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La coronarographie doit-elle

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Presentation Transcript

    1. La coronarographie doit-elle être systématique après infarctus myocardique ? G. de Gevigney, P Staat, O Roth Hôpital Cardiovasculaire et Pneumologique

    2. Intérêts de la coronarographie après infarctus myocardique Valeur pronostique de la FEVG Valeur pronostique de la diffusion et / ou de la sévérité de l’atteinte coronarienne Conditionné par la réalisation d ’une revascularisation myocardique (ATC ou PAC)

    3. Variations du taux de coronarographie post-infarctus

    4. Variations du taux de CVG après IDM entre pays, régions et institutions Taux de thrombolyse Habitudes locales Disponibilité de la coronarographie Type d’hôpital Type d’infarctus Type du médecin prenant en charge Date de réalisation Age des patients +++

    5. Variations du taux de CVG après IDM GUSTO-1 (thromb.) 71% (USA) 27% (Canada) Toulouse (1989-91) 93% Gerona (1990-92) 6% Bates (revue) 30 à 81% (Ann Intern Med 1997;126:539-50) PRIMA 45% (délai moyen 10 jours)

    6. Variations du taux en fonction du type d’hôpital et de la disponibilité de la CVG Registre NRMI-2 (Rogers JACC 2000;35:371-9) 33% si CVG sur place 37% si angioplastie sur place 65% si chirurgie sur place OR=2,08 (p < 0,0001) pour pts admis dans centre avec CVG sur place Marrugat (JACC 1997;30:1187-92) 55% si hôpitaux universitaires 22% si hôpitaux non universitaires Alter (NEJM 1999;341: 1359-67) après ajustement 0,62 si hôpital sans CVG 0,84 si hôpital avec CVG sans revascularisation 1,00 si hôpital avec CVG et revascularisation Prima 32% si hôpital d’admission sans CVG 49% si CVG sur place

    7. Variations du taux de CVG en fonction du taux de thrombolyse PRIMA 63% CVG si thrombolyse 35% CVG si pas thrombolyse Haim 34% si thrombolyse et IDM-Q 42% si thrombolyse et IDM non-Q 31% si pas thrombolyse et IDM-Q 41% si pas thrombolyse et IDM non-Q (p < 0,01) Am J Med 2000;108:381-6

    8. Comparaison du taux de coronarographie Toulouse Gerona p 1989-91 n=819 1990-92 n=454 Age moyen 54,1 54,1 ns CVG 93% 6% <0,0001 ATC 53% 0,2% <0,0001 PAC 12% 1% <0,0001 Thrombolyse 45% 36% 0,0096 Bêtabloq. 58% 20% <0,0001 Mortalité J28 4,3% 9,3% 0,0003 Marrugat Eur Heart J 2000;21:740-6

    9. PRIMA: coronarographie 2519 pts; 1117 pts avec CVG (90% < J30) CVG pas CVG p Hommes 55% 45% 0,0001 Femmes 22% 78% Age moyen 59 ans 75 ans 0,0001 = 45 ans 89% 11% 0,0001 45-70 ans 65% 35% = 70 ans 18% 82% Killip I admission 57% 43% 0,0001 Killip II admission 37% 63% Killip III admission 23% 77% Killip IV admission 13% 87% Thrombolyse 63% 37% 0,0001

    10. PRIMA: coronarographie 2519 pts; 1117 pts avec CVG (90% < J30) • Facteurs prédictifs taux plus bas de CVG • age élevé OR = 0,40 (ts10 ans) • sexe féminin OR = 0,54 • comorbidités OR = 0,62 • IVG admission OR = 0,68 • aggravation IVG OR = 0,71 • Facteurs prédictifs taux plus élevé de CVG • thrombolyse OR = 1,49 • IDM non Q OR = 1,93

