Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa

1. Pneumonia associada à ventilação mecânica Marcadores biológicos e prognóstico Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário Feevale

2. Sepse: Uma Doença Complexa Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

3. Sepse: Espectro de Gravidade Bone et al. Chest. 1992;101:1644. Sepse Sepse Grave SIRS PAVM Resposta clínica inespecífica a uma agressão ao organismo, determinando 2 dos seguintes: Temp 38oC or 36oC FC 90 bpm FR 20/min Leucócitos 12,000/mm3ou4,000/mm3 ou >10% imaturos SIRS com foco infeccioso presumido ou confirmado Sepse com 1 disfunção orgânica Cardiovascular (hipotensão refratária) Renal Respiratória Hepática Hematológica SNC Acidose metabólica inexplicada

4. Biomarcadores estudados na PAVM • Interleucinas • Proteína C-Reativa • Procalcitonina • Copeptina • Pro-ANP • sTREM-1

5. Evolução de marcadores inflamatórios após uma infecção bacteriana Meisner, J Lab Med, 1999

9. PROCALCITONINA Aumento precoce na infeccção. Melhor valor preditivo negativo. Aumenta mesmo na presença de imunossupressores. Melhor correlação com os desfechos, especialmente mortalidade. PROTEÍNA C REATIVA Baixo custo e maior disponibilidade. Pico de elevação mais tardio. Baixa especificidade, especialmente em pacientes com SRIS. Menor elevação em pacientes com corticóides e imunossupressores. Procalcitonina e Proteína C Reativa

10. Alveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaFrederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. • 106 pacientes: • 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e intestinal • 96 pacientes com suspeita clínica de PAV • Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6 • Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL • Categorias de diagnóstico: • PAV: clínica + LBAp ≥ 103 UFC/mL • Não PAV

11. Alveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaFrederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. • RESULTADOS: • PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano) • Não PAV: 52 pacientes • PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mL • PCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL • Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)

12. Alveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaFrederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. • RESULTADOS: • PAV: 44 pacientes • Sobreviventes: 2,9 ng/mL • Não sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02) • PCT alveolar não demonstrou diferença entre grupos

13. Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes morreram na UTI sob antibioticoterapia. 18 sobreviveram 11 morreram Coleta:diária a partir do diagnóstico C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot studyPóvoa P, Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P. and Sabino H.Eur Respir J.,2005;25:804

14. C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot studyPóvoa P, Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P. and Sabino H.Eur Respir J.,2005;25:804 * ** **** *** *p=0,015 ** p=0,002 *** p=0,002 ****p=0,002 # p=0,342 ¶ p=0,133 *** p<0,001

15. 63 pacientes com PAV • 38 com evolução desfavorável • 14 mortes • 21 recorrências de PAV • 3 infecções extra-pulmonares • 25 com evolução favorável • Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.

17. Desfecho desfavorável * p<0,05 ** p<0,001 ***p<0,0001

18. Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é reavaliada. • 75 pacientes foram estudados • Coleta: AET com cultura quantitativa • PCT: Imunoluminometria (PCT LIA) • PCR: Nephelometria (Bade Behring) • Coletas: D0, D3 e D4

19. PCT = PCTD4 – PCTD0 • PCR = PCRD4 – PCRD0 • SOFA = SOFAD4 – SOFAD0 • CPIS = CPISD3 – CPISD0 • > 0 valores crescentes •  ≤ 0 valores decrescentes

22. 68 pacientes com único patógeno Tratamento inapropriado: 22(32,4%) Início recente: 21(30,9%) Mortalidade:16 (23,5%)

24. Copeptina • Peptídeo estável que reflete a arginina vasopressina (AVP), hormônio anti-diurético produzido no hipotálamo. Retenção de água, regulação da osmolaridade e homeostasia cardiovascular

25. Copeptina Struck J et al. Peptides 2005;26:2500-2504 Morgenthaler et al.,Clin Chem 2006;52(1):112-119

29. Peptídeo natriurético atrial (ANP) Regula uma variedade de parâmetros fisiológicos incluindo diurese e natriurese e reduz a pressão arterial sistêmica. Devido a sua meia-vida mais longa, a porção N -terminal do proANP, particularmente sua porção medial da molécula (MR-proANP) tem sido utilizada para avaliar pacientes com sepse. Liberado pelos miócitos em associação com dilatação ventricular e sobrecarga pressórica

33. Predição de mortalidade 489,0 pmol/L Sens.:65% Esp.:76% 465,5pmol/L Sens.:73% Esp.: 72%

35. Biomarcadores e PAVM • CONCLUSÕES: • Aumento da PCT indica resposta inflamatória sistêmica do hospedeiro à infecção. • Copeptina e Pro-ANP auxiliam na avaliação do prognóstico. • Persiste a dúvida se os biomarcadores podem reduzir o uso de antibióticos.