Michel MARTY Département Hospitalisation Direction de l’Offre de Soins - CNAMTS

1. La Gestion du Risque en SSR : de nouveaux outils stratégiques pour quels enjeux ?7 ° congrès annuel FHP SSRBiarritz le 19/6/2012 Michel MARTY Département Hospitalisation Direction de l’Offre de Soins - CNAMTS Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

2. Sommaire • Définition de la gestion du risque selon le point de vue de la CNAMTS • MSAP SSR • PRADO orthopédie • Conclusion Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

3. Définition de la gestion du risque et de la maîtrise médicalisée La Gestion du risque en santé (point de vue de l’AM) • Elle consiste dans la maîtrise de l'évolution des dépenses tout en améliorant l'état de santé de la population : « Ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l’efficience du système de santé, c’est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût » (source : rapport IGAS mission sur la GDR, déc 2010) • Un objectif d’efficience : concilier qualité des soins et économies • Chaque dépense de soins devrait être justifiée médicalement, conformes aux indications et référentiels, adaptés aux besoins du patient • Un objectif en phase avec le rôle du médecin : «  Les médecins sont tenus dans tous leurs actes et prescriptions d’observer dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins » L 62-2 code de la Sécurité sociale. • Elle s’appuie notamment sur le respect des référentiels médicaux élaborés par des experts (ex : Haute Autorité de Santé) et est en ce sens un levier de la qualité des soins • L’Assurance Maladie intervient pour mobiliser collectivement les professionnels de santé et les aider à atteindre les objectifs de maîtrise médicalisée • En miroir pour certains thèmes des actions de sensibilisation sont menées vers les assurés : L’action vers les assurés est un levier important pour amplifier les changements de comportement Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

4. Définition de la gestion du risque et de la maîtrise médicalisée • Cinq orientations principales de la gestion du risque • Le développement de la prévention pour contenir la dépense des soins, c'est-à-dire agir sur le comportement avant l'apparition d'une pathologie. • L'information et l'accompagnement de tous les acteurs du système, en particulier les assurés et les professionnels de santé. • La limitation des dépenses inutiles par le contrôle du périmètre des soins pris en charge, la fixation des tarifs et la justification médicale du recours aux soins. • L'organisation de l'offre de soins. • Le pilotage et le contrôle du système de soins. Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

5. Le cadre législatif • Le cadre actuel de la gestion du risque • La Loi HPST de juillet 2009 crée des agences régionales de santé • Le contrat d’objectifs 2010-2013 entre l’Etat et l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (décliné dans les COG des caisses) garantit la coordination des actions de gestion du risque sur l’ensemble du territoire : • Garantir l’accès aux soins des assurés et réduire les inégalités de santé • Aider les assurés à être acteurs de leur santé • Améliorer la qualité de la prise en charge des assurés • Privilégier le bon usage du soin • Rembourser les soins des assurés à leur juste prix • L’Assurance Maladie élabore des programmes nationaux de gestion du risque qui sont mis en œuvre par les organismes locaux. Les ARS peuvent développer des programmes régionaux complémentaires. • 10 priorités de gestion du risque ont été fixés aux ARS pour la période 2010-2011 Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

6. Transports sanitaires Chirurgie ambulatoire 6 1 Insuffisance rénale chronique Efficience des EHPAD 2 7 Prescription dans les EHPAD Prescriptions des médicaments et des dispositifs médicaux de la liste en sus 8 3 Permanence des soins ambulatoire et hospitalière Prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville 4 9 Imagerie médicale Soins de suite et de réadaptation 10 5 Le cadre législatif DSS DGOS DSS DSS DSS DSS UNCAM DGOS UNCAM DGOS Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

7. Construction d’un programme de gestion du risque • Méthodologie: 7 principales étapes • Le fait générateur • Identifier les écarts potentiels quantitatifs et/ou qualitatifs (économique, benchmark international,…) • Rechercher les gains d’efficience • Disposer de référentiels de bonne pratique validés • Mettre au point des outils • Diffuser les outils • Evaluer l’impact Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

8. Exemples d’actions GDR pour le SSR • 2 Actions : . MSAP SSR(La limitation des dépenses inutiles par le contrôle du périmètre de la prise en charge, la fixation des tarifs et la justification médicale du recours aux soins) . PRADO orthopédie(L'organisation de l'offre de soins) tenant compte des missions de l’assurance maladie (qui n’est pas responsable de la planification, de la tarification des établissements, de la sécurité sanitaire, de la certification des établissements et de l’allocation aux structures…) Deux travaux non présentés : ameli direct SSR et profil SSR mis au point en 2009 avec des indicateurs d’efficience Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

9. MSAP SSR Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

10. MSAP SSR • Faits générateurs : • Parution des référentiels de la HAS (Recommandations de mars 2006 portant sur les actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant de soins de masso-kinésithérapie, de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation + 2008 publications relatives aux critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en SSR) • Mise en évidence de variations régionales de recours aux SSR après certaines interventions orthopédiques • Possibilités d’actions • LFSS(MSAPintroduite par l’article 63 de la LFSS pour 2011 et inséré à l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale portant sur la MSAP chirurgie ambulatoire et hors chirurgie ambulatoire) • Procédure d’accompagnement des établissements développées par la CNAMTS depuis 2006 Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

