L via diogo sousa consulta de doen as desmielinizantes huc
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 64

Esclerose Múltipla 4º ano de Medicina PowerPoint PPT Presentation


  • 219 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Lívia Diogo Sousa Consulta de doenças desmielinizantes HUC. Esclerose Múltipla 4º ano de Medicina. O que é a Esclerose Múltipla?. Doença inflamatória, desmielinizante e degenerativa do SNC Início no adulto jovem Padrão mais frequente - evolução por surtos

Download Presentation

Esclerose Múltipla 4º ano de Medicina

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


L via diogo sousa consulta de doen as desmielinizantes huc

Lívia Diogo Sousa

Consulta de doenças desmielinizantes HUC

Esclerose Múltipla4º ano de Medicina


O que a esclerose m ltipla

O que é a Esclerose Múltipla?

  • Doença inflamatória, desmielinizante e degenerativa do SNC

  • Início no adulto jovem

  • Padrão mais frequente - evolução por surtos

  • Maior causa de incapacidade por doença neurológica não traumática

  • Prevalência Portugal  50/100000 (Dr João Sá)


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

EM Patologia

J.Cruveillier (1781-1874)

Charcot 1825-1893

R. Carswell (1793-1857)

  • Placas de desmielinização multifocal distribuidas principalmente na substância branca do SNC (periventricular, nervos ópticos, tronco, cerebelo, medula espinhal)


Condu o nervosa normal e na em

Condução nervosa normal e na EM


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Doenças desmielinizantes

SNP

  • Sindroma de Guillain Barré

  • Polineuropatia Inflamatória Crónica

  • Polineuropatia Inflamatória Crónica Recorrente

SNC

  • Encefalomielite pós infecciosa (ADME)

  • Esclerose múltipla forma primária progressiva ±15%

  • Esclerose múltipla protótipo forma Surto-Remissão


Sintomas iniciais na em

Sintomas iniciais na EM

  • Fraqueza em 1 ou + membros 40%

  • Nevrite óptica 22%

  • Parestesias 21%

  • Diplopia 12%

  • Vertigem 5%

  • Alterações da micção 5%

  • Outros < 5%


Sintomas major na ms sistemas envolvidos

Sintomas “major” na MS / sistemas envolvidos

  • Nevrite óptica...............................................N. Óptico

  • Espasticidade e  FM...................................Sist. Motor

  • Disestesias,formigueiros,queimar...............Sist.sensitivo

  • Incoodenação desequilíbrio e tremor................Cerebelo

  • Diplopia,disfagia disfonia.......................Tronco cerebral

  • Disfunção da bexiga, intestino e sexual.......Autonómicos

  • Depressão,euforia,alt cognitivas...neurocomportamentais

  • Fadiga e sintomas paroxísticos


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Quem sofre de

Esclerose múltipla ?


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

ESTUDOS GENÉTICOS EM GÉMEOS

IRMÃOS


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Desregulação da Resposta Imune

EM gémeos  30%

História Familiar  18%

Probabilidade de um portador de EM ter 1 filho c EM  4%

HHV

HSV,VZ,HHV-6

EBV

Inflamação do SNC

Alterações degenerativas

Vitamina D

Tabagismo


Em formas cl nicas

EM Formas clínicas

Surto Remissão

Secundária Progressiva

a seguir a Surto-Remissão

Primária progressiva

Primária Progressiva c/ surtos

Adaptado -Lublin 1999


Em hist ria natural da doen a com surtos

EM:história natural dadoença com surtos

Sub-clínica

Mono-sintomatica

Surto-Remissão

Secundária Progressiva

Volume cerebral

Surtos

Disfunção cognitiva

Carga lesional T1

Buracos negros

RM: actividade aguda (novas e Gd+)

carga lesiona T2

Tempo

Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938;Weinshenker et al. Brain. 1989;112:133;

Trapp et al.Curr Opin Neurol. 1999;12:295.


Forma surto remiss o

Forma Surto-Remissão

  • Mais frequente  80-85% casos

  • Evolui por episódios de agravamento neurológico “surtos” (24H a 1 Mês)

