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Entérobactéries Sécrétrices de BLSE : L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ? PowerPoint PPT Presentation


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Entérobactéries Sécrétrices de BLSE : L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ? . JR Zahar EOH-EMI Service de Microbiologie – Hygiène Hospitalière CHU Necker Enfants-Malades Université René Descartes- Paris V. Avant la BLSE c’était. Des épidémies nosocomiales

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Entérobactéries Sécrétrices de BLSE : L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ?

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Presentation Transcript


Ent robact ries s cr trices de blse l epid miologie communautaire doit elle changer nos pratiques l.jpg

Entérobactéries Sécrétrices de BLSE:L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ?

JR Zahar

EOH-EMI

Service de Microbiologie – Hygiène Hospitalière

CHU Necker Enfants-Malades

Université René Descartes- Paris V


Avant la blse c tait l.jpg

Avant la BLSE c’était

  • Des épidémies nosocomiales

  • En Réanimation ou en long séjour

  • Rôle de la transmission croisée ++

  • K pneumoniae > E coli

  • Mécanismes de Résistances multiples

    • TEM

    • SHV


Cefotaximase m l.jpg

Cefotaximase-M

  • Gène chromosomique résident chez Kluyvera

  • Activité céfotaximase > ceftazidimase

  • Premier cas décrits au Japon en 1980

  • Epidémie en Argentine en 1990

  • Actuellement CTX-M pandémique


Diffusion des ctx m dans le monde l.jpg

Diffusion des CTX-M dans le monde

Rossolini, Clin Microbiol Infect 2006


Diffusion des ctx m au sein des sp ces l.jpg

Diffusion des CTX-M au sein des éspèces

Rossolini, Clin Microbiol Infect 2006


Quelle est notre probl matique l.jpg

Quelle est notre problématique ?

Diffusion des Entérobactéries Sécrétrices de Bêta-Lactamase à Spectre Elargi (EBLSE)

en communautaire

- Risques individuels

Inadéquation et retard thérapeutique

Augmentation de la morbidité et de la mortalité

- Risques collectifs

Réservoir humain, potentiellement important

Diffusion clonale et plasmidique

Transmission manu portée

Sélection sous antibiotique


Slide7 l.jpg

Plan

  • Rappels et définitions

  • Epidémiologie

    • Europe – Monde

    • France

  • Facteurs de risques de portage

  • Facteurs de risques d’infection

  • Modalité de maitrise du risque

  • Thérapeutique possible

  • Conclusion


  • Slide8 l.jpg

    BLSE

    • Bêta Lactamase à Spectre Elargi

    • Mécanisme plasmidique

    • Hydrolyse toutes les bêta Lactamines à l’exception

      • Des céphamycines

      • Des carbapenems

  • Inhibées par les inhibiteurs des bêta lactamase


  • Principe du diagnostic bact riologique d pistage par l antibiogramme l.jpg

    Principe du diagnostic bactériologiqueDépistage par l’antibiogramme


    Slide11 l.jpg

    Beta lactamase à spectre étendu (BLSE)

    K pneumoniae


    Slide12 l.jpg

    Plan

    • Rappels et définitions

    • Epidémiologie

      • Europe – Monde

      • France

  • Facteurs de risques de portage

  • Facteurs de risques d’infection

  • Modalité de maitrise du risque

  • Thérapeutique possible

  • Conclusion


  • Epid miologie pr valence des esble avant 2004 l.jpg

    EpidémiologiePrévalence des ESBLE avant 2004

    - En communautaire, 0,5 % des entérobactéries

    Goldstein et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:112-7

    - En communautaire: 1,9 % des entérobactéries

    Arpin et al, Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:3506-14

    - A l’admission en réanimation: 0,45 % de porteurs

    Thouverez et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 838-41


    Eblse dans le monde l.jpg

    EBLSE dans le Monde

    • Recherche dans les selles de 860 patients

      • 426 patients sains

        • 56 (13,5%) porteurs d’EBLSE

        • 92% Escherichia coli

    • 272 patients hospitalisés

      • 71 (26,1%) porteurs d’EBLSE

      • 85% Escherichia coli

  • 162 patients non hospitalisés

    • 25 (15,4%) porteurs d’EBLSE

    • 92% Escherichia coli

      Kader et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 1114


  • Epid miologie pr valence des esble apr s 2004 l.jpg

    EpidémiologiePrévalence des ESBLE après 2004

    • Augmentation des cas en communautaire

    % de E coli BLSE, isolés des hémocultures

    Livermore et al, J Antimicrob Agents Chemother. 2006 ; 50:785-7.