11. Arthroplastie du genou par prothèse totale Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

12. La procédure MSAP • L’objectif de l’action, comme toute MSAP, est double : • - harmonisation des pratiques médicales par le respect des recommandations médicales de la HAS • - optimiser l’orientation en post opératoire, par une adéquation de la prise en charge à l’état du patient • Quatre gestes chirurgicaux et orthopédiques visés • - Arthroplastie de genou par prothèse totale de genou • (1ère intention) • - Chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon rompu de la coiffe des rotateurs • - Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou • - Arthroplastie de hanche  par prothèse totale de hanche • (1ère intention) • Préciblage national et choix des structures par les ARS au niveau régional avec une procédure contradictoire(décret du 10 Août 2011) • A partir de la prescription médicale, l’établissement SSR ciblé devra demander l’accord préalable du service médical pour toute admission de patients pour rééducation en lien avec l’un des gestes de chirurgie visés Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

13. En pratique DEMANDE D’ACCORD PREALABLE DE L’ETABLISSEMENT SSR MIS SOUS ACCORD PREALABLE (MSAP) Appel téléphonique auprès du service médical Avis favorable Cas particulier Contact téléphoniquedu médecin conseil dans les 24 H (hors WE) Avis favorable Avis défavorable d’ordre médical ATI (Avis Technique Impossible) • Information de la décision • A l’établissement SSR • À l’assuré • Information de la décision • A l’établissement SSR • À l’assuré Rééducation en Hospitalisation en SSR Rééducation en ville Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

14. Bilan MSAP SSR • Accompagnement MCO (lettre aux établissements ayant les taux les plus élevés de transfert en SSR pour les 4 interventions) réalisé en juin 2011 • MSAP en cours. Il est trop tôt pour tirer des conclusions • 160 établissements ciblés • Sur 1 590 accords soit 97% d’avis favorables Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

15. PRADO Orthopédie Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

16. PRADO • Fait générateur : • Difficultés pour certaines personnes de retour à domicile après hospitalisation pour des raisons sociales et/ou une méconnaissance de l’offre en ville • Possibilités d’actions • La démarche du PRADO avait débuté sur la maternité et le post partum physiologique, extension possible aux suites de chirurgie orthopédique • Référentiels HAS sur les possibilités de rééducation en ville après certaines interventions orthopédiques • Objectif : faciliter le retour à domicile des patients éligibles Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

17. Un deuxième champ lancé fin 2011 : l’Orthopédie Réparation chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs Prothèse totale de hanche (première intention) Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou Prothèse totale de genou (première intention) Principe : Le conseiller de l’Assurance Maladie propose l’adhésion au programme au sein de l’établissement aux patients opérés, jugés éligibles par l’équipe médicale et les met en relation avec l’infirmière et/ou le masseur-kinésithérapeute de leur choix L’expérimentation se concentrera sur 6 interventions soit environ 25% des interventions orthopédiques Taux de recours aux SSR actuellement de 47 % 4 programmées 2 traumatologiques • Ostéosynthèse pour fracture trochantérienne du fémur • Prothèse de hanche pour fracture du col Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

18. Les 10 sites expérimentateurs Cible du programme : Patient majeur du régime général hors SLM ayant subi l’une des 6 interventions de chirurgie orthopédique ciblées 5 caisses en inclusion depuis décembre 2011 5 ELSM qui ont été lancés en février 2012 Expérimentation dans deux établissements (un privé et un public) Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

19. L’évaluation et les résultats Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

20. Evaluations et résultats • Volonté d’évaluation des démarches micro et macro • Deux approches principales de l’évaluation micro : • Qualitative (études ad hoc, Remontées terrain…) • Quantitative ( économies réalisées, comparaisons Avant/après, Groupe témoins…) • L’évaluation micro repose sur • Une analyse de l’évolution des comportements des PS et des assurés • Une mesure de l’efficience : rapport coût/efficacité • Une méthode commune : • Bilan de la mise en œuvre • Impact médico-économique • Analyse quantitative • Permet de dégager des recommandations d’évolution sur les différents volets, mais trop tôt pour les actions SSR • L’évaluation macro de toutes les actions menées, porte surtout sur les dépenses AM Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

21. Evaluations et résultats • L’évaluation macro : la France se positionne aujourd’hui plutôt parmi les pays maîtrisant le mieux la dépense, notamment depuis 2004 Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012

22. CONCLUSION • La GDR a été mise en oeuvre récemment sur le domaine des établissements SSR par la CNAMTS • Un bilan des actions en cours est nécessaire afin d’envisager leur prolongation • D’autres actions sont envisageables à l’instar des actions développées sur le MCO (développement d’ameli direct dans le domaine des SSR) Congrès FHP-SSR Biarritz – 19/06/2012