EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT DE SOINS INTENSIFS

1. EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT DE SOINS INTENSIFS D. TaganFévrier 2001

2. Introduction • Amélioration des systèmes de surveillance, la grande disponibilité des examens de laboratoire et les "visites" organisées à distance du patient  dévalorisation de l'examen clinique. Patients souvent difficiles à examiner: • l'environnement: mauvais éclairage, bruit ambiant… • l'absence de coopération du patient: trouble de l'état de conscience, altération de l'état mental, douleur • la difficulté de positionner le patient: traction orthopédique… • la présence de drains, pansements, cathéters… • - des interférences causées par le ventilateur, les médicaments (antalgiques, myorelaxants...)… • trouver le bon moment pour l'examen: soins infirmiers, examens paracliniques, physiothérapie...

3. Circonstances de l'examen Evaluation clinique rapide-à l'admission aux SI ou lors d'une péjoration aiguë-comprends une évaluation de l'état de conscience, des voies aériennes, de la ventilation, de l'état circulatoire, d'éventuelle perte sanguine ou d'autres anomalies évidentes Examen complet et détaillé-après réanimation et stabilisation pour comprendre le processus pathologique.-comprend une revue des informations à disposition: documents, anciens dossiers, anamnèse auprès des proches... Examen journalierou plus fréquent-pour évaluer la réponse au traitement et les progrès du patient. -même si l'examen se concentre sur le système atteint, l'évaluation doit inclure un examen rapide des autres systèmes (particulièrement important chez le patient sédaté ou comateux qui ne peut se plaindre de nouveaux symptômes)

4. Anamnèse • Anamnèse complète rarement disponible auprès du patient gravement malade. Il faut cependant toujours essayer cela permet par ailleurs d'avoir une idée de l'état psycho-organique du patient. • Même si le patient apparaît inconscient, il faut se présenter et toujours expliquer se que l'on va faire.

5. Environnement • Etre attentif à l'environnement du patient:- équipement- valeurs mesurées de façon non-invasive et invasive- alarmes (si actives et valeurs seuils)- fixation du matériel • Il faut toujours demander à l'infirmière si pour elle le patient le patient s'améliore, est stable ou se détériore et si elle a observé de nouveaux problèmes.

6. Examen général • Il faut utiliser tous les sens y.c. l'odorat: odeur typique du méléna et de certaines infections bactériennes caractéristiques (Pseudomonas), foetor de l'insuffisant rénal, hépatique ou de l'acidocétose diabétique. • TempératurePréférer la température tympanique ou rectale à la température axillaire.

7. Examen général • Perfusion cutanéeIl a été suggéré que la différence entre la température centrale et la température périphérique était corrélée avec le débit cardiaque et que des extrémités froides, pales et cyanosées pouvaient traduire un bas débit cardiaque. ! même apparences rencontrées • chez les patients qui souffrent d'une artériopathie périphérique, • sont exposés à un environnement froid • parfois chez des patients avec une septicémie sévère qui ont une intense vasoconstriction malgré un débit cardiaque très élevé (vasopresseurs). Dans cette dernière situation, les marbrures observées indiquent une défaillance de la circulation périphérique avec souvent une acidose lactique.

8. Examen général • Sudations- sueurs froides du tonus sympathique élevé (p.e. lors de douleurs intenses, d'hypoxie ou de bas débit- sudations secondaire à la défervescence. • Etat nutritionnelL'obésité est évidente mais elle est importante car - peut cacher des signes importants - rend les soins infirmiers plus difficiles. Une peau fragile and une atrophie des petits muscles de la main sont souvent associés à une malnutrition protéo-calorique et suggère une maladie déjà prolongée, une diminution des défenses aux infections. Cette observation doit motiver à un soutien nutritionnel précoce et agressif.

9. Examen général • Etat d'hydratation (1)Peut être très difficile à évaluer car un excès d'eau totale peut coexister avec une déplétion volumique intravasculaire. Les changements du poids sont souvent les meilleurs indicateurs de l'état d'hydratation. Cependant la pesée des patients gravement malades est souvent difficile et même impossible sans équipement spéciaux.

