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ULCÈRE GASTRO-DUODÉNAL

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ULCÈRE GASTRO-DUODÉNAL. Pr. Rajaâ AFIFI. INTRODUCTION. Pathologie fréquente Chronique  Complications Rôle Hélicobacter pylori +++ Antisecrétoires puissants. Définition. Anapath Perte de substance interrompant muq. et musculeuse Fond tapissé d’enduit fibrino-leucocytaire

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Presentation Transcript
slide2

INTRODUCTION

  • Pathologie fréquente
  • Chronique
  •  Complications
  • Rôle Hélicobacter pylori +++
  • Antisecrétoires puissants
slide3

Définition

  • Anapath
    • Perte de substance interrompant muq. et musculeuse
    • Fond tapissé d’enduit fibrino-leucocytaire
    • Repose sur socle scléro-inflammatoire
    • Contour régulier et congestif
    • Taille variable
  • Tendance à la récidive
slide4

EPIDÉMIOLOGIE

  • Fréquence
    •  5 à 10%
    • UD 2 à 3 fois > UG
  • Sexe
    • UG sex-ratio H/F = 1
    • UD sex-ratio 2/1 – 3/1
  • Association UG/UD
    • 10-20% UG associé à UD antérieur ou coexistant
slide5
Facteurs génétiques
    • ATCD familiaux : 24% UG , 26% UD
    • Parents 1er degré fréq.  ulcère même localisation
  • Alimentation
    • Prévalence  riche en fibres
    • Ac gras polyinsaturés (PG)   UGD
slide6
Tabac
    • UGD  fumeurs
    • Concentration salivaire du facteur de croissance épidermique 
    • Masse cellulaire pariétale et capacité sécrétoire gastrique 
    • Secrétion bica / duodénum et pc 
  • AINS
    •  inhibition locale de synthèse des prostaglandines
  • Facteurs psychologiques
    • Probables
    •  survenue et évolution UGD
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PHYSIOPATHOLOGIE

  • Données actuelles :

UGD considéré comme maladie infectieuse due à hélicobacter pylori +++

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Maladie multifactorielle

  • Facteur d’agression : Hyperacidité
  • Défaillance de mécanisme de défense
  • Hélicobacter pylori
slide9

Capacité sécrétoire acide 

    • Héréditaire
    • Acquise  tabac  hypergastrinémie
  • Agression chlorhydropeptique

 Masse cellulaire pariétale

Déficience des mécanismesinhibiteurs de sécrétion

Hypertonie vagale

Hypersensibilité à la gastrine

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Défaillance des mécanismes de défense de la muqueuse
    • Anomalies du gel du mucus
    •  sécrétion du bica par duodénum
    •  flux sanguin muqueux
    • Déficit de biosynthèse des PG
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Hélicobacter pylori
    • BGN, spiralé, incurvé
    • Mobile / flagelles
    • Capital enzymatique : catalase, uréase …

Mobilité HP

Uréase

Adhérence aux cellules

Colonisation demuqueusegastrique

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Hélicobacter pylori
    • BGN, spiralé, incurvé
    • Mobile / flagelles
    • Capital enzymatique : catalase, uréase …

Mobilité HP

Uréase

Adhérence aux cellules

Colonisation demuqueusegastrique

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Epidémio de HP
    • Enfance : 75% pays voie dév. 30% pays dév.
    • Prévalence : 96% UD 70% UG
    • Transmission inter-humaine directe
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CLINIQUE

  • Douleur ulcéreuse typique
    • Type : crampe
    • Siège : épigastre
    • Irradiation : peu, parfois dos
    • Rythme : postprandiale, nocturne
    • Calmée par repas et alcalins
    • Périodique

Examen clinique normal

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Douleur atypique
  • Formes asymptomatiques
  • Complication inaugurale
    • Hémorragie
    • Sténose
    • Perforation
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PARACLINIQUE

  • Endoscopie
    • Dg sûr
    • Recherche HP
    • Biopsie si UG
    • S’assurer cicatrisation
    • Dg complications
    • TTT complications (Hgie)
slide18
Ulcère duodénal
    • Localisation : face ant. : 70% face post. : 30% (Hgie)
    • Taille : variable pas de valeur pc
    • Forme : U. régulier U. irrégulier U. salami U. linéaire

Biopsies à la recherche de HP

Suivre évolution (arrêt du saignement)