    11. PRIMA: coronarographie disponibilité CVG (19%) centres CVG centres sans CVG Pts avec CVG 49% 32% Age moyen 66 ans 69 ans Hommes 75% 64% Comorbidités 86% 91% IVG admission 30% 36% Après ajustement sur les caractéristiques des patients, la probabilité pour un patient admis dans un centre avec CVG d’avoir une CVG est 3,54 fois supérieure à celle d’un patient admis dans un centre sans CVG (p < 0,001)

    12. Influence de la présence de la CVG sur le site Etude TIME II: 15078 patients; 33 pays; 855 hôpitaux 24h/24 jour sans cvg p Hôpitaux 31% 25% 44% CVG 57% 38% 26% S Revascul. 37% 21% 17% S Mortalité 30j ns Mortalité 1 an ns La présence de la CVG sur le site 24h/24 est le facteur prédictif le plus puissant de réalisation d’une CVG (OR = 4,17; IC à 95% = 3,85 - 4,54) Eur Heart J 2001;22:2104-15

    13. Etude GUSTO I: 21.772 patients US thrombolysés (1) 71% coronarographiés 58% revascularisés 42% non revascularisés 27% pontage 73% ATC

    14. Etude GUSTO I: 21.772 patients US thrombolysés (2) • Facteurs prédictifs majeurs de réalisation CVG (OR = 1,5): • réinfarctus • récurrence ischémique • IM aigüe • disponibilité sur place de la CVG • disponibilité sur place chirurgie coronaire • Facteurs prédictifs de moindre réalisation CVG (OR < 0,65): • choc cardiogénique • AVC • âge élevé NEJM 1996;335:1198-205

    15. Etude GUSTO I: 21.772 patients US thrombolysés (3) 1- L’âge est le facteur prédictif le plus puissant de la réalisation de la CVG % CVG < 73 ans 76% = 73 ans 53% 73-79 ans 60% = 79 ans 38% 79-87 ans 40% > 87 ans 14% 2- chez les patients 73 -79 ans, le facteur le plus puissant de la réalisation de la CVG, après l’âge, est la présence de la chirurgie sur place (67% vs 53% de CVG)

    16. Etude GUSTO I: 21.772 patients US thrombolysés (4) • Facteurs prédictifs majeurs de revascularisation (OR = 1,5): • réinfarctus • chirurgie coronaire sur place • angiographie en urgence • degré de sténose (en particulier sur IVA) • Facteurs prédictifs de moindre revascularisation (OR < 0,65) • atcd pontage coronaire • angiographie sur place NEJM 1996;335:1198-205

    17. Etude GUSTO I: 21.772 patients US thrombolysés (5) • Facteurs prédictifs de pontage (vs angioplastie) (OR = 1,5): • ischémie récurrente • insuffisance cardiaque • tronc gauche • IVA > 90% (vs 50%) (OR = 10) • circonflexe > 90% (OR = 5) • coronaire droite > 90% (OR = 2,5) • Facteurs prédictifs de moindre pontage (vs angioplastie) (OR < 0,40) • atcd pontage coronaire • angiographie en urgence NEJM 1996;335:1198-205

    18. Coronarographie et mortalité hospitalière et tardive

    19. Coronarographie et mortalité hospitalière Toulouse vs Gerona Mortalité sans ajustement (p = 0,0003) 4,3% à Toulouse 9,3% à Gerona Après ajustement sur l’utilisation de la thrombolyse et des bêtabloquants, le risque de décès hospitalier est de 1,90 (IC à 95%= 1,17-3,07) pour les pts de Gerona par rapport à ceux de Toulouse Marrugat Eur Heart J 2000;21:740-6

    20. Coronarographie + angioplastie après IDM • 201 pts randomisés après IDM + rTPA 97 pts groupe invasif (CVG 5 ± 2 jours après thrombolyse) 104 pts groupe conventionnel (CVG si ischémie spontanée ou à l’EE) Invasif : 92 CVG; 49 ATC; 11 PAC Conventionnel : 40 ischémie; 39 CVG; 20 ATC; 4 PAC Mortalité (suivi moyen : 10 mois) 8% groupe invasif 4% groupe conventionnel (NS) Barbash Am J Cardiol 1990;66:538 - 45