10. Examen général • Etat d'hydratation (2)Les symptômes et les signes habituels de la déshydratation comme la soif, la diminution de la turgescence cutanée et la sécheresse de la bouche peuvent être difficile à évaluer chez un patient - à l'état de conscience altéré- avec une perte de poids récente- respirant rapidement avec la bouche ouverte. Les oedèmes périphériques-tendent à s'accumuler dans la région lombaire plutôt qu'autour des chevilles chez le patient couché)-peuvent être présents en même temps qu'une déplétion volémique (suite à une perte aiguë de liquide ou en association avec une obstruction veineuse ou une hypoalbuminémie.

11. Examen général • Purpura et pétéchisUn purpura floride et des hématomes superficiels suggèrent une coagulopathie. Les pétéchis conjonctivales qui surviennent plus précocément sont souvent manquées de même que les pétéchis axillaires de l'embolie graisseuse. • Le dosOn oublie parfois que les malades ont un côté pile et un côté face lorsqu'il sont couchés. Le dos doit toujours être inspecté avec une attention particulière pour les points de pression.

12. Voies aériennes • Patients non-intubésLes patients non intubés doivent être évalués à la recherche d'une obstruction des voies aériennes. Les obstructions partielles sont plus fréquentes que les obstructions complètes et s'accompagnent en général de ronflements, de stridor accompagné • d'une augmentation du travail des muscles accessoires de la respiration • une dépression intercostale • et un mouvement en dent de scie du thorax et de l'abdomen lorsque l'obstruction devient plus sévère.

13. Voies aériennes • Patients intubés!Une intubation endotrachéale ou une trachéotomie ne garantit pas une perméabilité des voies aériennes. Si le patient est en ventilation mécanique, sédaté et éventuellement curarisé, en cas d'obstruction ventilatoire, on peut ne constater que:- une absence de mouvement de la cage thoracique- une activation de l'alarme de pression du ventilateur. Une mauvais positionnement du tube endotrachéal est un problème fréquent. - des gargouillements indiquant que le tube est au dessus du larynx (ou que le ballonnet a des fuites). -des mouvements asymétriques du thorax et/ou une diminution des bruits respiratoires du côté gauche sont observés lorsque le tube endotrachéal est entré dans la bronche souche droite.

14. Respiration • Détresse respiratoireFacile à reconnaître- facies altéré, une cyanose, un battement des ailes du nez, l'utilisation de la musculature respiratoire accessoire et une tachypnée en augmentation. A moins qu'il y ait une cause à laquelle on puisse remédier rapidement, un support ventilatoire est en général indiqué. • Type de respiration- une fréquence respiratoire basse est en générale causée par des sédatifs et/ou des narcotiques. - une tachypnée peut être secondaire à de l'anxiété, une douleur ou à une maladie sous-jacente grave. Ci-après des types particuliers de respiratoires et leurs causes:

15. Respiration

16. Respiration • Examen du thorax (1) • S'il y a une mauvaise collaboration ou des petits volumes courants, l'inspection et la percussion donne souvent plus d'informations que l'auscultation. • Asymétrie du thorax- pneumothorax sous tension- atélectasie lobaire- intubation de la bronche souche droite... • Chez les patients couchés, le liquide tend à se collecter postérieurement et est plus difficile à détecter par la percussion. • L'auscultation est sujette à des artéfacts de transmission et les bruits respiratoires n'ont pas la même qualité chez les patients en ventilation mécanique.

17. Respiration • Examen du thorax (2) • Malgré tout il faut rechercher un frottement pleural, des râles, des sibilances, un murmure vésiculaire diminué ou un souffle tubaire, signes qui gardent toute signification habituelle. • Le dos peut être examiné lorsque le patient est sur le côté en gardant l'esprit les modifications que la position provoque sur la distribution du liquide pleural. • Un emphysème sous-cutané doit toujours évoquer la possibilité d'un pneumothorax. • Ventilation manuelle: -donne une impression des résistances des voies aériennes et de la compliance (parfois un wheezing est audible avec un volume insufflé plus grand et plus lentement alors qu'il était absent avant).

