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HDA. Disertantes: Dra Mirna Salinas. Dra Gilse Villalba. Dr Alberto Duarte. Tutor: Dr. Hugo Ferreira. EMERGENTOLOGIA 27-05-14. Datos de Filiación: Nombre: RP. Edad: 55 años. Procedencia: Luque. Fecha de ingreso: 05-05-14. 06:00 hs. MC: Melena.

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HDA

Disertantes:

Dra Mirna Salinas.

Dra Gilse Villalba.

Dr Alberto Duarte.

Tutor:

Dr. Hugo Ferreira.

EMERGENTOLOGIA

27-05-14


  • Datos de Filiación:

    • Nombre: RP.

    • Edad: 55 años.

    • Procedencia: Luque.

    • Fecha de ingreso: 05-05-14. 06:00 hs.

  • MC: Melena.

  • APP: Etilista, consumidora crónica de AINES, PO de Cx Abdominal por ulcera. No HTA, DM, asma ni alergia a medicamentos.

  • AEA: cuadro inicia 24 hs antes del ingreso con deposiciones negruzcas en mas de 5 oportunidades que cede expontaneamente, acompañado de mareos y nauseas, mala mecanica respiratoria en reposo de 3 hs de evolución por lo cual consulta al servicio para estudio y tratamiento.

  • AREA: niega cuadro similar anterior.


  • Examen físico:

    • PA: 70-40 FC: 76 FR: 26 SaO2: 92%

    • ACV: R1 y R2 normofonéticos, ritmoregular, no soplos ni ritmo de galope.

    • ARES: maladinámicarespiratoria, MV disminuido, no auscultoruidossobreagregados.

    • ABDOMEN: globuloso a expensas de TCS, asimétrico a expensas cicatriz mediana supraparainfraumbilical , blando, depresible, doloroso a la palpación profunda, RHA (+) pero disminuidos.

    • MIEMBROS: simétricos, sin edemas.

    • SNC: Glasgow 15/15, no déficit motor ni sensitivo, no signos meningeos ni de hipertensión endocraneana.

    • PIEL Y MUCOSAS: palidez (+++), hipohidratadas.

  • Impresión Diagnostica:

    • HDA.

    • DSH 15%.

    • Etilista crónica.

  • Plan:

    • Internacion.

    • Laboratorio de rutina.

    • Crasis sanguinea.

    • ECG.

    • RxTorax PA.

    • EDA.

    • Transfusion según resultado de Hb-Hto.


  • Hemograma:

    • Hb: 3,3.

    • Hto: 9,5.

    • GB: 9.100 N: 80% L: 15%.

    • Plaq.: 270.000.

  • Química:

    • U: 126. C: 1,66.

    • Na: 137. K: 4,7. Cl: 96.

    • BT: 0,48.

  • Crasis:

    • TP: 38%

  • EDA:

    • Conclusión: Gran Ulcera en antro gástrico. Forrest II B. Inyección con Adrenalina diluida pre-lesional.

    • OBS: en antro gastrico se observa retraccion perilesional de la mucosa y formacion de pliegues no habituales que podria deberse a la presencia de la ulcera o a una cirugia previa. Debe realizarse EDA de control con toma de biopsia.


Indicaciones:

  • Medidas generales:

    • Cabecera a 35ª, reposo absoluto.

    • CSV y BHS cada 4 hs.

    • O2 por MF a 5 L-min.

    • NVO.

    • HGT cada 4 hs.

  • Hidratacion parenteral:

    • SF 0,9% 1.000 cc goteo a 100 cc-h.

    • Omeprazol 5 amp+200 cc SF 0,9% goteo para 24 hs.

  • Medicacion:

    • Dipirona 1 gr 1 amp si hay fiebre.

    • Plasil 10 mg 1 amp cada 8 hs.

    • Vitamina K 10 mg 1 amp cada 8 hs.


DEFINICION DE HD

EPIDEMIOLOGIA

Es la expulsión de sangre proveniente del tracto digestivo y sus glándulas anexas, desde el esfínter esofágico superior hasta el ano, a través de la boca o del ano.

Constituye una de las patologías mas frecuentes de la gastroenterologia con una incidencia entre el 50– 150/100.000 personas al año.

Es la urgencia gastroenterologica mas frecuente con una tasa de mortalidad de 10 %, ascendiendo al 35 % para los pacientes internados.

