Havayolu klirensi bozuk hastaya yaklaşım

1. Havayolu klirensi bozuk hastaya yaklaşım Prof. Dr. Sema Savcı Fizyoterapist H.Ü. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu

2. Hava yolu temizleme teknikleri • Solunum mekanikleri • Hasta tanımlaması • Modalitelerin tanımlanması

3. Solunum mekanikleri • Hava akışı • Solunum kasları • Kollateral ventilasyon

4. Hava akışını etkileyen faktörler • Hava yolu direnci • Hava yolunun çapı • Hava yolu obstrüksiyonu • Elastik geri çekilim basıncı • Bronşiyal duvar stabilitesi • Mukus reolojisi • Siliyar atım ve frekans • Dinamik kompresyon

5. Eşit basınç noktası • Bronş içi basıncın peribronşiyal basınca eşit olduğu noktadır.

6. Kollateral ventilasyon • Kollateral ventilasyon

7. Hava yolu klirensi bozuklukları • Mukus reolojisindeki değişiklikler (kistik fibrozis) • Mukosiliyar aktivitede bozukluk (primer siliyar diskinezi) • Yapısal defektler (bronşektazi) • Öksürük mekanizmasındaki değişiklikler (kas zayıflığı)

8. Hava yolu temizleme tekniklerinin amaçları • Hava yolu bütünlüğünü korumak • V/Q uyumunu artırmak • Solunum işini azaltmak • Oksijenasyonu artırmak

9. Fizyoterapi uygulamaları • Mukus tabakalarının reolojik özelliklerinde değişme • Siliyar aktivitede artma • Vibrasyon, ossilasyon uygulama • Havayolu kompresyonu oluşturma

10. Hasta tanımlaması • Yaş • Mental durum • Sosyal durum • Kompliansın değerlendirilmesi

11. Hava yolu temizleme teknikleri Pozisyon Yöntemler Mekanik enerji Gazkompresyonu Vibrasyon Perküsyon BasınçÖksürme FET Ossilasyon Yavaş ekspirasyon yavaş ekspirasyon otojenik drenaj

12. Fizyoterapi yöntemleri Postüral drenaj ve pozisyonlama Perküsyon, vibrasyon ve shaking Huffing, öksürme, zorlu ekspirasyon tekniği Aktif solunum teknikleri döngüsü Otojenik drenaj Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) terapi High frequency chest wall oscillations (VEST, Hayek) Intrapulmoner perküssif ventilasyon (IPV) Egzersiz (aerobik, periferal ve solunum kas eğitimi)

13. Postüral drenaj • Yerçekimi yardımı ile sekresyonların santral hava yollarına atılımı sağlanır. • 12 pozisyon: 5-10 dk/pozisyon • Modifiye pozisyonlar (hasta toleransı, rahatlık) • Baş aşağı pozisyon ICB > 20, GER, aspirasyon riski, ortopne, hemodinamik instabilite olanlarda kulanılmamalı.

14. Perküsyon (clapping) • Akciğer segmentlerini drene etmek için göğüs kafesine yapılan clapping uygulamalarıdır. • Ossilasyonların toraksa geçmesini sağlar.

15. Vibrasyon ve shaking • Yalnızca ekspirasyon fazında kostalar üzerinden manuel uygulanan ossilasyonlardır. • Hafif hareket: vibrasyon • Derin hareket: shaking

16. Huffing ve öksürme • Huffing: glottis açıkken uygulanan zorlu ekspirasyon manevrası • Öksürme: glottis kapalı yapılan kontrollü öksürme • Eşit basınç noktası • Zorlu ekspirasyon tekniği

17. Aktif solunum teknikleri döngüsü • Solunum kontrolü:hava yolu stabilizasyonu • Torakal ekspansiyon egzersizleri (TEE): kollateral ventilasyon • Zorlu ekspirasyon tekniği: sekresyonların mobilizasyonunu sağlar

18. ASTD+NIMV, MV süresi  (1,7 gün) • YBÜ kalış süresi  (1,3 gün) • PaCO2 daha stabil ve daha fazla  Austr J Phys Ther 2004.

19. Otojenik drenaj • Farklı akciğer volümlerinde ekspiratuar akış ile sekresyonları mobilize eder. • Üç fazlı • Koparma • Toplama • Atma

20. KOAH (n= 30) • 20 gün: ASTD ve OD • Akciğer fonksiyonlarında  • Sekresyon atılımında 

21. Pozitif ekspiratuar basınç(PEP) • Havayolu kollapsını önleme • Kollateral ventilasyonu artırma • Hava yolunu stabilize etme • Sekresyonun arkasına hava girişi sağlama

22. PEP • Stabil kistik fibrozisli 25 hasta (6-17yaş) • Akışa bağlı PEP, akışdan bağımsız eşik PEP ve ASTD’nin akut etkileri karşılaştırıldı. • SFT, SaO2 dispne ve yorgunluk algılaması değerlendirildi. • Eşik PEP büyük ve orta havayolu fonksiyonlarında iyileşme sağladı.

23. Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu olan KF’li hastalarda PEP, CPAP ve NPPV’nun bronşiyal drenaja olan akut etkileri değerlendirilmiştir. • Islak, kuru balgam ağırlığı ve SaO2 ve PFT izlendi.2 şer gün - 2gün ara ile rasgele uygulama yapılmış • Islak balgam ağırlığı PEP ile en fazla miktarda olmuştur. • yorgunluk algılaması NPPV ve CPAP ile en az, en çok PEP uygulamasında olmuştur.

24. Flutter ve Acapella • Ağız içinde ekspiratuar vibrasyon sağlar. • Endobronşiyal basınç ossilasyonları ile küçük hava yollarından sekresyon atılımını sağlar.

25. Bronşektazi tanılı 36 hasta da Flutter, ASTD ve ASTD + PD’ın akut etkileri ve hasta toleransı değerlendirilmiştir. • Islak balgam ağırlığı ASTD+PD diğer tedavilerden iki kat fazla bulundu • Hasta tercihleri; • Flutter %44, ASTD %22 ve ASTD+PD % 33 • ASTD+PD akut etkileri daha üstündür.

26. High frequency chest wall oscillations (Hayek oscillator & VEST) • Göğüs duvarı ossilasyonları hava akış hızını artırır. • Yüksek akış hızı koparma kuvveti sağlar. • Sekresyon viskositesini azaltır. • Oldukça pahalı bir sistemdir. • Mental retarde hastalarda iyi bir tercih olabilir.

27. İntrapulmoner perküssif ventilasyon • İnhalasyon tedavisi • Toraks içinde perküsyon uygulaması • 100- 225 Hz’lik frekansla küçük basınç patlamaları ile havayolu temizliğini sağlar.

28. Solunum kas eğitimi • Nöromusküler hastalıklarda inspiratuar ve ekspiratuar kas zayıflığı olabilir. • İnspiratuar/ekspiratuar kas eğitimi öksürük etkinliğini artırır.

29. Erişkin bronşektazili hastalarda (n:20) artan respiratuar kas endurans testi (TIRE) ile ASTD’nün akut etkileri değerlendirildi • Islak balgam ağırlığı, SaO2 ve SFT değerlendirildi • Islak balgam ağırlığı ASTD’de daha fazla bulundu (ort ağırlık 2.44 g%95 CI 0.43-045)

30. Mekanik IN-EXSUFFLATION • Öksürüğün inspirasyon fazında inhale edilen volümü artırmayı hedefler. • Akciğerin elastik gerilim basıncını artırır. • Kas zayıflığı olan hastalarda kullanılmaktadır.

31. Peak öksürük akış hızı 160 L/dk altında olan DMD li hastalarda Mekanik IN-EXSUFFLATION • Hastaneye yatışı önlemekte • Trakeostomi ihtiyacını azaltmakta

32. Egzersiz eğitimi • Temel bileşendir. • Egzersiz kapasitesi  • Periferal kasların oksidatif kapasitesi  • Havayolunda mediatör salınımı • Ventilasyonda 

33. Özelikle KF’li hastalarda PD perküsyon vibrasyon mukus atılımı için önerilir. C düzeyi KOAH ve KF’li hastalarda huffing öğretilmelidir. C düzeyi Otojenik drenaj kullanılabilir. C düzeyi Özelikle KF’li hastalarda PEP klasik yaklaşımlardan daha etkilidir. B düzeyi Nöromusküler hastalıklarda mekanik in-exsuflatorler solunum komplikasyonlarını önler. C düzeyi Nöromusküler kas zayıflıklarıda ekspiratuar kas eğitimi peak ekspiratuar basıncı artırır. C düzeyi Kanıta dayalı çalışmalar

34. Sonuç ölçümleri • Üretilen balgam miktarı • Radioaktif aerosol dağılımı • Solunum fonksiyon testleri • Oksijenasyon • Akut alevlenmeyi önleme • Hastanaye yatış sıklığı • Yaşam kalitesi

35. Sonuçlar • Olgu sayısı • Kontrollü çalışma • Farklı patolojiler • Hasta tercihi

36. TEŞEKKÜR EDERİM