18. Respiration • Air trappingIl faut se souvenir que les patients avec une ventilation totalement contrôlée n'ont pas de contrôle sur leur pattern respiratoire. Il y a un danger particulièrement chez les patients avec une obstruction des petites voies aériennes que l'insufflation suivante survienne avant que l'expiration précédente ne soit terminée. Cela peut résulter en un trapping gazeux avec une augmentation progressive du volume pulmonaire et un risque correspondant de barotraumatisme. On peut vérifier s'il existe un air trapping en en regardant la courbe de flux instantané qui doit revenir à zéro en fin d'inspiration.

19. Circulation • Les capacités du médecin à prédire le résultats des mesures hémodynamiques, et spécialement du débit cardiaque, sont faibles. D'un autre côté, il y a beaucoup d'erreurs potentielles dans le monitoring invasif et non-invasif qui ne peuvent être découverte que si l'on constate un grande discrépance avec l'état clinique du patient.  importance d ’une bonne évaluation • Le poulsTous les pouls doivent être palpés avec une attention particulière aux artères qui ont été canulées récemment. La palpation du pouls donne des informations sur la fréquence et le rythme cardiaque, ces information étant donnée par le système de monitoring, des changement dans le caractère du pouls sont des information plus importantes à noter lors de l'examen

20. Circulation

21. Circulation • Pouls bondissant: chez les patients de soins intensifs, est plus souvent rencontré lors de sepsis avec haut débit cardiaque que dans l'insuffisance aortique (signes physiques associés sont très similaire: secousses du corps entier, pouls capillaire et "pistol shot " au niveau fémoral). • Pouls alternant: un signe de gravité qui doit être différencié d'un bigéminisme. • Pouls paradoxal: exagération de la diminution normale de la pression à l'inspiration (variation de >10 mmHg entre la pression systolique mesurée à l'inspiration et à l'expiration).

22. Circulation • Pression artérielle • La mesure de la pression artérielle en utilisant un spygmomanomètre tend à • sous-estimer la valeur réelle lors de valeurs basses • à être plus précise pour des valeurs élevées (Runciman et al 1988). • Les patients avec artériopathie ont souvent des pressions différentes entre le bras gauche et le bras droit ainsi, il est important de mesurer la pression aux deux bras, cela permet de choisir le côté pour les mesures suivantes et pour une éventuelle canulation.

23. Circulation • Pression veineuse et jugulaireUne estimation précise de la pression veineuse centrale à partir de l'examen de la veine jugulaire ne peut que rarement être obtenue (Davison et Cannon 1974). A l'exception du patient obèse, on peut cependant facilement faire la différence entre:- la veine collabée de la diminution du volume intravasculaire- la veine distendue associée à une hypervolémie, une augmentation de la pression intrathoracique, à une défaillance cardiaque droite, à une tamponnade ou une obstruction de la veine cave supérieure

24. Les veines du dos de la main peuvent aussi être utilisées comme index de la pression veineuse centrale en montant la main jusqu'au niveau ou les veines se collabent.

25. Circulation • Bruits cardiaques • B3 fréquent chez les patients de soins intensifs qui étaient auparavant en bonne santé sans qu'on puisse lui attribuer une signification particulière. • Souffle systolique à la base du cœur, fréquemment entendu chez les patients avec un débit cardiaque élevé qui disparaît lorsque le débit se normalise. A l'opposé, il peut être difficile d'entendre le souffle d'une maladie valvulaire chez un patient en choc avec un bas débit cardiaque. • Apparition d'un souffle diastolique ou pansystolique! suspicion d'une endocardite infectieuse surtout chez les patients avec de multiples cathéters intravasculaires et motiver la recherche de signes périphériques d'endocardite.

26. Système gastro-intestinal • L'examen doit inclure les deux extrémités: la bouche et le rectum. L'intérieur de la bouche est le meilleur endroit pour voir la cyanose centrale. • D'autres signes comme la langue dépapillée des déficiences nutritionnelles et les plaques de candidose qui sont fréquents chez les patients débilités, traités avec des agents chimiothérapiques ou avec des antibiotiques à large spectre. • Il faut regarder les dents pour savoir s'il y a des prothèses. • L'examen rectal doit être différé jusqu'à ce que le patient puisse être mis dans la position adéquate, il ne doit pas être oublié (selles impactées ou une prostate agrandie à l'origine de troubles mictionnels chez un patient confiné au lit...).