    Epid miologie pr valence des esble apr s 200416 l.jpg

    EpidémiologiePrévalence des ESBLE après 2004

    • Augmentation des cas en communautaire

      • En Europe entre 2001 et 2004

        • Livermore et al, J of Antimicrob Chemother2007; 59:164-74

      • Dans le monde depuis 1999 - 2000

        • 2.1% en 2001 à 7.5% en 2002

          • Mirelis et al, Emerg Inf Dis 2003; 9 : 1024

        • 13.7% (bactériémies), 10.8% (portage)de prévalence

          • Ben-Ami et al, Clin Infect Dis 2006, 42: 925-34

      • Prévalence de 1.1% en France en 2006

        • Enquête ONERBA


    Epid miologie pr valence des esble apr s 200417 l.jpg

    EpidémiologiePrévalence des ESBLE après 2004

    • Augmentation des cas en nosocomial

    Incidence des SARM et EBLSE pour 1 000 jours d’hospitalisation


    Incidence des blse donn es ap hp 1993 2005 l.jpg

    Incidence des BLSEDonnées AP-HP, 1993 – 2005

    Densité d’incidence/1000 JH


    Distribution des eblse selon l esp ce donn es ap hp 1995 2005 l.jpg

    Distribution des EBLSE selon l’espèceDonnées AP-HP 1995-2005

    Distribution des EBLSE selon l’espèce (%)


    Epid miologie l.jpg

    Epidémiologie


    Eblse en ville etude onerba l.jpg

    EBLSE en ville : Etude ONERBA

    • Etude prospective, 2 mois

    • Souches isolées d’ ECBU

    • Patients vivants à domicile (HAD exclu)

    • Résultats :

      • 6771 entérobactéries isolées

      • 72 EBLSE (71 patients)

        • 0 à 9 / laboratoire

        • Fréquence Globale : 1,1%


    Eblse en ville caract risation des enzymes l.jpg

    EBLSE en ville : caractérisation des enzymes

    • 16 enzymes différentes (8 CTX-M, 7 TEM, 1 SHV)

    • 48 E. coli :40 CTX-M[23 M-15, 6 M-1, 5 M-14, 2 M-2, 2 M–9 et 1 M-3, 1 M-27 ]

      : 7 TEM [5 TEM-52, 1 TEM-3 et 1 TEM-29]

      : 1 SHV-12

    • 10 E. aerogenes : 9 TEM-24b

      1 TEM-49

    • 4 C. koseri : 4 TEM-3 + Case plasmidique

    • 4 P. mirabilis : 2 TEM-24b, 1 TEM-21, 1 CTX-M-1

    • 3 K. pneumoniae : 1 TEM-15, 1 TEM-21 et 1 CTX-M-15

    • 1 K. oxytoca : SHV-12 + Case plasmidique

    • 1 C. freundii : TEM-52

    • 1 P. stuartii : TEM-46


    Slide23 l.jpg

    Plan

    • Rappels et définitions

    • Epidémiologie

      • Europe – Monde

      • France

  • Facteurs de risques de portage

  • Facteurs de risques d’infection

  • Modalité de maitrise du risque

  • Thérapeutique possible

  • Conclusion


  • Comment identifier les porteurs l.jpg

    Comment identifier les porteurs ?

