Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II”

1. Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Fluidoterapia endovenosa in età pediatrica AIF Tutor Dr. M.G. Scala Prof. C. Pecoraro

2. Fluidi • Feto:90% acqua • Pretermine:80% acqua • Nato a termine: 70-75% acqua • Bambino:65-70% acqua • Adolescente:60% acqua

3. Fluidi Caso I: • Alida , 1 anno, 10Kg. Al Pronto Soccorso per: • Diarrea profusa da 4 giorni, 10 scariche nelle ultime 24 ore • Rifiuto dell’alimentazione Shock ipovolemico • Esame obiettivo all’ingresso • Piccola irritabile • FC 180 battiti/minuto • Pressione arteriosa 60/40 mm Hg • Estremità fredde e marezzate • Tempo di refill 6 secondi • Polso periferico debole • Dalla sera precedente pannolini asciutti Tachicardia Ipotensione Segni di compromissione del circolo Oligo/anuria

4. Fluidi Caso I: • Terapia • 200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg) • Rivalutazione • 140 battiti/minuto • Pressionearteriosa 70/40 mm Hg • Estremitàfredde e marezzate • Rivalutazione • 100 battiti/minuto • Pressionearteriosa 80/50 mm Hg • Tempo di refill <2 secondi • Ripresadelladiuresi • Tempo di refill 4 secondi • Polsoperifericodebole • Non ha urinato • Terapia • 200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg)

5. Fluidi Protocollo reidratazione Rispristinovolemia 20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20’ ev Risoluzione Risoluzione Rivalutazione Persistenza • Mantenimento • Perdite pregresse • Perdite subentranti 20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20’ ev Rivalutazione Persistenza 20 ml/Kg di NaCl 0.9% o Ringer Lattato in 20’ ev

6. Fluidi Soluzioni isotoniche • SoluzionefisiologicaNaCl 0.9% • Acqualibera e Na 154mEq/L e Cl 154mEq/L • Definitafisiologicaperchè la percentualedisodio e clorodellasoluzione è simile a quella del plasma

7. - + + 2+ 2+ - Solutions HCO Dextrose mOsm/L Na K Ca Mg Cl 3 Lactated 130 4 3 109 28 273 Ringer’s Fluidi Soluzioni isotoniche • Ringer Lattato o Soluzionedi Hartmann • Composizioneelettroliticapiùvicina a quelladisiero e plasma

8. Fluidi Protocollo reidratazione Ripristino perdite pregresse Ripristino perdite subentranti Rispristino volemia Mantenimento • Urine • Perdite insensibili (cute, apparato respiratorio) • Feci Metodo di Holliday-Segar (1957)

9. Fluidi Protocollo reidratazione Ripristino perdite pregresse • Come quantificare le perdite? • L’indicepiùaffidabile del gradodidisidratazione è la percentualedi peso corporeoperduta (Vb, D) • Stima del gradodidisidratazionetramite la CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN , Bailey 2010(III, C)

10. Fluidi CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN • Disidratazioneassente: Score 0 • Disidratazionelieve: Score 1-4 (<3% peso corporeo) • Disidratazionemoderata/severa: Score 5-8 (3-9%/ >9%)

11. Fluidi Protocollo reidratazione Ripristino perdite pregresse • Disidratazionelievemoderata 50mL/kg/die • Disidratazionesevera 100mL/kg/die

12. Fluidi Protocollo reidratazione Ripristino perdite subentranti • Ognievacuazione o vomito: 10mL/kg/die • Incrementodellatemperaturadi un gradooltrei 37°C : 10mL/kg/die • Nelle procedure chirurgiche: da 1 a 10mL/kg/h • A seconda del tipodiintervento

13. Fluidi Protocollo reidratazione: Alida Ripristino perdite pregresse Ripristino perdite subentranti Rispristino volemia Mantenimento 1000mL/die -400mL 600ml/die 1000mL/die 500mL/die 400mL di NaCl 0.9% in due boli infusi in 20’a distanza di 20’ 2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore Il resto nelle successive 16-18 ore 2500mL/die + = Cosa infondere???

14. Fluidi Protocollo reidratazione Cosa infondere??? Soluzioni ipotoniche: Cara vecchia SG5%+ NaCl 0.18% Soluzioni isotoniche /emitoniche per scongiurare il rischio di iponatremia

15. Fluidi Protocollo reidratazione Cosa infondere??? • Soluzioni ipotoniche: Cara vecchia 4/5 SG5% 1/5 NS 0.9% • soddisfa il fabbisogno ionico giornaliero di Na • Evita il catabolismo cellulare e la chetosi fornendo glicidi • Incremento di mortalità/morbidità per iposodiemia (Choong et al. 2006, Neville et al. 2006, Yung et al. 2007, Kannan et al. 2010, Friedman et al. 2013, Carandang et al. 2013)

16. Fluidi Protocollo reidratazione Cosa infondere??? • Soluzioni isotoniche/emitoniche: • Bambini ospedalizzati producono ADH per stimoli non osmotici (nausea, stress, dolore) • Ridotta capacità di eliminare acqua libera quindi maggiore rischio di iposodiemia • L’infusione di soluzioni isotoniche/emitoniche riduce il rischio di iposodiemia • ( Beck et al. 2007, Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Kannan et al. 2010, • Rey et al. 2011, Choong et al. 2011, Saba et al. 2011)