27. Système gastro-intestinal • Les sclères doivent être examinée à la lumière du jour pour détecter un éventuel ictère. • On doit rechercher à l'examen clinique les signes de maladie hépatique chronique.

28. Système gastro-intestinal • L'abdomen (1) • Les informations acquises lors de l'examen de l'abdomen vont être profondément modifiée par les analgésiques, les sédatifs et les curares. • Les pansements, les drains et les poches limitent l'examen. • Il faut noter les cicatrices, anciennes et nouvelles. Les plus récentes doivent être palpées et inspectées avec attention à la recherche d'une infection.

29. Système gastro-intestinal • L'abdomen (2) • La distension et la douleur abdominale sont des signes importants. Les deux contribuent à gêner le mouvement du diaphragme contribuant ainsi à l'insuffisance respiratoire, empêchant la toux et la respiration profonde. • L'augmentation de la pression intraabdominale peut causer une insuffisance rénale aiguë (Richards et al 1983) et il y a des évidence qu'elle peut causer une diminution du débit cardiaque (Harman et al 1982).

30. Système gastro-intestinal • L'abdomen (2)Bruits abdominaux: pour les produire, il faut de l'air et du liquide. La majorité de l'air vient de l'air avalé, ainsi, les patients lourdement sédatés ou paralysés ont des bruits absents mais un tube digestif qui fonctionne. La sensibilité de l'abdomen est le principal signe de de sepsis intraabdominal chez le patient gravement malade (Hinsdale et Jaffe 1984). La majorité des patients avec sepsis d'origine abdominale ont de la fièvre et des bruits abdominaux absents. Les patients avec une défaillance d'organe multiple peuvent avoir une sepsis intraabdominal sans signes physiques même si il a été suggéré que les signes cliniques sont aussi fiables que les examens sophistiqués pour détecter une sepsis intraabdominale (Hinsdale et Jaffe 1984).

31. Système gastro-intestinal • L'hépatomégalie • Elle est en général détectée en mesurant le déplacement du bord hépatique inférieur sous le rebord costal. • Si l'abdomen est distendu, le bord inférieur peut être détecté facilement en grattant avec un ongle le long de l'abdomen tout en auscultant à droit de l'ombilic. Lorsque le doigt arrive au dessus du foie, le son transmit change. • Le bord hépatique supérieur doit aussi être évalué par percussion sur la ligne médioclaviculaire car le foie peut être déplacé vers le bas par l'hyperinflation des poumons par exemple durant la ventilation positive avec PEEP.

32. Système nerveux • Malgré les limitation l'examen clinique mentionnées au début de ce texte, l'examen neurologique est ce qui est le mieux pour évaluer la fonction cérébrale. L'état de conscience doit être documenté à l'admission aux SI puis chaque jour. Le score de Glasgow basé sur la meilleure réponse (ouverture des yeux, verbale, motrice) évite les terminologies ambiguës et les biais entre observateurs. Le score doit être incorporé dans les feuilles d'observations infirmières avec la taille des pupilles et leur réaction à la lumière. Les traumatismes cérébraux sont souvent associées aux lésions de la colonne cervicale. La tête ne doit pas être mobilisée durant l'examen neurologique jusqu'à ce qu'on ait pu démontrer l'intégriter de la colonne.

33. Postures Rigidité de décérébration Suggère une lésion au niveau du mésencéphale ou de la partie supérieure du pont. Cette posture peut aussi se voir lors de coma induit par une hypoxie cérébrale sévère. Rigidité de décortication souvent le résultat d'une lésion structurale affectant les hémisphères cérébraux et le diencéphale.

34. Système nerveux • Observation généraleLes mouvements spontanés des membres ou les membres immobilisés donne une idée de quel membre a de la force et de la coordination et de quel membre est plus faible. Pour les mouvements involontaires, il faut distinguer:- les convulsions- les myoclonies- et les tremblements.