  • Após um surto a recuperação espontânea “parcial” é a regra

  • Há tendência a um acumular da incapacidade ao longo do tempo

  • Não há relação directa entre nº de surtos / incapacidade


Crit rios essenciais de diagn stico de em

Critérios essenciais de diagnóstico de EM

  • Duas ou mais lesões disseminadas no tempo e espaço

  • Exclusão de condições capazes de originar quadro clínico semelhante


Diagn stico diferencial

Diagnóstico diferencial

  • Doenças Autoimunes

  • Encefalomielite Aguda Dessiminada

  • LES

  • S Sjögren

  • Behecet

  • Poliarterite Nodosa

  • Sarcoidose

  • Doenças Infecciosas

  • Lyme

  • Sífilis

  • HIV

  • Outras

  • Adrenoleucodistrofia

  • Citopatias Mitocondriais

  • Malformação Arnold Chiari

  • Déficit de B12

  • AVC

  • Trauma


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

MS-critérios de diagnóstico Mc Donald

2005

  • Clínica Lesões objectivas Exames Complementares

    2 ou + 2 ou + desejável consistentes c/ MS

    2 ou + 1 RMNce+++ / LCR + e RMNce  2

    ou outro surto c/ outra localização

    1 2 ou + disseminação no tempo por RMN

    ou 2º surto

    1 ( CIS ) 1 disseminação no espaço por RMN

    ou LCR + e MRI  2 consistente c/ MS

    Progressiva 1 LCR + e RMNce  9 lesões T2

    ou RMN medular 2

    ou RMN ce  4-8 lesões T2 e RMN medular 1

    ou RMN ce  4-8 lesões T2 e VEP+

    ou RMN ce < 4 lesões T2 e RMN medular 1 e PEV+


Crit rios de mc donald 2010

Critérios de Mc Donald 2010

Disseminação espaço

Disseminação tempo

Critérios de McDonald 2005

  • Pelo menos 1 de 2:

    • Lesão Gd+ em RMN ≥ 3 meses após o início do evento clínico, com diferente localização

    • Nova lesão em T2 em RMN ≥ 30dias após o início do evento clínico

  • Pelo menos 3 de 4:

    • ≥ 1 lesão com realce com gadolinium (Gd+) ou 9 lesões hiperintensas em T2

    • ≥ 1 lesão infratentorial

    • ≥ 1 lesão justacortical

    • ≥ 3 lesões peri-ventriculares


Diagn stico diferencial exames complementares

Diagnóstico diferencialexames complementares

  • Ressonância Magnética Nuclear

  • Estudo do Liquor Cefalorraquideo

    • citoquímico e electroforético

  • Potenciais Evocados

    • Visuais

    • Somatossensitivos

    • Auditivos

    • Motores

  • Estudos bioquímicos e serológicos do sangue


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Bandas Oligoclonais no liquor cefalorraquídeo

normal

anormal

Bandas Oligoclonais ausentes

Bandas Oligoclonais presentes

LCR

LCR


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Potenciais Evocados Visuais

normal

anormal


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

O que causa a Esclerose Múltipla?

R: ???


Caracter sticas da em

Características da EM

  • Autoimune?

  • Lesões desmielinizantes espalhadas pelo SNC “placas”

  • Diferentes sítios atingidos em tempos diferentes


Dois fen menos patol gicos essenciais

Dois fenómenos patológicos essenciais:

  • Inflamatório – responsável pelos surtos

  • Degenerativo – responsável pela fase progressiva  a outras doenças

  • Qual é o 1º ?


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Padrões de Demielinização

C.F. Lucchinetti, H. Lassmann

II – Demielinazação

58%

Anticorpos e complemento

( imunidade celular+humural)

inflamação mediada por Células T - activação dos macrofagos e microglia +

Anticorpos activação do complemento dirigidos contra componentes da mielina

I –Demielinização

15%

mediada por macrofagos( imunidade celular)

inflamação mediada por Células T - activação dos macrofagos e microglia


Padr es imunopatol gicos

Padrões Imunopatológicos


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Padrões de Demielinazaçãofase precoce activa

C.F. Lucchinetti, H.Lassmann

IV- Lesão Primária do Oligodendrocito

1%

Desimelinização secundaria associada a Macrófagos

(inflamação  Tipo I, mas… periplaca)

Degenerescência extensa dos OG!

Causa: Defeito Genético dos OG?

III – Distrofia Distal do Oligodendrocito

26%

Inflamação

Cels T +Macrófagos + vasculite

+ Degenerescência distal OG

-apoptosis OG

-remielinização limitada

  • Causa : Hypoxia, Virus? (PML)


Rea o inflamat ria e destrui o da mielina

Reação inflamatória e destruição da mielina

4 padrões

1-desmielinização  por macrofagos

2-desmielinização  por macrofagos  imunoglobulinas e complemento

3-desmielinização c/ alteração da parte mais distal dos oligodendrócitos e apotosis destes

4-degeneração primária dos oligodendrócitos c/destruição secundária da mielina


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Pathology studies demonstrate transected axons in active MS lesions.

Axonal transection corresponds to sites of active tissue inflammation,

regardless of the disease duration


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

  • EM - alterações observáveis nos estudos patológicos:

    • Edema

    • Inflamação

    • Desmielinização

    • Remielinização

    • Gliose (esclerose- cicatriz)

    • Lesão do axónio

      • Consequência da inflamação trans-secção axonal

      • Processo degenerativo


Imunomodula o na em conceito cl ssico

Imunomodulação na EM-Conceito clássico

Th2

Th1

INF- β, TGF β

INF-γ, TNF α/β

IL-4, 5, 6 e 10

IL-1, 2 e 12, IL17

Cel. Β, ac. Neutralizantes e IgE

Macrófagos

CÉLULAS

REPARADORAS

CÉLULAS

PRO-INFLAMATÓRIAS


Inflama o e neurodegenera o na em

Inflamação e neurodegeneração na EM

Progressão da doença

Inflamação início periférico

Neurodegeneração e/ou inflamação compartimentalizada SNC

Adapted from Bar-Or, The Immunology of Multiple Sclerosis


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Abordagem terapêutica na EM

Tratamento Modificador da Doença

Tratamento dos Surtos

Tratamento dos Sintomas

Reabilitação - multidisciplinar


Tratamento dos surtos

Metilprednisolona -1g IV / 3 - 5 dias

Casos + graves é possível efectuar 7-10 dias

A dose pode variar 0.5g -2g/dia

Possívelrepetir o ciclo se necessário

Algunsmédicosfazem “desmame”

Plasmaferese - surtos graves !!!

