOMATICO ACCURATO ITER DIAGNOSTICO

26. FLOW - CHART DG PER NODULO SOLITARIO

27. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA ADENOMA FOLLICOLARE • IL PIÙ FREQUENTE TRA I TUMORI BENIGNI DELLA TIROIDE • CAPSULATO, OVOIDALE, DI DIMENSIONI VARIABILI • NUMEROSI PICCOLI FOLLICOLI CON MODESTA QUANTITÀ DI COLLOIDE • DIAGNOSI DIFFERENZIALE MICROSCOPICA CON CARCINOMA IN FASE INIZIALE • SPESSO ELEVATE CONCENTRAZIONI SIERICHE DI ORMONI TIROIDEI • RARA TRASFORMAZIONE MALIGNA • TERAPIA CHIRURGICA

28. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA ADENOMA A CELLULE DI HURTLE • RARO • GRANDI CELLULE CON CITOPLASMA GRANULARE (ABBONDANTI MITOCONDRI) • FREQUENTI ATIPIE • CONSIDERATO POTENZIALMENTE MALIGNO • TERAPIA CHIRURGICA

29. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA TUMORI MALIGNI DELLA TIROIDE • INCIDENZA IN STUDI AUTOPTICI: 1.8% • PIÙ FREQUENTI IN CINA, GIAPPONE, HAWAII • 20% A HIROSHIMA E NAGASAKI • PIÙ FREQUENTI NEL SESSO FEMMINILE • ESPOSIZIONE A RADIAZIONI IONIZZANTI

30. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA TUMORI MALIGNI DELLA TIROIDE

31. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA CARCINOMA PAPILLIFERO • 80% DI TUTTI I CARCINOMI TIROIDEI • GIOVANI TRA 30 E 40 ANNI • SOLITARIO O MULTICENTRICO • FREQUENTE L’INVASIONE LINFATICA O PER CONTIGUITÀ • CRESCITA LENTA • CORPI PSAMMOMATOSI (PATOGNOMONICI) • TERAPIA CHIRURGICA

32. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA CARCINOMA FOLLICOLARE • 10% DELLE NEOPLASIE MALIGNE TIROIDEE • CRESCITA LENTA • PROGNOSI IN RELAZIONE AL GRADO DI INVASIONE • PIÙ FREQUENTE NELLE DONNE • DIFFUSIONE PER VIA EMATOGENA (OSSA, POLMONE) • SOPRAVVIVENZA 50% A 5 ANNI SE INVASIVO • TERAPIA CHIRURGICA

33. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA CARCINOMA MIDOLLARE • 5-10% DI TUTTI I CARCINOMI TIROIDEI • SOGGETTI > 50 ANNI • ASSOCIATO A MEN 2A E 2B • LIVELLI ELEVATI DI CALCITONINA SIERICA • SCINTIGRAFIA CON MIBG • DIFFUSIONE PER VIA LINFONODALE • TERAPIA CHIRURGICA CON MARKER PER CALCITONINAn

34. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA CARCINOMA ANAPLASTICO • IL TUMORE TIROIDEO A PIÙ ELEVATA MALIGNITÀ • VARIANTE GIGANTOCELLULARE MAGGIOR GRADO DI MALIGNITA’ • DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON SARCOMA • INVASIONE PRECOCE • TERAPIA CHIRURGICA • PROGNOSI SCARSA

35. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA LINFOMA TIROIDEO • RARO • SPESSO INSORGE IN UNA GHIANDOLA AFFETTA DA TEMPO da TIROIDITE DI HASHIMOTO • RESPONSIVO A CHEMIO-RADIOTERAPIA

36. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA SOPRAVVIVENZA MEDIA DOPO EXERESI DI CARCINOMA PAPILLIFERO, FOLLICOLARE E ANAPLASTICO

37. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA

38. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA

39. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA

40. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA TIROIDECTOMIA SUBTOTALE LOBECTOMIA EMITIROIDECTOMIA E ISTMECTOMIA

41. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA TIROIDECTOMIA TOTALE

42. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA

43. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA

44. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA CHIRURGIA VIDEOASSISTITA DELLA TIROIDE (MIVAT)

45. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA COMPLICANZE • Emorragie post-operatorie • Lesione dei nervi laringei superiori • Lesioni dei nervi ricorrenti • Ipoparatiroidismo

46. Nervo laringeo superiore CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA

47. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA Nervo laringeo inferiore o “ricorrente”

48. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA SURRENALICA ANATOMIA TOPOGRAFICA SURRENE

49. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA SURRENALICA ANATOMIA MICROSCOPICA

50. CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA SURRENALICA CORTICOSURRENE: ORMONI STEROIDEI Mineralcorticoidi→ favoriscono l’assorbimento del sodio e l’eliminazione del potassio a livello dei tubuli renali, con riassorbimento di acqua. Glucocorticoidi → promuovono la formazione del glucosio dalle proteine, favoriscono la deposizione dei grassi, incrementano il flusso ematico renale, riducono i processi infiammatori, esercitano un’azione antiinsulinica diretta. Androgeni→ concorrono alla mascolinizzazione ed all’anabolismo proteico, modificano le masse muscolari.