    21. Etude GUSTO I 21.772 patients US thrombolysés 71% pts coronarographiés 1- L’âge est le facteur prédictif le plus puissant de la mortalité à 1 mois • chez pts = 70 ans, mortalité 3,9 fois supérieure à la mortalité chez pts = 52 ans (quartile) 2- L’âge est un facteur prédictif puissant de la gravité des lésions coronariennes: incidence d’atteinte du tronc ou tritronculaire • chez pts < 50 ans: 15% • chez pts 70 - 80 ans: 34%

    22. Among the 3,339 patients enrolled in TIMI IIB, the primary composite endpoint of death or recurrent MI through 42 days occurred in 10.9% of patients managed with the invasive strategy vs. 9.7% (p=NS) in the conservative arm. Similarly there was no difference in the primary endpoint at 1 year (left panel). However, patients randomized to invasive therapy were two times more likely to undergo PTCA or CABG by one year. Together TIMI IIA and B suggested there was no benefit in terms of major cardiovascular endpoints in spite of double the amount of procedures with an early invasive approach to patients treatment with fibrinolytic therapy for AMI. Among the 3,339 patients enrolled in TIMI IIB, the primary composite endpoint of death or recurrent MI through 42 days occurred in 10.9% of patients managed with the invasive strategy vs. 9.7% (p=NS) in the conservative arm. Similarly there was no difference in the primary endpoint at 1 year (left panel). However, patients randomized to invasive therapy were two times more likely to undergo PTCA or CABG by one year. Together TIMI IIA and B suggested there was no benefit in terms of major cardiovascular endpoints in spite of double the amount of procedures with an early invasive approach to patients treatment with fibrinolytic therapy for AMI.

    23. PRIMA: mortalité à 1 an totale CVG Non CVG 23,2% 6,5% 36,9%

    24. PRIMA: facteurs prédictifs mortalité à 1 an RR p Age 1,84 (pour 10 ans) 0,0001 Atcd angor 1,49 0,0001 Onde Q 1,67 0,0001 Killip II 1,55 0,0001 Killip III 2,34 0,0001 Killip IV 6,75 0,0001 CVG 0,79 (IC 95% = 0,58 -1,07) ns

    25. CVG et mortalité tardive 1- Etude de Tu chez patients âgés (NEJM 1997;336:1500-5) USA Canada p CVG (J30) 35% 6,7% Mortalité J30 21,4% 22,3% 0,03 Mortalité 1 an 34,4% 34,3% ns 2- Revue de 9 études (1990-99) (Scott Med J Austr 2001;174:130-6) Pas de différence de mortalité entre attitude invasive (CVG chez 96% des pts) et conventionnelle (CVG : 28% des pts) 3- Registre NRMI-2: pas de différence de mortalité à 90 jours entre pts admis dans les différents hôpitaux indépendamment de la présence de la CVG

    26. Coronarographie en fonction de la gravité de l’infarctus Etudes GUSTO, MITI Project, PRIMA… Plus faible taux de réalisation de CVG chez pts à plus haut risque Age élevé Insuffisance cardiaque Diabète Comorbidités ATCD IDM Absence thrombolyse

    27. Coronarographie post-infarctus En dehors de la coronarographie systématique Indications de la coronarographie influencées par Disponibilité de la coronarographie et ATC Récurrences angineuses Profil des patients à bas risque Jeunes Sans insuffisance cardiaque Non compliqués Pilote NEJM 1996;335:1198-205 Spertus Arch Intern Med 1995;155:2309-16

    28. IDM sans sus-décalage initial ST (1) Nombreux essais contradictoires sur l’intérêt d’une stratégie précoce invasive Nb essais en défaveur stratégie invasive criticables Exclusion patients à haut risque Faible taux revascularisation effective Important taux complications chez patients revascularisés