17. Fluidi Protocollo reidratazione Cosa infondere??? • Soluzioni isotoniche/emitoniche: • Evidenze a favore: • Sei trials randomizzati controllati pubblicati dal 2008 al 2011 riscontrano una maggiore incidenza di iposodiemia nei pz pediatrici trattati con infusioni di soluzioni ipotoniche rispetto ai pz trattati con soluzioni isotoniche (Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Rey et al. 2011, Kannan et al. 2010, Choong et al. 2011, Saba et al. 2011, Moritz et al. 2011) • Uno studio retrospettivo effettuato su 1084 bambini evidenzia il medesimo dato (Carandang at al.2013; J Pediatric:) • Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth receiving maintenance intravenous fluids. Friedman et al.Canadian Paediatric Society, 2013

18. Fluidi Caso I: • Alida , a ricovero: • Emocromo: leucocitosi con linfocitosi • Urgenze : lieve incremento delle transaminasi 2xN,dell’LDH ; elettroliti nella norma (Na+138mEq/L, K+ 3.8mEq/L, Cl- 100mEq/L) • EAB venoso : acidosi metabolica compensata • PCR: 10mg/dL (v.n<5) • Emocoltura: in corso Disidratazione isonatriemica

19. Fluidi Protocollo reidratazione: Alida Ripristino perdite pregresse Ripristino perdite subentranti Rispristino volemia Mantenimento 1000mL/die -400mL 600ml/die 1000mL/die 500mL/die 400mL di NaCl 0.9% in due boli infusi in 20’a distanza di 20’ SG5%+ NS 0.45%+ KCl 17mL (20mEq/L) 2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore Il resto nelle successive 16-18 ore + = 2500mL/die

20. Fluidi Protocollo reidratazione Monitoraggio • Segni vitali (pressione arteriosa, polsi periferici, fc) • Segni clinici di deplezione volemica/overload • Peso corporeo • Bilancio liquidi ingeriti ed emessi • Peso specifico urinario • Elettrolitemia/ Equilibrio acido base ogni 4-6-12-24 ore

21. Fluidi Disidratazione isonatriemica Na+ 138-145mEq/L • 70-80% in corso di Gastroenterite acuta • Perdita bilanciata di acqua libera e sodio

22. Fluidi Disidratazione ipernatriemica Na + >145mEq/L • 1-4% in corso di Gastroenterite • Più comune <6 mesi • Conservato volume intravascolare • Fluidi verso spazio extracellulare • Forma indolente e pericolosa: assenza dei tipici segni di disidratazione • Segni e sintomi neurologici (emorragia/trombosi cerebrale): • Sonnolenza, irritabilità, ipertono ed iperreflessia • Convulsioni  Coma

23. Fluidi Disidratazione ipernatriemica Na + >145mEq/L • Se Na < 170 mEq/L correzione in 48h (1/2 prime 24h + 1/2 successive 24h • Se Na > 170 mEq/L correzione in 72h (1/3 prime 24 h+2/3 successive 48 h) • Soluzione da infondere0.45% di NaCl + SG5% • (NICE 2009 - British Guidelines) • NB:se possibile correzione per os Soluzione reidratante orale ipotonica. Correzione in 12 ore(Harris 2005 – Australian Guidelines) Correzione lenta delle perdite (10-15 mEq/L/die oppure 0.5 mEq/L/ora) per evitare edema cerebrale

24. Fluidi Disidratazione iponatriemica Na + <138mEq/L • 10-15% in corso di Gastroenterite • Perdita di sodio superiore a perdita di acqua libera (colera, correzione disidratazione con soluzioni ipotoniche) • Deplezione volume intravascolare • Fluidi verso spazio intracellulare • Segni e sintomi neurologici (edema cerebrale)

25. Fluidi Disidratazione iponatriemica Na + <138mEq/L • Correzione lenta delle perdite (12 mEq/L/die oppure 0.5-1 mEq/L/ora) per evitare mielinolisi pontina centrale • Correzione come nella disidratazione isonatriemica a cui aggiungere il delta del sodio • Delta del sodio (135 - Na+ attuale) x peso kg x0.6= mEq di NaCl da aggiungere al PF delle 24 ore della soluzione 1cc=2mEq • Sodiemia < 120 mEq/L • Soluzioni saline ipertoniche NaCl 3% e.v. (NaCl 3% = 0.5 mEq/ml) • Calcolare il deficit di Na: (0.6) x (p Kg) x (Na voluto – Na attuale); correzione rapida di 5mEq/L (1mL/min) e restante correzione lentamente

26. Fluidi Fluidoterapia per ev … non solo Gastroenterite Acuta • DKA: • Prime 2ore NaCL 0.9% 10/15mL/kg, KCL 40mEq/L (max60)° • Successive 12 ore metà dei fabbisogni (750mL/m2sc) +perdite pregresse (% disidratazione) e subentranti (250mL/m2sc) soluzione emitonica •. Iniziare infusione continua di insulina (0.03-0.05 U/Kg/ora ). Ripetere schema successive 24 ore • Disidratazione con alcalosi metabolica ipocloremica (stenosi ipertrofica del piloro): protocollo disidratazione più supplementazione KCl/NaCL • Fluidi in epoca peri-operatoria: mantenimento più perdite subentranti stimate per il tipo di intervento • Disidratazione da perdita renale (poliuria da Diabete insipido/Nefropatia): acqua libera+ elettroliti deficitari • Passaggio di fluidi nel terzo spazio (ustioni) • formula di Parkland: Liquidi tot. nelle prime 24h = 4ml x (% di superficie ustionata) x • (peso Kg) °se il pz non è anurico •SG 10% se Gli<250mg/dL

29. Non si insegna quello che si vuole; dirò addirittura che non s'insegna quello che si sa o quello che si crede di sapere: si insegna e si può insegnare solo quello che si è. • Jean Jaurès, Discorso alla Camera • Nella professione medica così come nell’insegnamento si esprime ciò che si è oltre a ciò che si sa. • Sapere e saper essere sono elementi inscindibili e, il prof. Pecoraro e la sua equipe, ne sono un perfetto esempio