35. Système nerveux • Mouvements involontairesCrises d'épilepsie généralisées: évidentes à moins que le patient soit paralysé. Crise partielles: plus difficiles à diagnostiquer. Mouvements myocloniques (contraction brève et soudaine d'un muscle ou d'un groupe musculaire): souvent associés avec l'épilepsie ou l'encéphalopathie post-anoxique. Tremblements: fréquent chez les patients de soins intensifs.- fin: survient lors de frissonnement suite à une exposition au froid, suite à une anxiété ou un stress émotionnel, lors de sevrage d'alcool ou de médicaments ou comme effet secondaire de médicaments (théophyline, salbutamol…) - plus grossiers: chez les patients avec insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique ou circulatoire ou lors de rétention de gaz carbonique (flapping tremor).

36. Système nerveux • TêteExamen soigneux essentiel chez les patients victimes d'un traumatisme crânien. Comprend la mâchoire, l'intérieur de la bouche et le squelette facial. Dans les heures qui suivent le traumatisme, le gonflement rend difficile la localisation des lésions faciales. • Mouvement anormal des incisives supérieures centrales ( fracture du maxillaire). • Dents manquantes • Hématome autour des yeux (fracture des orbites ou de la base du crâne). • Ecoulement sérosanglant du nez, des oreilles ou de la bouche (fistule de LCR). • Plaie pariétale postérieure ou occipitale

37. Système nerveux • Signes méningésSignes classiques d'irritation méningée (raideur de nuque et le signe de Kernig) sont peu fiables chez le patient gravement malade. Leur absence ne doit pas faire exclure une méningite ou une hémorragie. • Les fonctions supérieuresL'évaluation des fonctions supérieures comme l'humeur, la mémoire, l'intelligence, la parole et la lecture sont en générale omises jusqu'à ce que le patient soit extubé et ne soit plus sous l'effet des médicaments qui déprime le système nerveux. Les hallucinations peuvent être parfois être suspectées sur le comportement du patient et sont fréquents chez les patients de soins intensifs (Dobb et Murphy 1985).

38. Système nerveux • Fond d ’oeilLes pommades oculaires ou l'oedème cornéen rend la visualisation du fond d'oeil difficile. Cependant, chez le patient comateux il faut essayer de visualiser le fond d'oeil tous les jours en cherchant plus particulièrement un oedème papillaire évocateur d'une hypertension intracrânienne ou des hémorragies.

39. Système nerveux • Pupilles (1) La taille peut être influencée par des médicaments comme les opiacés (myosis) ou des hautes doses de catécholamines (mydriase). Les patients très sédatés ont parfois une asymétrie pupillaire qui dans ces circonstances doit être réactive à la lumière.

40. Système nerveux • Pupilles (2)Des pupilles ovales ou légèrement excentrées peuvent être observées au début d'une compression du tronc cérébral ou du troisième nerf. Une dilatation pupillaire (> 5mm) aréactive est un signe tardif d'herniation transtentorielle dd: traumatisme local, des mydriatiques d'action locale, une lésion localisée du troisième nerf, après une crise d'épilepsie ou un épisode d'hypoxie cérébrale). La dilatation pupillaire n'est donc pas un signe fiable de dysfonction du tronc cérébral à moins qu'elle ne soit corroborée par d'autres signes.

42. Système nerveux • Réflexe oculocéphaliqueMouvements oculaires stimulés chez les patients comateux en tournant la tête d'un côté puis de l'autre brusquement pour stimuler les propriorécepteurs labyrinthiques et cervicaux. La stimulation provoque un mouvement des yeux dans la direction opposée. Ce réflexe n'est pas présent chez le patient éveillé. La mise en évidence de ce réflexe chez le patient comateux apporte deux informations: • intégrité des nerfs oculomoteurs concernés et des structures mésencéphaliques et pontiques responsables de l'intégration des mouvements oculaires • une perte de l'inhibition corticale qui inhibe ces mouvements.Ce réflexe est absent en cas de mort cérébral.