    • Deux groupes distincts de patients à risque

      • Le portage lié aux soins

        • Les anciens porteurs réadmis

        • Les non porteurs connus admis ou ré admis

      • Le portage « communautaire » vrai


    Facteurs de risque de portage l admission en r animation l.jpg

    Facteurs de risque de portage à l’admission en réanimation

    • Etude prospective

    • Cohorte sur 3.5 an, 5209 dépistage

    • 117(2.2%) patients porteurs d’une ESBLE (E coli , K pneumoniae)

    • Harris et al, Emerg Infect Dis 2007;13:1144


    Facteurs de risque de portage l admission en r animation26 l.jpg

    Facteurs de risque de portage à l’admission en réanimation

    • Etude prospective

    • Cohorte sur 3.5 an, 5209 dépistage

    • 117(2.2%) patients porteurs d’une ESBLE (E coli , K pneumoniae)

    • Analyse multivariée :

      • Pipéracilline – tazobactamOR 2,05 ; IC 95 % (1,36 - 3,1)

      • VancocineOR 2,11 ; IC 95 % (1,34 -3,31)

      • Âge > 60 ansOR 1,79 ; IC 95 % (1,24 – 2,6)

      • Score de maladieOR 1,15 ; IC 95 % (1,04 – 1,27)

    • Harris et al, Emerg Infect Dis 2007;13:1144


    Facteurs de risque de portage l.jpg

    Facteurs de risque de Portage

    • Dépistage rectal systématique à l’admission

    • 241 patients inclus, 26 (10.8%) porteurs à l’admission

    • Facteurs de risque de portage:

    Ben Ami et al, Clin Inf Dis, 2006


    Comment identifier les porteurs28 l.jpg

    Comment identifier les porteurs ?

    • Problématique des anciens porteurs réadmis

      • 62 patients anciennement porteurs réadmis

      • Délai moyen de réadmission : 177 jours

      • 31 (50%) positifs à la ré admission

    Données NEM, 2006 - 2007


    Comment identifier les porteurs29 l.jpg

    Comment identifier les porteurs ?

    Données NEM, 2006 - 2007


    Anciens porteurs dur e de portage l.jpg

    Anciens porteurs : durée de portage

    Warren et al, Clin Microbiol Infect 2008


    Comment identifier les porteurs le portage li aux soins l.jpg

    Comment identifier les porteurs ?Le portage lié aux soins

    • Problématique des anciens porteurs réadmis

      • Des 413 patients EBLSE positifs

        • 54 (13,1 %) identifiés antérieurement

          • 40 (74 %) ré admis dans l’année qui suit le 1er isolement

            • 15 (37,5 %) porteurs persistants

          • 14 (26 %) ré admis plus d’un an après le 1er isolement

            • 2 (14,3 %) porteurs persistants

              Reddy et al, Clin infect Dis 2007; 45:846


    Identifier les patients infect s l.jpg

    Identifier les patients infectés ?

    • Facteurs de risques de bactériémies ?

      • Etude cas- contrôle incluant 43 cas de bactériémies à E coli BLSE

      • 70% des souches possèdent le plasmide CTX-M

      • 19% sont communautaires vraies

      • Comparativement aux patients ayant une bactériémies à E coli non BLSE

        • Antibiothérapie OR 6,6 ; IC 95 % (2,9 – 15)

        • Céphalosporine III ième G OR 3,3 ; IC 95 % (1,2 – 9.1)

        • FluoroquinolonesOR 6,4 ; IC 95 % (2,2 – 18,3)

          Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007


    Identifier les patients infect s33 l.jpg

    Identifier les patients infectés ?

    • Facteurs de risques de bactériémies

      • Etude cas- contrôle incluant 43 cas de bactériémies à E coli BLSE

      • 70% des souches possèdent le plasmide CTX-M

      • 19% sont communautaires vraies

      • Comparativement aux patients ayant la même durée de séjour

        Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007


    Identifier les patients infect s34 l.jpg

    Identifier les patients infectés ?

    Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007


    Identifier les patients infect s35 l.jpg

    Identifier les patients infectés ?