    29. IDM sans sus-décalage initial ST (2) Etude randomisée FRISC II: 2457 pts avec SCA Invasive Non invasive p CVG (J7) 96% 10% Revasc. J7 71% 9% Revasc. 1 an 78% 43% IDM 1 an 8,6% 11,6% 0,015 Mortalité 1 an 2,2% 3,9% 0,016 Réduction du risque de 26% (IC à 95% 8 - 40%, p = 0,005) pour critère composite décès ou IDM

    30. Où l’on parle d’artère ouverte après infarctus myocardique

    31. Relation entre ouverture tardive de l’artère occluse et événements cliniques Essai Suivi Evénement ATC Non ATC p TOMIIS 4 mois FEVG ns (44 pts) TAMI-6 6 mois Décès 8,8% 10,8% ns (71 pts) Récidive 8,8% 2,7% ns Pontage 5,9% 10,8% ns Horie 5 ans Décès 2,0% 13% ns (83 pts) Ins. Card 2,0% 26% s Récidive 7,0% 18% ns

    32. Théorie de l’artère ouverte(1) La persistance de la perméabilité de l’artère initialement ou spontanément ouverte est associée à une meilleure survie une réduction des troubles rythmiques (potentiels tardifs 8% si artère ouverte, 40% si occluse) une moindre dilatation VG Une réocclusion constatée au 6 ème mois après ATC est associée à une mortalité plus importante Pas d’essai thérapeutique randomisé chez un grand nombre de pts évaluant le bénéfice d’une ouverture tardive de l’artère en termes de mortalité Essai Occluded Artery Trial (en cours)

    33. Théorie de l’artère ouverte(2) Réouverture systématique de l’artère responsable Plusieurs arguments indirects en faveur Pas de preuves directes du bénéfice (en termes d’études randomisées) Pas d’arguments indirects ni de preuves directes de l’absence de bénéfice

    34. Recommandations de la SFC Arch Mal Coeur 2001;94:696-738

    35. Recommandations de la SFC Classe I (indication indiscutable) Ischémie myocardique spontanée ou provoquée par un effort minime Avant le traitement chirurgical d’une complication mécanique Instabilité hémodynamique persistante IDM sans sus-décalage initial de ST

    36. Recommandations de la SFC Classe II (indication à discuter) Suspicion de mécanisme physiopathologique inhabituel Dysfonction VG importante (FEVG = 40%) Insuffisance cardiaque Antécédents de revascularisation Arythmie ventriculaire maligne

    37. Recommandations de la SFC Classe III (absence indication) Patients non candidats à une revascularisation

    38. Risque après infarctus myocardique

    39. Risque après IDM élevé (mortalité à 1 an > 10%) Insuffisance cardiaque persistante Fonction VG très altérée Angor persistant ou réapparaissant Arythmies ventriculaires Tachycardie persistante Impossibilité de réaliser une EE

    40. Risque après IDM intermédiaire (mortalité à 1 an 5 à 10%) Patients > 55 ans Insuffisance cardiaque transitoire Antécédent d’IDM HTA et / ou diabète

    41. Risque après IDM bas (mortalité à 1 an: 2 à 3%) Patients < 55 ans Pas d’antécédent d’IDM IDM d’évolution simple Pronostic à 1 an difficile à améliorer Amélioration du pronostic difficile à prouver

    42. Conclusions

    43. Conclusions (1) Taux adéquat de réalisation CVG post-IDM inconnu Absence de preuves formelles de la réduction de la mortalité secondaire grâce à la CVG « large » Aucun argument pour CVG systématique post-IDM Preuves pour amélioration qualité de vie CVG systématique après IDM sans sus-décalage initial ST Tendance certaine dans la littérature de coronarographier préférentiellement les patients à bas risque

    44. Conclusions (2) L’âge élevé étant le facteur prédictif le plus important de la mortalité à 1 an, il apparaît souhaitable d’élargir les indications de CVG chez les patients âgés Aucun argument pour ouverture systématique artère post-IDM Aucun argument pour effets néfastes de l’ouverture systématique de l’artère responsable

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