Enquantonãohádéficesfixos (sóatéaos 3 meses)

útil 40% dos casos

Formastipo 2 (tumefactivas )

Tratamento dos Surtos


Em f rmacos aprovados

EM - fármacos aprovados

2012

1993

  • Interferon β1-b sc -dias alternados – Betaferon, Extavia ®

  • Interferon β1-a im -1/sem - Avonex ®

  • Interferon β1-a sc 3x/sem

  • Mitoxantrona - 12mg/m2 3/3 M ≤140mg (100mg)

  • Acetato de Glatirâmero- sc/dia Copaxone®

  • Natalizumab - IV

  • Fingolimod Oral Cap 0.5mg/d Gilenya ®

1996

22 µg –Rebif 22 ®

1998

44 µg –Rebif 44 ®

2002

2004

2006

300mg/1x mês Tysabri®

2011


Taxa anual de surtos ensaios pivot itt analysis todos os doentes avaliados aos 24 meses

Taxa anual de Surtos- Ensaios“Pivot”

ITT Analysis – todos os doentes avaliados aos 24 meses

34%

32%

29%

32%

Taxa anual de Surtos-Ensaios “Pivot”ITT Analysis – todos os doentes avaliados aos 24 meses

68%

54%

N=338

N=172

N=215

N=942

N=1272

N=560

Adapted from Kappos L Neurol Clin 23 (2005) 189-214


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Terapêuticas Imunomoduladoras na EM

Níveis de Evidência

Adapatação AAN 2007 – não incluido Fingolimod (aprovado 2010)


Natalizumab e fingolimod indica es ema

NATALIZUMAB e Fingolimod: indicações EMA

Resposta insuficiente ao INF-β

≥ 1 surto no ano anterior sob terapia

+

≥ 9 lesões em T2 ou > 1 lesão Gd+

EM severa com evolução rápida

≥ 2 surtos incapacitantes no ano anterior

+

>1 lesão Gd + ou  carga lesional T2

Monoterapia formas Surto-Remissão

Doentes:


Diagn stico de pml

Diagnóstico de PML

Suspeita clínica

Início subagudo, progressivo

Sintomas atípicos

Sinais e sintomas corticais

Alterações do comportamento e neuropsicológicas

Defeitos visuais retroquiasmáticos

Hemiparésia

RMce

LCR-JCV DNA repetir se 1º negativo

 Stop Natalizumab !


Em f rmacos emergentes orais

EM - fármacos emergentes orais

Teriflunamida

BG 12

Laquinomod

2012

Estudos concluídos


Em anticorpos monoclonais

EM – anticorpos monoclonais

Alemtuzumab

Daclizumab

Ocrelizumab

2012

Estudos concluídos

Em fase 3


Progn stico vital

PROGNÓSTICO VITAL

Ligeiramente diminuído (estudos mais recentes)

  •  75% de sobrevivência aos 25 anos

  • Redução da esperança de vida  15% aos 25 anos  fumar 1 maço cigarros /dia

Estudo Dinamarquês T.médio:

28A - Masc

33 A - Fem


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Indicadores de prognóstico Características demográficas e clínicas

Favorável

  • Recuperação

    completa

  • Frequência dos surtos

    baixa

  • Intervalo 1º-2º surtos

    > 1 ano

  • Tempo para EDSS 3

    longo

Desfavorável

  • Recuperação incompleta

  • Frequência dos surto alta

  • Intervalo 1º-2º surtos

    < 6 meses

  • Tempo para EDSS 3

    baixo


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Indicadores de prognóstico Características demográficas e clínicas

  • Favorável

  • Sexo – Fem

  • Idade início + jovem < 40 anos

  • Sintomas iniciais

    • nevrite óptica

    • sintomas sensitivos

    • diplopia / vertigem

    • piramidal “agudo”

  • “aferentes” monorregionais

  • Desfavorável

  • Sexo – Masc ?

  • Idade início + velho >40 anos

  • Sintomas iniciais

    • polirregionais

    • sintomas cerebelosos

    • psiquiátricos

    • piramidal “insidioso”

  • “eferentes”, polirregionais


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Indicadores de prognóstico Frequência dos surtos

  • é controversa, mas….

    50% dos doentes atingiram EDSS 6 = marcha com apoio bilateral

    • 7 anos se  5 surtos nos 2 primeiros anos n=34

    • 13 anos se 2 a 4 surtos “ “ n=244

    • 18 anos se < 2 “ “ “ n=452

      • (Weinshenker e al Brain 112: 1419-1428,1989 )


  • Login