    • Facteurs de risques d’infections urinaires communautaires à EBLSE

    • Etude prospective incluant 128 EBLSE et 183 E non BLSE, isolées d’un examen cytobactériologique des urines

    Colodner et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, 23:163


    Identifier les patients infect s36 l.jpg

    Identifier les patients infectés ?

    • Facteurs de risques d’infections urinaires à E coli BLSE

      • Etude cas (19) – contrôles (55)

      • Appariés sur l’âge, le sexe, la date d’hospitalisation, séjour en Long séjour

      • Analyse univariée

        • Hospitalisation

        • Infection bactérienne préalable

        • Anomalies de l’arbre urinaire

        • Antibiothérapie par cefuroxime

      • Analyse multivariée

        • Antibiothérapie par cefuroxime, OR =21,42 ; (IC 95 % 5,38 – 85,2)

    Calbo et al, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780


    Identifier les patients infect s37 l.jpg

    Identifier les patients infectés ?

    - 65 souches de E Coli BLSE, CTX-M

    - 47 souches de E coli BLSE, non CTX-M

    Lavigne et al, J Clin Microbiol 2007; 630


    Comment identifier les communautaires vrai l.jpg

    Comment identifier les « communautaires » vrai?

    Facteurs de risques d’infections à E coli BLSE

    293 patients avec une infection à E coli BLSE

    45 (15%) nosocomiales, 248 communautaires

    177 (72%) communautaires vrais

    55 (28%) liés aux soins

    Laupland et al, K-131, ICAAC 2007


    Eblse en ville caract ristiques des patients etude onerba l.jpg

    x2

    +10%

    x1,5

    EBLSE en ville : caractéristiques des patientsEtude ONERBA

    D’après J Robert, Pitié salpétrière


    Analyse des facteurs de risque l.jpg

    Analyse des facteurs de risque

    • Témoins (n=947) :

      18% ont un antécédent d’hospitalisation :

      • contre 62% chez les BLSE+ ( p<0,01)

      • aussi bien chez E. coli BLSE+ que les autres EBLSE

    D’après J Robert, Pitié salpétrière


    Slide41 l.jpg

    Plan

    • Rappels et définitions

    • Epidémiologie

      • Europe – Monde

      • France

  • Facteurs de risques de portage

  • Facteurs de risques d’infection

  • Modalité de maitrise du risque

  • Thérapeutique possible

  • Conclusion


  • Quelles sont les cons quences l.jpg

    Quelles sont les conséquences ?

    • A titre individuel

    • Inadéquation de l’antibiothérapie

      Zahar et al, Clin Microbiol Infect. 2007 ;13:219

    • Délai d’adéquation associé à la surmortalité

      Melzer et al, J Infect 2007, 55:254

    • Délai d’adéquation augmenté, OR : 5.56, IC 95% 2.94 - 10.51

    • Mortalité augmentée, OR 1.85, IC95% 1.39-2.47

      Schwaber et al, J Antimicrob Chemother 2007;60:913


    Quelles sont les cons quences43 l.jpg

    Quelles sont les conséquences ?

    • A titre collectif : Dissémination de la ville vers l’hôpital (?)

      -13,7 % des hémocultures à Entérobactéries isolées dans les 48 premières heures

      Ben-Ami et al, Clin Infect Dis 2006, 42: 925

      -51 % des bactériémies E coli EBLSE étaient communautaires dont 19% communautaires vraies

      Rodriguez-Bano, Clin Infect Dis 2006; 43:1407

      • Les EBLSE isolées dans les 48 premières heures à NEM représentent 44 % des EBLSE totales

        Données NEM 2006-2007


    Pourquoi faut il d pister identifier le r servoir l.jpg

    Pourquoi faut il dépister ?Identifier le réservoir

    • Le % des prélèvements cliniques est faible

      • Seuls 29 (25%) des 117 porteurs à l’admission auront secondairement un prélèvement clinique positif

        Harris et al, Emerg Infect Dis 2007;13:1144

      • Seuls 35 (8.5%) des 413 porteurs identifiés auront secondairement une bactériémie

        Reddy et al,Clin infect Dis 2007; 45:846

    • En l’absence de dépistage le réservoir risque d’être méconnu

      • Le dépistage a permis d’identifier 89 (59%) des 150 patients porteurs d’EBLSE isolées dans les 48 premières heures de leur hospitalisation

        Données NEM 2006-2007


    Prevention de la diffusion des bmr l.jpg

    Pourquoi SARM et EBLSE ?