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Ulcère gastrique

Mêmes caractéristiques

Rôle principal : éliminer Kc gastrique ulcériforme / biopsie

slide26
TOGDPas d’indication dans UGD sauf sténose
  • Etude de sécrétion gastrique acideSd de Zollinger Ellison
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Recherche de HP
    • Biopsie test à l’uréase (CLO test*) histologie culture
    • Sang : sérologie (IgG)
    • Air expiré : test respiratoire à l’urée marquée 13C
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

  • Douleur
    • Biliaire
    • Pancréatique
    • Colique
    • Angineuse
  • Endoscopie
    • Cancer (UG)
slide32

COMPLICATIONS

Incidence 5% / an

  • Hémorragie
    • Fréquence : 39% HDH
    • Clinique : hématémèse, moelena accident révélateur
    • Dg FOGD stigmate de saignement
    • Pronostic : 80% arrêt spontané
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Traitement Transfusion Anti-H2, IPP/IV Hémostase : - endoscopique : photocoagulation électrocoagulation sclérose - chirurgicale : UD suture directe ligature artère UG gastrectomie
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Perforation
    • Dlr brutale en coup de poignard contracture  tableau péritonite
    • Dg : ASP croissant gazeux
    • TTT : méthode de Taylor (aspiration nasogastrique) chirurgie (suture)
slide37
Sténose pylorique Deux types - oedémateuse - fibreuse cicatricielle
    • Clinique : - vomissements post-prandiaux - distension gastrique - clapotage à jeun
    • Dg : FOGD + TOGD
    • TTT : - rééquilibration HE - sonde nasogastrique - anti-H2, IPP/IV - chirurgie
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ASPECTS PARTICULIERS

  • Sd Zollinger Ellison
    • Rare
    • Tumeur secrétant la gastrine, pancréatico-duodénale
    • Clinique : maladie ulcéreuse diarrhée
    • Dg :
      • Chimisme gastrique : hypersécrétionH+
      • Gastrinémie 
      • Echoendoscopie PC
    • TTT
      • IPP
      • Exérèse de la tumeur
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Hyperparathyroïdie Hypercalcémie  hypersécrétion acide et  gastrinémie
  • Pancréatite chronique
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TRAITEMENT

TTT idéal  cicatriser ulcère éviter complic. évolutives

  • Mesures hygiénodiététiques
    • Régime : aucun intérêt
    • Éviter AINS, Aspirine
    • Tabagisme  0
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TTT médical
    • Anti-sécrétoires
      • Bloquer récepteurs membranairesà l’histamine, à l’acétylcholine ou à la gastrine
      • Bloquer pompe à proton
      • Stimuler récepteur prostaglandine
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Anti-acides
    • Hydroxyde d’Al et de Mg Supralox*, Maalox*
    • Phosphate d’Al Phosphalugel*

1 prise après chaque repas et au coucher

slide45
Cytoprotecteur
    • Bismuth coloïdal
    • Sucralfate : Ulcar*,Sugast *,Kéal*

1 prise avant chaque repas et au coucher

  • Antibiotiques
    • Amoxyciline 2g/j (Amoxil * 1g )
    • Clarythromycine 1g/j (Zeclar * 500mg)
    • Imidazolés 1g/j (Flagyl * 500mg)
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Traitement chirurgical
    • UD : - vagotomie tronculaire - vagotomie sélective - vagotomie suprasélective - antrectomie + VT
    • UG : - gastrectomie des 2/3 - antrectomie
slide47
Indications thérapeutiques
    • UD : Si HP négatif
    • - TTT de la poussée anti-H2 IPP Durée : 4 sem - TTT entretien antisecrétoire 1/2 dose

1 cp/j

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UD :
    • Si HP +  trithérapie orale
    • IPP + 2 ATB au choix
    • Schéma thérapeutique : - IPP 1 cp 2x/j- Amoxiciline 1 g : 1 cp 2x/j - Clarithromycine 500 mg : 1 cp 2x/j- puis IPP 1 cp/j x 3 sem

7 j

slide49
UG :
    • Idem que UD
    • Durée 6 à 8 sem
    • Surveillance : biopsie 1ère fibro et même après cicatrisation
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UG

Biopsie

(-)

TTT med (6 sem)

(+)

Chgie

Endo + biopsie

(+)

(-)

C > 50%TTT 6 sem

C+

C -

C +

Contrôle 3 mois

Chirurgie

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Indications du TTT chirurgical
    • Peu de place
    • UD  (antisécrétoires)
    • UG : dépend du suivi du malade
    • Complications
ad