Del total de los casos registrados el 33 % corresponde a pacientes hospitalizados por otras patologías, especialmente en unidades criticas.


FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE UNA HD

ETIOLOGIA DE HDA

VARICOSAS: Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis.

  • Causa el 80% de las HDA en estos pacientes.

  • 30% de mortalidad por episodio.

  • Cesa espontáneamente en el 40%

  • En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de las 6 semanas.

  • Alto riesgo si presento sangrados previamente, coagulopatía, insuficiencia hepática, infecciones concomitantes.

    NO VARICOSAS:

  • Ulcera péptica ( Duodenal, gástrica ) 30-50 %

  • Mallory – Weiss 10-20 %

  • Gastropatía erosiva 0-15 %

  • Esofagitis 5- 10 %

  • Neoplasias 1-2 %

  • Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %

Ulcera gastroduodenal.

Fármacos (AINES, Alcohol, ACO )

Lesiones neurológicas agudas.

Quemaduras extensas.

Coagulopatías.

Insuficiencia respiratoria.

Cirrosis.

Sepsis.

Sme urémico- Insuficiencia renal.

Colonización por H. Pylori.

Internación en unidades criticas ( UCO, UTI )

Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que ceden espontáneamente recurren )

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CLASIFICACION TOPOGRAFICA

  • HDA: Desde el esfínter esofágico superior (cricofaringeo), descartando la orofaringe, hasta el ángulo duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz).

  • HDB: Abarca desde el ángulo de Treitz hasta el ano.


MOTIVO DE CONSULTA

FACTORES QUE INDUCEN CONFUSION

  • CAUSA DE SEUDOHEMATEMESIS: Bebidas de cola, café (simulan vómitos en posos de café), vino tinto, tomate, cerezas (simulan sangre fresca).

  • CAUSA DE SEUDOMELENA: sangre cocinada, espinacas, calambres en tinta, sales de bismuto y de hierro.

  • CAUSA DE SEUDOHEMATOQUECIA: remolacha.

Deposiciones negruzcas alquitranadas, brillantes, fétidas, pastosa (melena).

Vómitos de sangre rojo brillante (hematemesis).

Deposiciones de sangre fresca por el ano, sola o mezclada con heces (rectorragia, hematoquecia).

Inestabilidad hemodinámica (mareos, acufenos, lipotimia, hipotensión ortostática, piel fría, húmeda, sudoración profusa, llenado capilar lento, alteración del sensorio)

Sx anémico crónico.

Otros síntomas acompañantes: Epigastralgia ,pirosis, nauseas ,vómitos, sincope, diaforesis, palidez, sequedad de la boca.


MEDIOS DIAGNOSTICOS


Actualización TerapéuticaA. Resucitación.

  • Oxígeno por vía nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardio-respiratorias.

  • Colocación de un tubo nasogástrico para lavado gástrico con agua o solución salina a temperatura ambiente. Contraindicado en sospecha o existencia de varices esofagicas.

  • Se deben colocar una o dos vías intravenosas de gran calibre en venas periféricas mayores. El catéter debe ser calibre 14-16 (18 en pacientes estables).

  • VVC para monitorizar la presión venosa por disección o punción venosa periférica (la punción subclavia no debe ser realizada en pacientes hipovolémicos).

  • En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardiaca conviene colocar un catéter de Swan-Ganz.

  • De inmediato se debe iniciar la resucitación mediante restauración del volumen con lactato de Ringer o con solución salina normal.

  • Infusión de glóbulos rojos en aquellos pacientes con Hb menor a 7 mg/dl o Hto menor a 30 %.

  • En pacientes con coagulopatía con TP < a 50 % infundir PFC (10 ml/kg) o concentrado de plaquetas (1U cada 10 kg) en caso de recuento menor a 50000/ml. La infusión de protamina (1 mg cada 100 U de heparina) revierte los efectos de la anticoagulación con heparina.

  • La colocación de una sonda vesical permite cuantificar la diuresis, parámetro de adecuada perfusión periférica, más aun en pacientes con inestabilidad hemodinámica.

  • En los pacientes con sangrado varicial, masivo o trastornos del sensorio considerar la necesidad de proteger la vía aérea.


B. Evacuación e irrigación del estómago con solución salina.

  • Se administran 80 mg de Omeprazol IV iniciales, en bolo, seguidos de una infusión de 8 mg/hora por 72 hs (5 amp de omeprazol en 250 SF 0,9% a 10 ml/h).