43. Système nerveux • Réflexe oculovestibulaireMouvements oculaires évoqués en stimulant l'endolymphe circulant dans les canaux semicirculaires horizontaux par irrigation du conduit auriculaire externe avec de l'eau froide. • chez le sujet sain la stimulation provoque une déviation conjuguée des yeux du côté irrigué avec un nystagmus compensatoire (composante rapide) opposé au côté de l'oreille stimulée. • chez les patients comateux, la réponse rapide du nystagmus compensatoire et perdue et les yeux sont déviés du côté irrigué par l'eau froid. La position peut être soutenue pendant 2 à 3 minutes. • Chez les patients avec lésions du tronc cérébral, ces réflexes sont abolis. • ! vérifier intégriter des membranes tympaniques!

45. Système nerveux • Autres nerfs crâniens • La sensibilité de la face, assurée par le nerfs trijumeau (V), peut être évaluée chez le patient inconscient en observant la réponse aux stimuli douloureux. La pression du pouce sur le nerfs supraorbitaire est un moyen pratique et reproductible de générer un stimulus douloureux. • La grimace induite par la stimulation douloureuse peut suggérer une lésion du facial (VII). • La réponse à la stimulation du palais (gag reflexe) ou à la stimulation trachéale pour évoquer la toux peut être utilisé pour tester le nerf glossopharyngien (IX) et le vague (X). • Une atrophie et des fasciculations de la langue indiquent une lésion du motoneurone au niveau de l'hypoglosse (XII).

46. Système nerveux • Les membresLes tests de la sensibilité, de la coordination et de la force musculaire demande une coopération du patient et sont donc souvent difficile à effectuer chez les patients confus, non collaborants ou comateux. Chez ces patients, l'examen doit comprendre: • la réponse aux stimuli douloureux* • des mouvements articulaires passifs • les réflexes ostéotendineux et cutanés. • *Appliquer le plus faible stimulus qui provoque une réponse. La présence d'hématomes indique que l'on a appliqué des stimuli trop violents.

47. Système nerveux • Hypotonie et faiblesse musculaire • En rapport avec • encéphalopathie métabolique, toxique ou médicamenteuse (sédatifs...). • faiblesse musculaire diffuse avec une fonte musculaire symétrique suite à une maladie prolongée avec immobilisation ou à des troubles métaboliques avec balance azotée négative. • La présence de fasciculations doit faire évoquer la possibilité d'une lésion du motoneurone.

48. Système nerveux • Hypertonie • Une augmentation du tonus avec un phénomène de couteau à cran d'arrêt est classique lors d ’une lésion du motoneurone supérieur. • On rencontre aussi parfois une hypertonie chez les patients avec une encéphalopathie ou des antécédents de syndrome parkinsonien ou comme conséquence d'un traitement avec des neuroleptiques. • Différence de tonus entre les côtés ou les bras et les jambes  lésion neurologique structurale soit intracrânienne soit médullaire. • Perte du tonus du sphyncter anal  lésion médullaire chez le patient traumatisé.

49. Système nerveux • Réflexes ostéotendineux • ne nécessitent pas la collaboration du patient et sont reproductibles d'un observateur à l'autre. • les troubles associés à une hypotonie musculaire sont accompagnés d'une hyporéflexie généralisée. • les réflexes augmentés et un clonus sont des signes caractéristiques d'une lésion du motoneurone supérieur cependant immédiatement après la lésion, au moment ou les patients sont référés aux soins intensifs, ils peuvent être hypotoniques et hyporéflexiques, les signes caractéristiques prenant un certain temps pour apparaître.

50. Système nerveux • Ces signes peuvent être accompagnés par une réponse en extension à la stimulation plantaire avec dorsiflexion du gros orteil et écartement en éventail des autres orteils. Cette réponse peut être provoquée • en stimulant le bord externe du pied • en pressant en descendant le bord interne du tibia (signe d'Oppenheim) • en pinçant le tendon d'Achille (signe de Gordon) • ou si la jambe est emballée dans des pansements ou plâtrée en appliquant un stimulus aigu au dos du premier orteil.