    Acquisition Réservoir Transmission

    Sélection Diffusion Hum. Env.Manup.Indirecte

    sous ABclonale

    SARM-+++++++++++

    EBLSE±++++++-+++-

    A. baumannii± +++++++++++

    Eb HPCase+++++++-++-

    P. aeruginosa++++++++++

    ERV++++++++++++

    PREVENTION DE LA DIFFUSION DES BMR


    Slide46 l.jpg

    • Etude de cohorte prospective

    • 1806 admissions dont 74 porteurs à l’admission

      • Délai moyen de séjour en réanimation : 6.8 jours

    • 27 acquisitions d’K pneumoniae BLSE

    • 23 acquisitions d’ E coli BLSE

       97 souches étudiées en PFGE

    Harris et al, Am J Infect Conrol, 2007


    Slide47 l.jpg

    Harris et al, Am J Infect Conrol, 2007


    Slide48 l.jpg

    • 23 acquisitions d’ E coli BLSE

      • 14 type différents de PFGE

      • 3 patients épidémiologiquement liés et avec même profil PFGE


    Existe t il un risque environnemental l.jpg

    Existe-t-il un risque environnemental ?

    • Etude prospective suite à une épidémie de BLSE: 7 espèces différentes

    • 46 (26%) des 176 prélèvements environnementaux sont positifs à EBLSE

    • L’étude génotypique met en évidence

      • 13 profils environnementaux différents

      • 23 profils patients différents

      • Seules 4 souches sont identiques

    • Etude prospective sur 2 mois

    • 150 prélèvements de surface, 101 isolats d’entérobactéries

    • 14 (9%) entérobactéries BLSE (toutes CTXM-15)

    Kac et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2004

    Touati et al, J Hosp Infect 2007


    Ma triser la prescription antibiotique l.jpg

    Maîtriser la prescription antibiotique

    • Etude des facteurs de risques d’acquisition d’EBLSE

    • 119 cas et 132 témoins

    • Facteurs de risques :

      • Jour de ventilation mécanique 1,1 (1,06 – 1,15), p < 0,001

      • SDRA3,1 (1 – 9,7), p=0,05

      • Aminosides2,7 (1,2 – 6,1), p=0,02

      • CSP 3ième génération7,2 (2,6 – 20), p=0,01

      • TMP-SMX8,8 (3,1- 26), p=0,001

    Graffunder et al, J Antimicrob Chemoth 2005


    Slide51 l.jpg

    Maîtriser la prescription antibiotique

    Graffunder et al, J Antimicrob Chemoth 2005


    Slide52 l.jpg

    Plan

    • Rappels et définitions

    • Epidémiologie

      • Europe – Monde

      • France

  • Facteurs de risques de portage

  • Facteurs de risques d’infection

  • Modalité de maitrise du risque

  • Thérapeutique possible

  • Conclusion


  • Virulence et esble l.jpg

    Virulence et ESBLE

    • 2003-2006 : 114 isolats d’E coli BLSE

      • Souches CTXM-15 et non CTXM-15

      • Souches épidémiques et non épidémiques

  • Etude des groupes pylogénétiques

  • Screening par PCR pour 33 gènes de virulence

    • Appartenance au groupe phylogénétique B2

      • 100% des souches épidémiques CTX-M15

      • 60% des souches non épidémques CTX-M15

      • 75% des non CTX-M15

  • Prévalence des gènes de virulence : pas de différence majeure

  • Karisik et al, J Antimicrob Chemother, 2008


    Morbidit mortalit l.jpg

    Morbidité – Mortalité ?