  • Similar efecto inhibidor se obtiene con la Ranitidina en dosis de 50 mg IV cada 6-8 horas o a una dosis de infusion de 12,5 mg/hora después del bolo inicial.

C. Bloqueadores H2 por vía IV.


D. Infusión de vasopresina en casos muy seleccionados.

  • Vasopresina: Se administra en bolos IV de 20 U disueltas en 200 mL de solución salina durante un periodo de 20 minutos, con intervalos de 30 minutos, por tres o cuatro dosis, y luego a intervalos de tres horas si la hemorragia no cesa. También puede administrarse en infusión continua, a una infusión de 0,4-0,6 U/minuto. La adición de nitroglicerina incrementa el valor terapéutico de la vasopresina y disminuye sus efectos secundarios.

  • Terlipresina: un análogo sintético de la vasopresina, se administra en bolo de 1,5 mg, y 1 mg cada 4 hs a pasar lentamente (1 min.) para mantenimiento, por 5 días como máximo, hasta el control de la hemorragia.

  • Somatostatina: Se administra un bolo intravenoso lento inicial de 250 μg, seguido de 3,5 μg/Kg/h, mantenido durante 5 días.

  • Octreótido: 50 mcg en bolo IV, luego inf cont 25-50 mcg/h (5dias).


E. Endoscopia de urgencia p/ dx y tto hemostásico.

  • Terapia de inyección: adrenalina en dilución 1:10.000. Generalmente 3-5 mL son suficientes, y excepcionalmente se requieren cantidades del orden de 8-10 mL.

  • Métodos térmicos: fotocoagulación con láser.

    • Métodos de contacto directo como la electrocoagulación bipolar (BICAP) basada en la transmisión de energía eléctrica entre dos electrodos adyacentes. Electrocoagulación monopolar con corriente diatérmica; sin embargo, esta última es la que se encuentra disponible en la mayoría de los servicios de endoscopia

    • Sonda caliente (“Heater Probe”) actúa transmitiendo una cantidad de energía pre-seleccionada (generalmente 20 vatios) al sitio sangrante a través de un catéter con punta de teflón.

    • Coagulación con argón plasma se basa en el efecto térmico que produce un chorro del gas argón sobre la superficie de la mucosa.

  • Hemoclips.

F. Embolización angiográfica.

  • Embolización arterial, infusión intra-arterial o colocación de un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), el shunt portosistémico intrahepático transyugular.


G. Cirugía.

  • Individualizando el procedimiento para cada tipo de paciente, dentro del concepto de doble riesgo:1. Pacientes de alto riesgo.2. Lesiones de alto riesgo.

  • Indicaciones de cirugía de urgencia:

    • Shock (PAS <90mm Hg), el más importante factor de riesgo de resangrado.

    • Hemorragia mayor de 1.500 mL en 24 horas.

    • Requerimiento de más de cinco unidades de glóbulos rojos.

    • Presencia de resangrado a pesar de buen manejo médico.

    • Historia de úlcera crónica con buen tratamiento anterior.

    • Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación, obstrucción, hemorragia).

    • Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición se puede deteriorar aún más.

    • Mayores de 60 años, cuya condición general se puede deteriorar rápidamente.

    • Tipos de sangre de difícil consecución.


Casos específicos de cirugía.

  • ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE

    • Ligadura/sutura del vaso sangrante a través de una incisión de pilorotomía, seguida de vagotomía y piloroplastia.

    • Antrectomía con vagotomía troncular, el procedimiento de elección para el manejo del sangrado agudo y de la enfermedad ulcerosa péptica.

  • ÚLCERA GÁSTRICA SANGRANTE:

    • Gastrectomía subtotal con reconstrucción tipo Billroth II con inclusión de la úlcera; se debe añadir vagotomía troncular.

    • Resección en cuña de la úlcera gástrica sangrante o sutura, en los pacientes de muy alto riesgo.

    • Vagotomía y piloroplastia, una vez controlado el sitio sangrante.

  • GASTRITIS EROSIVA HEMORRÁGICA:

    • Vagotomía con piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes.

    • Gastrectomía subtotal con vagotomía.

    • Gastrectomia total, procedimiento extremo que en ocasiones se hace necesario por la magnitud y severidad de la hemorragia primaria, o por sangrado recidivante luego de un procedimiento menos radical.


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