    • Etude de cohorte incluant99 patients bactériémiques à EBLSE et 99 témoins (appariés sur l’espèce isolée)

    • Etude des conséquences:

      • Mortalité

      • Mortalité due à l’infection

      • Durée d’hospitalisation

      • Délai d’adéquation antibiotique

    Schwaber et al, AAC 2006


    Morbidit mortalit55 l.jpg

    Morbidité – Mortalité ?

    Schwaber et al, AAC 2006


    Morbidit mortalit56 l.jpg

    Morbidité – Mortalité ?

    Schwaber et al, AAC 2006


    Eblse en ville etude onerba57 l.jpg

    EBLSE en ville: Etude ONERBA

    D’après J Robert, Pitié Salpetrière


    R sistances associ es l.jpg

    Résistances associées

    • 285 souches d’Entérobactéries sécrétrices de BLSE

      (E Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Salmonella, Citrpbacter spp)

    • CTX-M prédominantes (65.8% communautaire, 58.6% nosocomiales)

    Morosini et al, AAC 2006


    R sistances associ es59 l.jpg

    Résistances associées

    Calbo et al, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780


    Epid miologie ap hp l.jpg

    Epidémiologie AP-HP

    MH Nicolas-Chanoine et al, Clin Microbiol Infect 2008


    R sistance et fluoroquinolones l.jpg

    Résistance et Fluoroquinolones

    • Plusieurs mécanismes de résistance

      • Chromosomiques

      • Plasmidiques, PMQR

        • Qnr A, Qnr B, Qnr S

        • Bas niveau de résistance (Nal R, Ciprofloxacine CMI =0.5-1)

        • Prévalence 0.2-50%

  • Enzymatique aac (6’) –Ib-cr

    • Acétyl transférases, KTA résistant

  • Qep A gene

    • Touche Norflo et Ciprofloxacine

    • Prévalence 0.3%

  • Signification clinique ?


  • Slide62 l.jpg

    Plan

    • Rappels et définitions

    • Epidémiologie

      • Europe – Monde

      • France

  • Facteurs de risques de portage

  • Facteurs de risques d’infection

  • Modalité de maitrise du risque

  • Thérapeutique possible

  • Conclusion


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    Thérapeutique: que nous reste t’il?La Témocilline ?

    Glupczynski, Eur J Clin MIcrobiol Infect Dis 2007


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    Thérapeutique: que nous reste t’il?La Témocilline ?

    Glupczynski, Eur J Clin MIcrobiol Infect Dis 2007


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    Thérapeutique: que nous reste t’il?Carbapenems


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    Thérapeutique: que nous reste t’il?

    • Fosfomycine

      • Résistance chez E coli = Faible incidence (<2%)

      • excrétion urinaires élevée ( > 85%)

  • Nitrofurantoine

    • Résistance rare, 1.8% (Honderlick, 2006)

    • 71.8% des souches BLSE sont sensibles

    • excrétion urinaire ( > 47%)

  • Tigecycline

    • Glycylcycline dérivé de la minocycline

    • Activité bactériostatique

    • CMI<2 mg/l


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    Conclusion 1

    • Diffusion des EBLSE en communautaire

    • L’Epidémiologie Françaises semble encore être de « type nosocomial »

    • L’amplification du phénomène est prévisible

      • Antibiothérapie

      • Hygiène Hospitalière

  • La diffusion des EBLSE est une problématique majeure des prochaines décennies


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    Conclusion 2

    • Les patients potentiellement porteurs sont :

      • EBLSE liés aux soins

        • Les anciens porteurs

        • Les patients transférés d’unité à risque

        • Les patients avec du matériel étranger

      • EBLSE communautaires

        • Les infections urinaires « répétées »

        • La prescription préalable d’antibiotique (place des CSP ?)

        • Les patients venant de pays à prévalence élevée


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    Conclusion 3

    • La maîtrise du risque passe par

      • L’identification du réservoir

      • Le contrôle de la prescription antibiotique

      • La mise en place des mesures contacts

    • Reste à définir les services hospitaliers concernés


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